1、病歷書寫規范與考核辦法培訓結業考核試題附答案一.單選題1.輸血后效果評價應在( )小時內復查血常規、凝血常規，將結果進行回報進行效果評價。 A.12小時B.24小時(正確答案)C.48小時D.3天2.危急值數據盡量用中文書寫，數值應與危急值報告登記本及檢驗科（其他輔助科室）記錄一致，并有( )核查登記雙簽名。 A.每周數據(正確答案)B.每日數據C.每月數據D.每季度數據3.下列屬于中度病歷缺陷的是( ) A.病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導致誤診或誤治；或延誤搶救造成重度后果者B.患者住院1個月缺病情階段小結或小結內容不符合本規范要求(正確答案)C.上級醫師查房或會診提出的

2、指導性診療意見，在24小時內無醫囑執行，又無不執行理由的記錄，造成重度后果者D.病例分型錯誤者4.下列不屬于中度病歷缺陷的是( ) A.入院記錄缺食物、藥物過敏（名稱）、輸血史、傳染病史者B.首次病程記錄中缺有說服力的診斷依據C.患者入院12小時內未完成首次病程記錄(正確答案)D.住院或急診留觀患者的病程記錄未能真實反映三級醫師查房情況；上級醫師查房缺診斷分析或指導性治療意見者。5.上級醫師查房或會診提出的指導性診療意見，在24小時內無醫囑執行，又無不執行理由的記錄，造成重度后果者屬于( )。 A.重度病歷缺陷(正確答案)B.中度病歷缺陷C.輕度病歷缺陷6.手術的術者不具備湖南省各級綜合醫院手

3、術分類及批準權限規范的相應職稱而進行( )類手術，直接導致重度后果者屬于重度手術缺陷。 A.三類B.四類C.三類或四類(正確答案)7.缺臨床操作記錄，或有創操作記錄未在操作完成后即刻書寫完成；介入內置耗材病歷中未貼標簽，無植入醫療器具和耗材使用記錄；或記錄內容不符合本病歷書寫規范要求，屬于( )。 A.輕度病歷缺陷B.中度病歷缺陷(正確答案)C. 重度病歷缺陷8.有化驗或特殊檢查的醫囑，但缺該化驗或特殊檢查結果回報者屬于( )缺陷。 A.輕度病歷缺陷B.中度病歷缺陷(正確答案)C.重度病歷缺陷9.關于中度搶救缺陷錯誤的是( ) A.重癥監護室、手術室、急診科及病房的常規監護、搶救設備未保持完好

4、狀態或使用不當，致貽誤搶救時機，導致中度后果者。B.患者病情惡化，住院醫師未即時報告上級醫師，或上級醫師未到現場指導搶救、無明確搶救或診治指導，導致中度后果者。C.搶救記錄未按規定內容書寫；搶救時未能及時書寫搶救記錄而搶救結束后12小時內未據實補搶救記錄者；或病歷首頁的搶救次數多于病程記錄搶救記錄次數者視為搶救記錄缺項。(正確答案)D.危重患者救治時必要的輔助檢查結果回報不及時或有錯漏影響指導救治，導致中度后果者。10.輔助科室出現錯查、錯報、漏報，影響診斷治療者的是( ) A.輕度診斷缺陷B.中度診斷缺陷(正確答案)C.重度診斷缺陷二.多選題：5題，每題5分。1.輸血前準備包括( )。 A.

5、血常規(正確答案)B.血型(正確答案)C.凝血功能(正確答案)D.輸血四項(正確答案)E.簽署輸血同意書(正確答案)2.下列關于單項否決為級病歷正確的是( ) A.病案首頁出院診斷主要診斷填寫錯誤(正確答案)B.入院記錄無體格檢查(正確答案)C.首次病程記錄無診斷依(正確答案)D.病歷中有會診醫囑，但有以下情況之一者即可單頁否決：缺會診申請單、申請會診醫師資質不合格、會診未在規定時間內完成(正確答案)E.記錄顯示未在12小時內完成手術記錄3.下列關于單項否決為IV級病歷正確的是( ) A.首頁醫療信息未填寫（全空白）(正確答案)B.無入院記錄（由實習醫師書寫入院記錄帶教老師未審核簽名視為無入院

6、記錄）(正確答案)C.無手術同意書、手術同意書無患者本人簽名或委托人簽名(正確答案)D.歸檔病歷無手術記錄(正確答案)E.醫囑顯示診療原則錯誤或無長期或臨時醫囑單(正確答案)4.屬于輕度病歷缺陷的是( ) A.病歷首頁填寫缺項或錯誤者。(正確答案)B.輔助檢查結果回報單未按規定疊瓦式粘貼；或未在其頂端注明日期、項目、結果者。(正確答案)C.計量單位不規范。(正確答案)D.字跡潦草、污損而難以辨認；醫學術語使用不當。(正確答案)E.病例分型錯誤者。(正確答案)5.關于診斷缺陷正確的是( ) A.遺漏主要合并癥、并發癥的診斷，影響治療者屬中度診斷缺陷。(正確答案)B.輔助科室出現錯查、錯報、漏報，

7、影響診斷治療者屬中度診斷缺陷。(正確答案)C.有影像造影劑應用禁忌證者使用造影劑，導致過敏性休克；或造影劑滲漏處理不當并造成中度后果者屬中度診斷缺陷。(正確答案)D.實施侵入性的診斷操作失誤或違反操作規程檢查；醫技科室出現錯報、錯查、漏報，導致重度后果者屬重度診斷缺陷。(正確答案)E.丟失或未送、遲送各種重要標本導致延誤診斷，直接造成重度后果者屬重度診斷缺陷。(正確答案)三.判斷題：5題，每題5分。1.輸注白蛋白、人免疫球蛋白（含破傷風人免疫球蛋白）等血液制品前均必須簽署輸血同意書。 對(正確答案)錯2.歸檔病歷甲級率每降低一個百分點扣除科室績效分0.01分/月。 對(正確答案)錯3.各種申請單書寫