1、DERMAN雋掘量濟南德爾曼科技有限公司DZAS型覆膜食管支架產(chǎn)品介紹網(wǎng)址：http:/wwwdemkjcom目錄TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark4 前言1 HYPERLINK l bookmark6 一、產(chǎn)品介紹1 HYPERLINK l bookmark8 1、食管支架適應的病癥、病因1 HYPERLINK l bookmark10 2、支架的組成結(jié)構(gòu)特點1二、食道的運動原理及支架結(jié)構(gòu)的適應性2 HYPERLINK l bookmark16 三、支架的選擇要點31、食管結(jié)構(gòu)特點3 HYPERLINK l bookmark18 2、支架的選擇4 HYPER

2、LINK l bookmark20 四、與其他類型支架的區(qū)別6 HYPERLINK l bookmark22 五、DZAS型覆膜食管支架臨床應用病例7 HYPERLINK l bookmark24 1、食管支架在食管惡性狹窄中的應用7 HYPERLINK l bookmark26 2、食管支架在食管良性狹窄中的應用8 HYPERLINK l bookmark28 3、食管支架在食管痿口和食管破裂中的應用10 HYPERLINK l bookmark30 4、食管支架在反流性食管炎中的應用12 HYPERLINK l bookmark32 5、其他應用13 HYPERLINK l bookmar

3、k34 六、使用方法的掌握13 HYPERLINK l bookmark36 1、支架安裝方法：13 HYPERLINK l bookmark40 2、術前準備和術后注意事項14 HYPERLINK l bookmark42 3、置入方法14 HYPERLINK l bookmark44 4、置入過程中的注意事項16 HYPERLINK l bookmark46 5、食管支架的調(diào)整和回收16濟南德爾曼科技有限公司 前言濟南德爾曼科技有限公司是專業(yè)的集研發(fā)、設計、生產(chǎn)為一體的外周腔管支架制造商。長期以來，以為廣大群眾提供安全有效的產(chǎn)品，創(chuàng)辦有愛心、負責任的企業(yè)為宗旨，以提高自身素質(zhì)，發(fā)展壯大企業(yè)

4、，更好地服務于健康事業(yè)為目標。目前，臨床上應用較廣泛的傳統(tǒng)記憶合金食管支架存在很多嚴重并發(fā)癥：刺激感重，易造成食管氣管穿孔及主動脈穿孔，嚴重危及生命；置入3個月后由于組織增生堵塞腔管造成再狹窄；長期置入需手術取出，增加患者痛苦。我公司針對以上情況研制出了DZAS型覆膜食管支架，有效解決了以上并發(fā)癥，其在臨床上的安全性和有效性均優(yōu)于記憶合金支架，正逐漸取代傳統(tǒng)的記憶合金支架。一、產(chǎn)品介紹DZAS型覆膜食管支架及輸送器均為國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的準字號產(chǎn)品。應用于臨床后，解決了各種良性食管狹窄、惡性腫瘤食管狹窄、各種原因造成食管痿口的封堵，食管癌放療前先放上支架再放療，以避免放療期間造成狹窄等

5、病例。驗證了該產(chǎn)品性能、功能能滿足臨床應用的要求及臨床使用中的安全性和有效性。1、食管支架適應的病癥、病因1惡性食管狹窄，包括無法切除的食管癌或賁門癌，食管切除術后吻合口局部復發(fā)和食管癌放療后狹窄，以食管支架置入為首選；2各種原因引起的食管氣管痿、食管縱隔痿、食管癌術后吻合口痿和食管破裂，置入覆膜食管支架可迅速封閉痿口，明顯改善癥狀，75%的患者術后即可恢復經(jīng)口進食，其他治療方法均難以替代；3各種原因引起的良性食管狹窄,主要是食管切除術后吻合口瘢痕性狹窄和化學性燒傷后瘢痕性狹窄，先行食管擴張術，再置入可回收覆膜食管支架，利用支架良好的自膨力量持續(xù)擴張狹窄的食管。46個月后，狹窄的食管穩(wěn)定于一定

6、口徑時，回收置入的食管支架；賁門失弛緩癥中度以下適用。放療前預置入目的是食管癌放療前先放上支架再放療，以避免放療期間造成痿口后污染胸腔。禁忌癥嚴重心肺功能不全、嚴重衰竭病人；2無自主吞咽功能，宜易引起誤吸造成窒息者；3.有嚴重食管靜脈曲張或癌腫侵及大血管，食管擴張術易引起大出血者；4食管腫瘤侵蝕或壓迫氣管，致氣管中、重度狹窄者應慎重放置食管支架，有加重氣管狹窄和引起窒息的可能。2、支架的組成結(jié)構(gòu)特點DZAS型覆膜食管支架是以醫(yī)用外科植入型317L鉗金不銹鋼經(jīng)特殊工藝拉絲后制成骨架（為獨家專利工藝），通過縫合線連接起來，并在骨架內(nèi)外覆有高強度醫(yī)用硅橡膠膜。特點：具有自展性能及順應性好、支撐力柔和

7、、質(zhì)感柔軟、對食管機械性刺激小、生物相容性好、耐酸堿腐蝕、置入人體后異物感較輕的優(yōu)良性質(zhì)。結(jié)構(gòu)優(yōu)勢:1支架為全覆膜，對痿口起到很好的封堵效果，并能阻止黏膜組織向支架管腔內(nèi)生長，不會造成管腔內(nèi)再狹窄，突破了傳統(tǒng)金屬支架長期置入后無法取出的問題；兩端采用軟膜邊設計，能很好的貼服在食管壁上，對食管的機械刺激較小，有效防止了肉芽增生的情況且不會對食管造成穿孔；采用的分段連接結(jié)構(gòu)是一種軟性連接,使支架具有良好的縱向順應性，可塑性好，能適應各種彎曲變形的病變部位及人體各種體位的變化。骨架為間斷性連接，每段骨節(jié)在受到食管運動推動或食物下行推動時經(jīng)軟連接逐節(jié)緩沖，釋放壓力，故支架穩(wěn)定性好，不易發(fā)生移位。支架長

8、期置入仍可回收,此種支架的覆膜耐腐蝕性很高，2年后取出支架也毫無損壞。二、食道的運動原理及支架結(jié)構(gòu)的適應性圖1DZAS型覆膜食管支架人體食管在吞咽動作發(fā)生后，會產(chǎn)生原發(fā)性蠕動波，1查閱文獻得知，蠕動波（收縮波+舒張波）波長一般大于6cm。如圖2。據(jù)此，我們做了以下研究：分段連接結(jié)構(gòu)的作用蠕動波上端為收縮波，下端為舒張波，當有支架置入時，收縮波擠壓支架，受擠壓的支架骨節(jié)會相應收縮。因相鄰骨節(jié)間有分段連接結(jié)構(gòu)，從而可消除一部分對相鄰骨節(jié)的牽動壓力，兩端膨脹的骨節(jié)仍能使支架支撐在食管壁上。骨架節(jié)段長度尺寸的確定收縮波長大于3cm，因此德爾曼覆膜食管支架采用小于3cm骨架（2.3cm、2.0cm、1.

9、7cm、1.2cm），分段連接結(jié)構(gòu)0.30.5cm。在一個收縮波范圍內(nèi)始終包括至少兩節(jié)骨架，一個分段連接。保證對收縮波起到良好的緩沖作用。支架的回彈性能及順應性經(jīng)測試，德爾曼覆膜食管支架壓縮并撤銷壓力后，支架可在0.1秒內(nèi)回彈至原尺寸，當食管體部蠕動波速度為55mm/s時，需要0.3秒通過一節(jié)1.7cm長的骨架，支架有足夠的時間在蠕動波傳遞過圖2食管蠕動波程中回彈，因此，支架可始終依附于食管管壁，隨食管的蠕動產(chǎn)生相應的隨動,加上分段連接結(jié)構(gòu)的作用，使支架具有良好的順應性,可有效避免整體結(jié)構(gòu)支架彈性回位對食管壁的磨損。不同食管位置骨架節(jié)段長度的選擇依據(jù)食管原發(fā)性蠕動波的傳遞速率及收縮壓在食管各段

10、并不相同:表1食管各段蠕動波傳遞速率2階段位置傳遞速度（mm/s）1食管上括約肌-食管上段55.582食管上段-中段22.153中段-下段41.124下段-下括約肌14.09分析：第1、3階段蠕動波傳遞速度較快，波長較短，因此在此位置置入的支架需采用較短的骨架（1.2cm、1.7cm）以及較長的分段連接，以保證足夠的緩沖作用。第2、4階段蠕動波傳遞速度緩慢，波長較長，此處可置入骨架節(jié)段較長的支架如2.0cm、2.3cm骨架。2、支架支撐力特點食管體部產(chǎn)生病變時運動功能有不同程度的變化，需依據(jù)病情或進行食管壓力測試來判定。資料顯示正常成年人食管體部各位置的壓力值如表2所示：表2食管各段壓力值2靜

11、息壓（kPa）收縮壓（kPa）食管上段0.70食管中段0.720.485.803.52食管下段0.640.627.943.25DZAS型覆膜食管支架的支撐力因支架鋼絲直徑不同而產(chǎn)生變化，經(jīng)測試得到以下數(shù)據(jù):表3支撐力變化支架內(nèi)徑（mm）鋼絲直徑（mm）內(nèi)徑壓縮至14mm時的支撐力（kPa）內(nèi)徑壓縮至10mm時的支撐力（kPa）170.351.432.85170.402.795.64170.504.237.08數(shù)據(jù)顯示，支架支撐力范圍較大，可通過改變不銹鋼絲直徑、多種直徑不銹鋼絲進行組合來滿足不同的食管壓力。且支撐力以不超過食管最大壓力為宜，防止機械刺激和壓力過大而產(chǎn)生增

12、生且異物感輕。三、支架的選擇要點1、食管結(jié)構(gòu)特點食管是長約25cm的肌性管道，食管徑最寬處為2.2cm，上端在環(huán)狀軟骨與咽部相接，下端穿過膈肌約1.5cm與胃賁門相接。它位于胸骨后面，中間隔有氣管，心包、右心房等。食管易于發(fā)病部位，是在三個狹窄及上、下食管括約肌部位。食管分上、中、下三段，氣管分叉部以上為上段，分叉部位水平至齒狀線（賁門）之距離二等分，其上為中段，其下為下段食管。食管易于發(fā)病部位，是在三個狹窄及上、下食管括約肌部位。第一狹窄在食道起端，口徑僅1.4cm,在第6頸椎體水平，距門齒1520cm；第二狹窄在主動脈弓附近，氣管分叉根部的左支主氣管橫過食管處寬1.51.7cm,在第45胸

13、椎體水平，距門齒約24cm；第三狹窄在食管穿過膈的食管裂孔處寬1.61.9cm,在第10胸椎水平，距門齒約40cm。這些狹窄的特點是：先天組織薄弱、發(fā)育不良，或者周圍組織炎癥牽拉等，易于發(fā)生憩室；異物易于滯留而致炎癥或瘢痕形成；食管癌好發(fā)部位，又是食管-氣管痿形成之部位（第一和第二狹窄）。上、下兩個括約肌，每個括約肌寬為35cm，靜置壓力高于胃或食管體部壓力，下括約肌在食管與胃交界處，靜止時壓力增高，使該部處于關閉狀態(tài)，以防止胃內(nèi)容物反流到食管內(nèi)，此處放置支架需注意支架下端須有一節(jié)過賁門放入胃內(nèi)，防止支架受到括約肌擠壓發(fā)生移位，支架可選擇防反流型支架。放置支架時應注意支架上緣一般不能高于第七頸

14、椎體上緣高度，距門齒約20cm。2、支架的選擇支架是以自身膨脹力來解決再建食管通道的。食管自身壓力變化非常小，但周圍組織對其影響較大，壓力變化不易控制,擴張力供應過大，支架兩端與食道間的摩擦阻力增大，產(chǎn)生黏膜水腫增生的幾率增大。為達到最好的放置支架效果，如何選擇支架型號非常重要，因此，為防止支架放置后發(fā)生上下移位（吐出體外、脫落胃中）、黏膜增生，再次堵塞食管的問題，結(jié)合產(chǎn)品原理作出以下選擇幫助。根據(jù)這些部位的組織特點，建議進行食管壓力測試、pH值測試等，根據(jù)數(shù)值來判定病變處情況，并結(jié)合支架自身膨脹力來選擇支架的型號。選擇支架型號的基本原則如下：（1）晚期食管癌食管狹窄：首先確定病變狹窄長度，支

15、架應覆蓋病變上下各長23公分,直徑根據(jù)狹窄度而定可參考（1型）。如右圖。（2）吻合口狹窄：病變狹窄長度一般較短，可選擇長度6.58.5公分長的（2型）。病變處2-3cm（3）食管封堵痿口：根據(jù)食管痿口大小選上下各長35公分的支架，直徑應選擇2.02.2公分大直徑的，如位置較高，直徑應選1.71.8公分，因位置高可外掛線（3型）。（4）食管化學燒傷及潰瘍：食管經(jīng)受了化學性燒傷，食管瘢痕組織比較脆弱，初次應選小喇叭口或無喇叭口型支架，上、下軟膜裙邊加長加厚，直徑不易過大（1.21.4cm），放置36個月取出為一個療程，根據(jù)情況，換內(nèi)徑再大一點（1.51.7cm），達到治療目的后取出支架，化學燒傷病

16、變由于組織被破壞，愈合是一個長期的過程，尤其食管入口處，恢復期長。（4型）（5）中度賁門失弛緩癥：因迷走神經(jīng)紊亂，賁門功能喪失，造成食管嚴重擴張或反流及閉塞，選用支架長度8.5cm或10.5cm，直徑1.82.0cm（四節(jié)支架，不帶反流膜），支架前端一節(jié)過賁門放到胃里。（5型）術后需給病人打一周止吐針或吃一周止吐藥。進食20天的流食。（6）反流性食管炎支架選擇：此類病變應選擇防反流型支架。（6型）（7）由于病變處過度松弛或完成治療目的后無條件定期檢查，容易向下移位者，應選擇（7型）；敏感體質(zhì)易嘔吐者，應擇（7型）并服止吐藥一周。（8）通過食管壓力測試，還可確定所需支架的鋼絲直徑。鋼絲直徑型號分

17、為：.5mm、0.4mm、0.35mm等，鋼絲直徑增大，支架的徑向支撐力也隨之增大，當食管壓力較大時宜選擇鋼絲直徑較大的支架。（8型）（9）要求局部碘125粒子放射治療的患者，可定制帶有粒子倉的支架，碘125粒子由醫(yī)生自行安裝。（9型）（10）套接支架：此支架一端為喇叭口，另一端為直筒型。此類支架應用于病變過長者或癌腫增長者。（10型）我公司支架均可根據(jù)病情需要，進行定制，提供加大擴張力或增加摩擦阻力的支架。為6型7型7型8型9型10型圖3支架的各種型式四、與其他類型支架的區(qū)別目前臨床上應用較廣泛的另一種金屬食管支架是記憶合金支架，是由鎳鈦記憶合金編制而成的自膨式網(wǎng)狀支架，由于鎳鈦合金具有穩(wěn)定

18、的形態(tài)記憶效應，因此又稱記憶合金支架。此種支架置入方法簡單，但并發(fā)癥較多，給患者和醫(yī)生都帶來不必要的痛苦和麻煩。材質(zhì)上的特點：有形狀記憶效應，可持續(xù)支撐食管；有良好的生物相容性；鎳鈦合金絲外層有一層鈦氧化膜可耐腐蝕；但由于合金中的鎳有致癌和致細胞畸形作用，在加工過程中合金表面包裹的鈦氧化層存在露點缺陷，會導致鎳元素流失，對人體產(chǎn)生更大危害。有文獻表明3NiTi合金有較強的耐腐蝕和耐磨損性，然而，腐蝕會不同程度存在，其結(jié)果是增加了鎳的析出。其表面和機體的磨損也在所難免，較小的磨損顆粒通過吞噬作用進入細胞內(nèi)，在溶酶體作用下消化吸收，同樣也增加了鎳的析出。結(jié)構(gòu)上的缺點：支架為一整體結(jié)構(gòu)，支撐力大但順

19、應性和可塑性較差，刺激和異物感較重。其上下端口及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的鎳鈦合金材料容易刺激食道粘膜，2周后肉芽開始增生，增生的肉芽組織經(jīng)支架網(wǎng)孔包裹金屬絲，使支架粘附在食管壁上，導致支架回收困難。短期內(nèi)可改善患者的進食困難，但長時間放置可因肉芽增生導致再次狹窄，最終只能通過外科開胸手術的方法將支架取出（圖4、5），絕大多數(shù)無法手術切除，只能永久存于體內(nèi)，因記憶合金絲受到長時間腐蝕易發(fā)生斷裂，隨時有刺破大血管及氣管的風險，危害生命。因支架端口裸露金屬絲的磨損，極易造成食管穿孔，出現(xiàn)食管氣管痿、食管主動脈痿或食管縱隔痿等嚴重并發(fā)癥，危害生命；尤其癌癥病人病因復雜經(jīng)放化療后組織細胞衰弱，抗損極差，非常容易致使有

20、些病人發(fā)生穿孔，刺破血管造成大出血死亡。置入一周，鎳鈦合金絲上的覆膜由于在體內(nèi)受到酸性消化液的腐蝕而脫落，使鎳鈦合金絲整體裸露與食道粘膜全部貼在一起，而鎳鈦合金絲的材料設計生產(chǎn)時其最佳膨脹溫度峰值為36C,因此支架像一個鋼篩開始漸漸嵌入黏膜下層。隨著食管蠕動波的運動支架也進一步增生在食管肌層無法取出或調(diào)整位置。如果在支架上端預留一個線繩由鼻孔穿出，在放置一周后對支架進行小距離向上拉動會推遲增生時間，但效果不是很理想。臨床病例研究文獻帶膜鎳鈦記憶合金食管支架臨床應用35例的療效觀察對此種支架進行的研究也表明：其并發(fā)癥包括上消化道大出血、氣管食管痿、胸骨后疼痛、異物感再狹窄和支架移位等。在有效隨訪

21、30例患者（時間135個月）中，6例患者發(fā)生再狹窄，發(fā)生率為20%，主要原因是腫瘤浸潤或黏膜組織增生致支架管腔狹窄；1例支架置入后發(fā)生移位；5例患者行第2次支架置入。支架置入后共死亡8例（1個月內(nèi)1例，3個月內(nèi)3例，6個月內(nèi)5例，1年內(nèi)8例），死亡原因為病變進展（2例）、腫瘤轉(zhuǎn)移（4例）和上消化道大出血（2例）。其中2例并發(fā)大出血，原因可能有：（1）支架壓迫嚴重致食管黏膜缺血糜爛引起大出血；腫瘤組織或間接將腫瘤撕裂或侵犯大血管；（3）支架的網(wǎng)狀倒鉤累及大血管；（4）支架上端對食管和周圍大血管切割造成出血。因此，生命體征尚好，被預判生存力超過3個月以上的患者不建議使用此類型支架。圖4記憶合金支架

22、刺激組織增生，堵塞腔管致使再狹窄，需手術取出圖5手術取出的記憶合金支架五、DZAS型覆膜食管支架臨床應用病例1、食管支架在食管惡性狹窄中的應用食管支架在食管惡性狹窄中的應用可分為兩種目的：一是晚期食管腫瘤造成食管梗阻，置入支架以解除食管梗阻，讓病人能夠恢復正常進食。另一種目的是放射治療前食管梗阻癥狀較重的病人，預先置入食管支架以避免放療過程中出現(xiàn)食管完全梗阻,保證放射治療的順利進行。兩種不同治療目的對支架的要求和選擇應不同。1.晚期食管腫瘤置入的支架一般無需取出，可選擇多種類型支架。但對于主動脈弓處和食管下段及賁門部晚期腫瘤病人，應選擇軟連接型支架，因為其變形能力好，順應性強，可避免損傷主動脈

23、和減輕食管刺激癥狀（圖6-1、2）。吻合口復發(fā)的晚期病人可置入防反流支架，減輕反流癥狀。放療前預置入此種情況下有些放療效果良好的病人，放療后需將支架取出，因此，應選擇可回收支架。以金屬覆膜支架為優(yōu)，因為檢測表明，該型支架對放射線的影響較小。cob06/10/16:15F圖6-1吻合口腫瘤復發(fā)合并食管氣管痿，食管管腔堵塞圖6-2放置食管支架，痿口封堵，管腔通暢2、食管支架在食管良性狹窄中的應用食管良性狹窄常見于下例疾病：食管切除術后吻合口瘢痕性狹窄（圖6-3-7），食管腐蝕性狹窄（圖6-8-11），反流性食管炎造成的瘢痕性食管狹窄和食管醫(yī)源性損傷或外傷性狹窄。支架在此類疾病中的應用，主要是通過食

24、管擴張后置入支架的持續(xù)擴張作用，使病變段食管穩(wěn)定于一定口徑后，取出支架，達到治療目的。因此，要求必須使用可回收全覆膜支架。不能使用無回收功能支架或部分覆膜支架，否則可出現(xiàn)再狹窄和食管壁損傷、穿孔等諸多并發(fā)癥。此類教訓至今臨床仍時有發(fā)生。圖6-3胃鏡下可見吻合口明顯狹窄直徑小于0.8cm圖6-4上消化道鋇餐示吻合口狹窄,鋇劑通過緩慢圖6-5先行食管擴張，擴張直徑為1.3cm圖6-6放置食管支架圖6-7胸部X線片顯示支架位置圖6-9置入食管支架圖6-8頸段食管燒傷半年后瘢痕狹窄曾先后行擴張治療七次。圖6-10上消化道造影示管腔通暢圖6-11胃鏡下放置的食管支架支架的置入時間根據(jù)狹窄的病因、程度和范

25、圍來決定，一般為36個月，時間過長，支架端口肉芽組織增生常難以控制。但對于腐蝕性食管狹窄病人，支架置入時間常需要6個月以上，個別需要12年。治療中需要經(jīng)常調(diào)整和更換支架，特別是對狹窄段較長和較重的病人,應先置入內(nèi)徑較小的桶形支架，三個月后逐步更換內(nèi)徑較大的桶形支架，并注意控制和處理增生的肉芽組織。治愈的腐蝕性食管狹窄病人最長帶架時間達28個月。對合并喉、咽或全食管腐蝕狹窄的病人，應選擇手術治療。3、食管支架在食管痿口和食管破裂中的應用食管痿口包括：食管氣管痿（圖6-12-13），食管吻合口痿和食管縱隔痿；食管破裂包括:自發(fā)性食管破裂（圖36-14-16），外傷性或醫(yī)源性食管損傷外漏（圖6-17

26、-19）。圖6-12食管氣管巨大痿口，經(jīng)痿口可見氣管隆突圖6-13放置食管支架封堵痿口圖6-14胸部CT可見食管內(nèi)支架，圖6-15置入長度15cm、內(nèi)徑1.7cm右側(cè)膿胸DZASII型食管支架圖6-16放置食管支架后再次上消化道圖6-17造影顯示頸段食管下端，造影檢查，未見有造影劑外漏長度2cm破口形成食管皮膚痿圖6-18置入II型支架，長度8cm,圖6-19口服造影劑示支架堵痿效果顯著，內(nèi)徑1.6cm（支架上口呈筒狀）造影劑無外漏.食管支架在封堵食管痿口治療中有創(chuàng)傷小、效果迅速和安全簡便的優(yōu)點，特別是對于身體條件差，病程時間長的病人更顯優(yōu)勢，是其它治療手段難以替代的有效治療方法。對支架的要求

27、是：支架與食管壁的帖附性良好，全覆膜和可回收。首選DZAS金屬覆膜可回收支架。支架的長度應超出痿口或破裂口上、下緣5cm，食管破口接近賁門時，支架下緣應低于賁門下23cm,支架的內(nèi)徑略大于食管內(nèi)徑。支架置入后痿口封堵不滿意時，應調(diào)整或更換支架型號，多次調(diào)整仍不能達到完全堵痿者，可同時放置鼻腸營養(yǎng)管于十二指腸或空腸內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)。支架的置入時間根據(jù)病情和痿口的大小，一般應置入34個月后回收支架，食管破裂口較大病人可延長至6個月。食管腫瘤放療后出現(xiàn)食管氣管痿病人，其痿口愈合十分困難，常需要長期帶架。因此，對于有手術指征病人，應首選手術治療。4、食管支架在反流性食管炎中的應用防反流型食管支架具有顯著防

28、反流和雙向閥門作用，經(jīng)24小時食管pH值測量完全具有賁門生理功能（圖6-20、21）。圖6-20防反流支架，進食時防反流裝置開放，進食無阻滯，非進食時防反流裝置關閉，防止胃內(nèi)容物反流圖6-21食管癌術后吻合口狹窄，放置防反流支架，吞鋇時鋇劑通過順利，非進食時胃內(nèi)容物不能進入食管5、其他應用中度以下賁門失弛緩癥及需要局部碘125粒子放射治療的患者，醫(yī)生可依據(jù)經(jīng)驗進行選擇放置食管支架。六、使用方法的掌握1、支架安裝方法：把輸送器外套管退出；將輸送器釋放銷鋼絲前端插到內(nèi)套管頂端，并在支架凹槽處放置一根20公分尼龍線,將釋放鋼絲壓在尼龍線上面，如圖。取出的支架清洗后套入輸送器，有回收線一端在前。在支架

29、后端找一個“Q”孑L,將尼龍線穿過“Q”孔并打結(jié)四次，多余尼龍線剪平，如圖。將輸送器外套管喇叭口一端套于內(nèi)套管上，往后拉，對準內(nèi)外套管固定銷孔，并插上銷子，完成安裝過程。如圖。尼龍線穿過垃”孑L,打結(jié)四次,多余尼龍線剪齊套上外套管2、術前準備和術后注意事項（1）術前6小時禁食，術前半小時肌注阿托品0.5mg，松弛食管平滑肌，減少消化液分泌，以1%丁卡因作咽部噴霧麻醉，去除義齒，放置牙托。（2）術后2小時進食，1周內(nèi)流質(zhì)飲食，而后正常飲食。進食完畢后飲水，防止食物于支架內(nèi)存留。3、置入方法食管支架的置入主要有放射下置入法和內(nèi)鏡下置入法,兩種方法均能完成各種類型支架的置入，術者可根據(jù)技術熟練情況來

30、掌握。（一）內(nèi)鏡下置入法（1）觀察和測量病變情況：對食管狹窄者需要先行狹窄段食管擴張，方能通過胃鏡測量病變長度和位置，并保證支架輸送器的順利插入和退出。一般要求食管擴張至1.11.5cm,同時測量病變上緣距門齒的距離（L1），病變下緣距門齒的距離（L2），以此算出病變長度L=L2-L1。對食管痿或食管破裂者，應準確測量痿口上、下緣距門齒的距離（L1、L2），并對食管內(nèi)徑進行初步評測。完成測量后，通過胃鏡活檢孔插入導引導絲，通過病變段食管送達遠端胃內(nèi)，退出胃鏡。（2）選擇合適食管支架：根據(jù)已測量的病變長度L，食管狹窄者上下各加2.53.0cm，食管痿者上下各加4cm，即為選擇的支架長度。食管支架

31、內(nèi)徑的選擇應結(jié)合病人身高、病變部位和病情，食管狹窄者一般選擇內(nèi)徑1.51.8cm，食管痿者選擇內(nèi)徑略大的支架，封堵痿口效果較好，一般選擇內(nèi)徑1.72.0cm。兒童患者應選擇兒童支架。（3）放置食管支架：各種不同類型支架輸送器的結(jié)構(gòu)不同，對輸送器插入食管深度均有其不同的計算公式，要求術者對輸送器的原理和結(jié)構(gòu)有充分了解，方能正確放置支架。以山東德爾曼公司生產(chǎn)的DZAS型食管支架為例，其輸送器表面有刻度，內(nèi)外套管上有雙重支架固定插銷（圖7-1），并有定位器協(xié)助釋放支架（圖7-2），保證支架釋放過程中的準確和穩(wěn)定。其計算輸送器插入深度的方法較為簡單，只需確定支架下緣在食管的位置（L2+2.53.0cm

32、）即為輸送器插入的深度。術中將輸送器沿導引導絲插至計算的深度，將定位器卡住輸送器，前端頂住牙墊，拔除輸送器外管固定銷，后退外管，拔出支架內(nèi)固定銷，釋放支架，緩慢退出輸送器和導絲（圖7-3），再次進鏡觀察支架定位情況，必要時調(diào)整支架位置達滿意為止。（4）調(diào)整支架位置：對有可回收裝置的食管支架調(diào)整較為簡單，鏡下可通過支架回收鉤鉤住回收線上調(diào)支架，若支架位置偏高可取出支架，重新裝配后置入。對無回收裝置的支架調(diào)整較為困難。（二）放射下置入法放射下置入支架要求在電視監(jiān)視器下進行，其過程與內(nèi)鏡下相似，對置入支架的定位更為準確和方便。先將導引導絲插入食管并通過病變段食管至遠端胃內(nèi)，插入導管推注少量造影劑，確

33、定病變位置并于體表相應位置鉛塊標記定位，將輸送器沿導絲插入食管，因為支架可顯影，因此，可觀察支架釋放過程并調(diào)整支架位置，定位準確。圖7-3放置食管支架4、置入過程中的注意事項嚴格遵守手術的禁忌癥：在支架置入操作過程中，導絲能否順利通過狹窄段是置入術能否成功的關鍵一步，在操作時手法要輕柔，變換導絲頭端的前進方向，使其能安全地通過狹窄段進入胃內(nèi)。技術上要注意的第二點是要保持導絲的前端始終處在胃內(nèi)，因為在沿導絲送入球囊導管或支架釋放器時，導絲容易從狹窄段滑脫,所以要密切注視導絲頭端的位置，以避免不必要的重復操作。避免支架放置失誤，在整個操作過程中，要保持導絲前段在胃內(nèi)，以防球囊擴張或輸送支架時誤入假道或?qū)Ыz滑脫造成失敗。另外，正確選擇支架直徑型號也是很重要的一環(huán)。支架置入前行球囊擴張狹窄段，應視病變程度而定。行球囊擴張時，若球囊過度擴張易造成病變區(qū)出血、破裂，還易出現(xiàn)術后支架滑脫、移位