1、驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六概述驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六 本篇論述驚悸、吐血、衄血、下血、瘀血等病，胸滿僅是瘀血所致癥狀。上述病證均與心和血脈有密切聯系，故合篇討論。 第一節 驚 悸 驚悸指驚與悸，是兩種不同的病證。 【原文】 寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。 動即為驚動脈即脈象形似豆粒轉動，脈短促滑數，搏動部位小，節律不均勻；驚，即驚恐，驚既指原因又指癥狀，是突然遭受外界意想不到的強烈刺激致心主神明和主血脈的功能紊亂，出現一時性精神不定，臥起不安，脈動搖不寧的癥狀。正如素問舉痛論云：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂也。” 弱則為悸弱，脈細弱無力；悸，即心悸，是

2、自覺心中悸動不安，為氣血素虛，心神失養，血脈失充，屬慢性持久之疾。 寸口脈動而弱寸口脈動與弱并見，即驚與悸并見，是由心之氣血已虛，而又被驚恐所觸發，其癥既有較持久的心動悸不安象，又有坐臥不寧，神不附體的驚恐象。 另外，大卒驚恐若多次受之，致氣血逆亂，日久亦可致虛，形成心悸。所謂“大驚失血”，“驚則氣下”，即因驚致虛。靈樞口問有：“大驚卒恐，則血氣分離”的記載。從臨床看：有人受驚后面色蒼白，氣血一時不能恢復，甚至日久不能復原，最終導致悸證產生。本篇對驚悸治療僅討論了火劫致驚與水飲致悸兩型1.火劫致驚 【原文】 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(12) 【主癥】 可見心悸，驚狂，臥起不

3、安，脈動搖不寧。 【病因病機】 為醫者用火劫(如艾灸、熱熨、熏蒸、溫針等)發汗，損傷心陽而致驚。 火劫發汗應用之得當，本證汗后損傷心陽，必乃發汗太過或誤汗所致。汗為心液，汗出過多，心陽必隨汗液耗損，心陽虛則不能養神，使神氣浮越；同時心陽虛則痰濁易凝聚阻塞心竅，影響神明鑒照，故見心悸，驚狂不安等癥。 傷寒論112條對此證論述較全面，如云：“傷寒，脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。” 【治法】 溫通心陽，鎮驚安神，祛除痰濁。 【方藥】 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 【方析】 本方用桂枝湯去酸斂陰柔之芍藥，使桂枝與甘草相合，以辛甘化陽，溫通心陽；生姜

4、、大棗協助桂枝、甘草溫復心陽；加牡蠣、龍骨鎮驚安神；蜀漆滌除痰濁。 臨床亦可用遠志、石菖蒲代替蜀漆。【臨床應用】 張某，女，18歲，聾啞人。l988年9月18日診。其母代訴：言其兩天前獨身一人串親戚，路遇一瘋子追趕受驚，回家后驚哭不已，夜臥不能入寐。刻診：精神稍差，面色蒼白，兩眼顯示出驚恐神態，舌淡苔薄，脈短促結代。查：心率84次分，律不齊，未聞及雜音，兩肺()。證屬驚悸：治宜溫心陽，養心血，安神定志。處方桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減：桂枝12g，炙甘草9g，龍骨30g，牡蠣30g，磁石30g，棗仁20g，柏子仁10g，當歸10g，生地20g，阿膠12g(烊化)，黨參10g，大棗6枚，生

5、姜3片。2劑，水煎服。數日后見其母，詢問其女病情，云其2劑藥盡，神志睡眠恢復如常。(編者驗案) 2.水飲致悸 【原文】 心下悸者，半夏麻黃丸主之。(13) 【主癥】 心下悸動。或伴氣喘，嘔逆，舌淡苔滑，脈沉弦等癥。 【病因病機】 水飲停于心下，上凌于心，使心陽遏阻，肺氣郁閉，故見心下悸動等癥。 【治法】 散飲降逆，宣發郁陽。 【方藥】 半夏麻黃丸 【方析】 方中半夏和胃降逆散飲結；麻黃宣肺散飲開通心陽；煉蜜和丸，可制約半夏辛燥，麻黃辛散，防其耗傷心陽，且服量較小，以圖緩治。 因本證為飲邪遏阻心陽與肺氣，故用半夏、麻黃一降一宣以散飲結宣陽氣，而不用桂枝、茯苓溫化痰飲。 宣降通陽法治療水飲致悸，是

6、獨樹一幟，不可忽視的法則。 【討論】 水飲致悸除用半夏麻黃丸外，還可用茯苓桂枝甘草湯、苓桂術甘湯、五苓散等方。 對氣血不足，心脈失于充養的心悸證，可用傷寒論炙甘草湯(炙甘草、生姜、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗)治療。第二節 吐血 衄血 下血 吐血、衄血、下血均屬出血性疾病，是本篇討論的重點。吐血是血從口中吐出，其中還包括咯血；衄血，主要指鼻出血；下血，指大便出血，有近血和遠血之分。一、病因病機、治療禁忌、預后 【原文】 師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。暈黃去，目睛慧了，知衄今止。(2) 又曰：從春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明。(3) 衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能

7、眴，不得眠。(4) 病人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血，煩咳者，必吐血。(5) 夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者，死。(6) 夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。(7) 寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相擊，此名曰革，婦人則半產漏下，男子則亡血。(8)亡血不可發其表，汗出即寒慄而振。(9)二、證治 1.虛寒吐血 【原文】 吐血不止者，柏葉湯主之。(14) 【主癥】 吐血日久不止。此并非勢如泉涌的大吐血，指時吐時不吐，時好時壞，血色淡紅或黯紫，伴精神萎靡不振，面色蒼白少華，舌淡，脈緩弱無力。 【病因病機】 為中氣虛寒，血不歸經隨胃氣上

8、逆而吐。吐血多源于胃，吐血日久不止，是屬慢性吐血，為中氣已虛，不能統攝陰血，血不內守而吐。 【治法】 溫中止血。【方藥】 柏葉湯 【方析】 方中柏葉苦澀微寒，其清降之性，可直折氣血上逆之勢，以收斂止血；干姜苦澀溫，艾葉苦辛溫，二藥能溫復中焦陽氣，以統攝離經之血歸源，并能兼制柏葉苦寒之性；馬通汁微溫，既能引血下行，又能止血。前3味藥炒炭，藥性則由辛溫變為苦溫，可達溫而不散，止而不凝的效果。如無馬通汁可用童便代替。 【臨床應用】 管氏指出：歷代對肺結核患者，均認為屬熱者十居其六七，故其施治常法多主張用清肺、清熱、益氣、祛瘀等，方藥多主張用清涼、收澀之品，作為止血。管氏曾用溫通血道，引血歸經的柏葉湯

9、為主加阿膠，個別病例加丹皮、法夏，共治療8例肺結核，初步獲得較滿意的療效。管氏認為：童便味咸走血，性寒除熱，合側柏葉可引血下行故道，合阿膠則增強益陰，并滋姜艾過于辛燥。本方能使上逆之勢得平，妄行之血得止，開源辟流，疏經通絡，寓止血于行血之中，無瘀血殘留之弊。管其健.柏葉湯治療肺結核咯血的體會.新中醫，1975，4：35 2.實熱吐血 【原文】心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。(17) 【主癥】 心煩不安，吐血，衄血，伴面赤舌紅，煩渴便秘，尿赤，脈數有力。 【病因病機】 為心陰不足，心火亢盛，迫血妄行。心火亢盛，內擾神明，則心煩不安。火熱盛灼傷脈絡，迫血妄行則見吐血，衄血等癥。 【治法】 清熱瀉

10、火，涼血止血。【方藥】 瀉心湯 【方析】 方中大黃、黃連、黃芩皆大苦大寒之品，可直清心火，心火清，則血脈之熱解除，故吐血、衄血自止。 方名“瀉心”，實則是瀉心火，對此證直瀉心火即能取間接止血之效。另外，心與小腸相表里，大黃可通腑瀉實，釜底抽薪，以熄燎原之勢，吐衄之血自然肅降。 病案：孫某，男，21歲，學生，1993年4月28日診。鼻衄3天，病初有醫給“止血寶”，鼻衄不見好轉。刻診：患者兩顴紅赤如醉漢，舌赤苔薄黃略燥，脈大而數，證屬：心火亢盛，迫血妄行。治宜清熱降火。處方：黃連8g，黃芩12g，大黃10g，生地黃30g，白茅根30g，牛膝10g，仙鶴草10g，茜草l0g。3劑，水煎服。因患者無條

11、件煎藥，當時囑其用開水將藥浸泡廣口罐頭瓶內飲服。月余追訪，言其服藥1劑未完，鼻衄即止。(編者驗案)。 3.虛寒便血 凡先便后血，血來自直腸以上部位的稱遠血。 【原文】 下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。(15) 【主癥】 先有糞便而后有下血。血色較紫黯，或血液混同于糞便之中呈黑便。大便或軟或溏泄，腹中冷痛或隱痛，喜按及熱熨，短氣乏力，舌淡白，脈虛弱。 【病因病機】 為中焦陽氣不足，脾氣虛弱，不能統攝血液，致血不歸經而下泄。遠血來自部位較遠，屬慢性胃腸道出血，因屬中焦虛寒，故其表現既有氣虛象，又有陽虛象。 【治法】 溫脾攝血。【方藥】 黃土湯 【方析】 黃土辛溫，入脾胃，溫中澀腸止血為主藥

12、(亦可用赤石脂代黃土)。 附子溫陽健脾攝血； 干地黃、阿膠滋陰養血止血； 甘草甘緩和中； 黃芩苦寒堅陰，可佐制黃土，附子以防溫燥動血。 本方配伍，剛中有柔，柔中顯剛，剛柔相濟，苦寒反佐，方性平和，溫陽而不致傷陰動血，滋陰而不影響溫脾攝血之主旨，君臣主次有序，佐使巧妙得當，實方中之良方矣。 4.濕熱便血 凡先血后便，血來自直腸至肛門附近的稱近血。 【原文】下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之。方見狐惑中。(16) 【主癥】 先下血而后有糞便。或大便秘結，血色呈鮮紅樣；或膿血混雜而下。 【病因病機】 為濕熱蘊結大腸所致。 若濕熱灼傷脈絡，則迫血妄行；或患痔瘡，大便秘結，便時因用力過甚，致脈絡

13、損傷而下血。若濕熱熏蒸日久，致肛腸局部血肉脈絡腐敗化膿，則便時膿血混雜而下。 【治法】 清熱利濕，活血止血。 【方藥】 赤小豆當歸散： 【方析】 方中赤小豆清熱解毒滲濕，兼以調補脾胃；當歸養血活血止血；漿水清涼泄熱，用其沖服散劑可助赤小豆清利濕熱。 【討論】 柏葉湯與瀉心湯治吐血，為一溫一清之劑，但均為治本之方，從此兩方可看出，止血之法，不一定皆用止血之藥，治其本即可間接達到止血之目的。黃土湯治療中焦脾氣虛寒的遠血，屬溫補之劑；赤小豆當歸散治療下焦肛腸濕熱所致的近血，屬清利之劑，故本篇治療下血方亦為一溫(補)一清(利)之利，仍為治本之方。 上焦吐血、衄血：瀉心湯血證 中焦吐血：柏葉湯；遠血：黃

14、土湯 下焦近血：赤小豆當歸散 出血病證的發生與涉及臟腑，雖然較復雜，但均可用靈樞百病始生所謂的“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”加一概括，即吐血、衄血屬陽絡傷，下血屬陰絡傷。 本篇對出血的寒、熱、虛、實證候，作了較詳細的論述，在治法方面相應地提出了溫、涼、補、瀉四法，基本奠定了出血證的治療法規。本篇治療出血4首方劑，都是從治本著手， 間接達到止血之目的，在臨床上可根據出血的程度，適當加一些止血行血藥，效果將更好。 第三節 瘀 血 瘀血為血脈氣血運行不利而凝瘀，或離經之血未能消散而瘀。 1.瘀血阻滯 【原文】 病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來

15、遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。(10) 【主癥】 唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，胸滿，或腹不滿，其人言我滿，脈微大來遲。唇痿舌青指口唇枯萎少華，舌體青紫，或有瘀班，或舌下絡脈屈曲結塊隆起。本證無寒熱現象。 【病因病機】 為瘀血積滯于里，血脈運行阻滯。 口唇枯萎少華瘀血內阻，新血不能外榮。難經二十四難云：“手少陰氣絕，則脈不通；脈不通則血不流；血不流則色澤去。” 舌色青紫舌為心之苗，心主血脈，血脈瘀阻不通，故舌色青紫有瘀斑。 口燥，但欲漱水不欲血瘀津不行，津液不能上濡，故口燥，其口燥特征是含水于口中而不欲咽下，只起到對口舌局部濡潤作用，因屬瘀阻血分，并非津虧或氣分有熱，所以飲水量不多。 胸滿或腹不滿，其人言我滿但外形并無脹滿現象，為瘀血阻滯經隧，氣機痞塞。 脈微大來遲瘀血致血脈流通不暢利，即脈象稍近于大脈，但來勢堅澀遲緩不流利。因本證非外感所致，故無寒熱。 【治法】 活血化瘀。