1、腫瘤病人綜合治療與藥學監護案 例 一一例肺癌患者的綜合治療2學習要點了解早期肺癌的綜合治療方法；掌握外科手術的分類及預防圍手術期感染抗菌藥物的合理應用；熟悉臨床常用抗高血壓藥物的作用特點及應用；熟悉臨床常用抗腫瘤藥物的分類及作用特點；掌握抗腫瘤藥物致不良反應的預防及治療方法。3主要內容一、病史摘要二、治療經過三、治療方案分析四、藥學監護五、用藥指導4一、病史摘要患者，男，56歲，身高166cm，體重67kg，近日咳嗽加重，且痰中帶血，為進一步治療于收入院。 體格檢查： T 37.5，P 72次/分 ，R 20次/分 ，BP 138/85mmHg； 神志清，精神可，胸廓對稱無畸形，呼吸運動兩側對

2、稱，雙側鎖骨上淋巴結未觸及，腹軟，無包塊，未見其他陽性體征。 近日飲食、睡眠可，大小便無明顯異常，體重無明顯變化。5一、病史摘要 2013年2月患者無明顯誘因出現陣發性咳嗽、咳痰，痰白、粘稠，不易咳出；服用抗菌藥物，癥狀未見好轉。咳嗽發作時無發熱、胸痛。 2月后患者咳嗽加重，同時出現痰中帶血，無咯血；于當地行胸部CT，結果示：右肺下葉占位，腫瘤不除外。6一、病史摘要患者既往有高血壓病史，血壓最高170/90mmHg，服用硝苯地平、卡托普利，血壓控制可；無糖尿病病史；否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史及其密切接觸史；無外傷史，無輸血史；無食物、藥物過敏史；吸煙40余年，每日30支；飲酒40余年，每日

3、200g。現均已戒。入院診斷：右肺占位。7二、治療經過入院第1天：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，偶有陣發性干咳，少許白粘痰，未述其他不適；血常規、肝腎功能、血生化、凝血功能檢查，各項指標均正常；心電圖檢查結果基本正常；腦、腹部CT檢查未見異常。 囑患者繼續服用硝苯地平、卡托普利控制血壓，無其他藥物治療。8二、治療經過入院第2天：體溫正常，偶有咳嗽；行肺常規通氣檢查，結果正常；纖維支氣管鏡檢查，病理示：低分化腺癌。 患者有手術指征，無禁忌，家屬積極要求手術治療，且已簽署手術協議書，定于明日手術。9二、治療經過入院第3天：上午10:00在全麻下患者接受“右肺中下葉切除+肺門、縱隔淋巴結清掃術”

4、。 手術順利，持續，患者安返病房。 給予其抗炎、化痰、靜脈營養等對癥支持治療。10二、治療經過入院第4天：患者神志清，精神可，未述特殊不適。查體：氣管居中，雙側鎖骨上淋巴結未觸及，腹軟，未觸及包塊；切口處無紅腫、滲出；雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。患者持續胸腔閉式引流通暢，引流出淡紅色液體100mL。 鼓勵患者咳嗽、咳痰及深呼吸，繼續給予抗炎、化痰等對癥治療。11二、治療經過入院第10天：患者神志清，精神可，各項生命體征平穩，下午拔除引流管，患者未述不適。鼓勵患者咳嗽、咳痰及深呼吸，繼續給予化痰等對癥治療。患者術后病理報告回示：（右葉）中分化腺癌，腫瘤切面積53cm，肺門淋巴結3枚有1枚查

5、見轉移癌，隆突下淋巴結12枚、縱隔淋巴結6枚均未查見癌。臨床分期：A期12二、治療經過入院第18天：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，各項生命體征平穩，未述特殊不適。雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音；切口愈合可，局部無紅腫、滲出。復查血常規、肝腎功能、血生化，結果均正常。 13二、治療經過入院第18天：患者有術后輔助化療指征，且身體已恢復正常，無化療禁忌，已簽署化療協議書，定于明日行紫杉醇聯合順鉑方案化療，具體治療藥物為： 紫杉醇 270mg d1，順鉑 40mg d1-3。 囑患者今日22:00及明日凌晨4:00分別服用15片地塞米松（），同時囑其明日停服硝苯地平控釋片。14表1 患者治療經過時

6、間患者情況相關檢查臨床治療藥物治療d1偶有咳嗽血常規、肝腎功能、凝血功能檢查，結果均正常；心電圖檢查結果基本正常；腦、腹部CT檢查未見異常無服用硝苯地平、卡托普利d2偶有咳嗽肺常規通氣檢查，結果正常；纖維支氣管鏡檢查，病理示：低分化腺癌；定于明日手術服用硝苯地平、卡托普利d3生命體征平穩右肺中下葉切除+肺門、縱隔淋巴結清掃術抗炎、化痰、靜脈營養等對癥支持治療d4雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音持續胸腔閉式引流出淡紅色液體100mL抗炎、化痰等對癥治療d59未述特殊不適持續胸腔閉式引流化痰等對癥治療d10術后病理報告回示：（右葉）中分化腺癌拔除胸腔閉式引流管化痰等對癥治療d1117d18切口愈合

7、可，局部無紅腫、滲出血常規、肝腎功能、血生化均正常明日始行紫杉醇聯合順鉑化療今日22:00及明日凌晨4:00分別服用15片地塞米松（11.25mg），同時明日停服硝苯地平控釋片d19惡心，嘔吐1次紫杉醇 270mg；順鉑 40mg；對癥治療藥物d20、21每日嘔吐1次，切口局部輕度疼痛每日順鉑 40mg，對癥治療藥物d22切口局部輕度疼痛出院服用硝苯地平、卡托普利15二、治療經過出院帶藥：硝苯地平控釋片 30mg po qd；卡托普利片 12.5mg po bid；重組人粒細胞集落刺激因子 100g ih prn出院診斷：肺癌(T2aN1M0，A期)；高血壓。16三、治療方案分析（一）預防術后

8、感染 （二）高血壓的藥物治療（三）肺癌的治療 （四）抗腫瘤藥物作用特點及不良反應的防治17（一）預防術后感染手術類型：清潔手術（又稱類手術）手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官； 清潔-污染手術（又稱類手術）主要包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術，以及開放性骨折或創傷手術； 污染手術（又稱類手術）由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。 術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范

9、疇。 18外科手術預防用藥的基本原則 依據：抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛生部令第84號） 抗菌藥物臨床應用指導原則；衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知衛辦醫政發200938號 。原則：根據手術野有無污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。 19（一）預防術后感染1. 清潔手術：手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；血糖控制不佳、高齡或免疫缺陷者等高危人群。20（一

10、）預防術后感染2. 清潔-污染手術 由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。 3. 污染手術 需預防用抗菌藥物。 21外科預防用抗菌藥物的選擇預防術后切口感染 針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。如預防乳腺手術的術后感染推薦選用第一代頭孢菌素 。預防手術部位感染或全身性感染 依據手術野污染或可能的污染菌種類選用 。如胸外科手術(食管、肺)推薦選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松。 22外科預防用抗菌藥物的給藥方法清潔手術 術前2小時內給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。 如果手術時間超過3h，

11、或失血量大(1500 mL)，可手術中給予第2劑。 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。23外科預防用抗菌藥物的給藥方法2. 清潔-污染手術 除腸道手術外，其他均為術前2小時內給藥；手術時預防用藥時間亦為24h，必要時延長至48h。3. 污染手術 依據患者情況酌量延長，一般為37日。注意：對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。24（一）預防術后感染 本患者行“右肺中下葉切除術”，其手術類型為： 清潔-污染手術； 為預防其手術部位感染及全身性感染，患者首次應用抗菌藥物時間： 術前 ； 選用的抗菌藥物：

12、 一、二代頭孢菌素（如頭孢呋辛鈉）或頭孢曲松 25（二）高血壓的藥物治療表2 血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓：14090 1級高血壓（輕度）140 15990 99 2級高血壓（中度）160 179100 109 3級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090注：患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。26（二）高血壓的藥物治療降壓藥物按其作用特點分為：中樞性降壓藥，如可樂定、甲基多巴；腎上腺素受體阻斷藥，如受體阻斷藥 普萘洛爾；影響交感神經遞質的藥物，如利血平；鈣拮抗藥，如硝苯地平；

13、血管緊張素轉換酶抑制藥，如卡托普利；血管緊張素受體拮抗藥，如纈沙坦；利尿降壓藥；其他目前用作一線治療的降壓藥物，包括利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。2728硝苯地平二氫吡啶類鈣拮抗劑，可選擇性抑制鈣離子進入心肌細胞和平滑肌細胞的跨膜轉運，并抑制鈣離子從細胞內釋放，而不改變血漿鈣離子濃度。可以單獨或與其它降壓藥聯合用于高血壓的治療；由于其對呼吸功能無不良影響，故也適用于患有呼吸道阻塞性疾病的心絞痛患者。西咪替丁可致硝苯地平血藥濃度峰值增高，兩者合用時需調節后者劑量。29卡托普利血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，可用于多種類型高血壓。可降低血漿血管緊張

14、素和醛固酮水平而使心臟前、后負荷減輕，故可用于頑固性慢性心力衰竭。有20%的患者用藥后可發生持續性干咳，換用血管緊張素受體拮抗劑（如纈沙坦，不影響體內緩激肽水平，因而導致咳嗽的副作用少）多可緩解。30三、肺癌的治療 肺癌為世界范圍內發病率及病死率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅人類的健康和生命。通常將其分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC），非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌和大細胞癌，其中肺腺癌占肺癌的40%。 31肺癌的治療原則 采取綜合治療的原則 ：根據患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及范圍（臨床分期）和發展趨向，采取多學科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化療

15、、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質量，延長生存。 目前肺癌的治療以手術治療、放射治療和藥物治療為主。32三、肺癌的治療對于身體狀況好、可完全性切除（主要、期和部分a期）的非小細胞肺癌首選外科手術治療。對于完全切除的IIIII期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術后輔助化療34個周期。化療應當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監測及防治不良反應，并酌情調整藥物和（或）劑量。 33三、肺癌的治療一項對4584例肺癌患者所做的薈萃分析（肺癌輔助化療評估）發現，術后含順鉑化療提高了5年

16、生存率（絕對獲益5.4%）；順鉑聯合紫杉醇或長春瑞濱或依托泊苷等不同化療方案間療效無差別，但不良反應不同。體力狀態較好的患者獲益較大。本例患者為T2aN1M0（即A期）肺癌術后，應用紫杉醇聯合順鉑方案治療合理。 34四、抗腫瘤藥物作用特點及不良反應的防治 根據作用機制不同，抗腫瘤藥物分為：作用于DNA化學結構的藥物，如烷化劑、鉑類化合物等；干擾核酸生物合成的藥物，如氟尿嘧啶、培美曲塞等；干擾轉錄過程和阻止RNA合成的藥物，如表柔比星等；拓撲異構酶抑制藥，包括拓撲異構酶和抑制藥；影響微管蛋白裝配的藥物，如長春新堿、紫杉醇等；調節體內激素平衡的藥物，如他莫昔芬、氟他胺等；其他抗腫瘤藥 ，如門冬酰胺

17、酶等 。 35四、抗腫瘤藥物作用特點及不良反應的防治抗腫瘤藥物主要不良反應：骨髓抑制 ；消化道反應 ；肝腎損傷；黏膜反應 ；脫發等。36骨髓抑制 主要表現為白細胞、中性粒細胞、血小板下降。中性粒細胞計數低于1.5109/L(即骨髓抑制度及以上)，可應用重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）治療；血小板計數低于50109/L（即骨髓抑制度及以上），可應用重組人血小板生成素或白介素-11治療。 37消化道反應 主要包括食欲減退、惡心、嘔吐等。多數輕度惡心或嘔吐可應用多潘立酮、甲氧氯普胺、苯海拉明，如效果不佳，可合并應用地塞米松或勞拉西泮；對嚴重嘔吐或上述處理效果不佳者，可給予5-羥色胺3（5-HT

18、3）受體拮抗劑，包括昂丹司瓊、托烷司瓊等。 38順 鉑屬于細胞周期非特異性抗腫瘤藥。其抗瘤譜廣，對乏氧細胞有效。靜脈注射后1h，90%與血漿蛋白結合。主要由腎臟排泄，用藥后96小時內25%45%由尿排出。每周期劑量80120mg/m2，ivdrip， 若為1天應用時應注意適當水化利尿；或30mg/m2，ivdrip，qd，連用3日。也可動脈注射或胸腔、腹腔內注射。主要不良反應為消化道反應、腎毒性、聽神經毒性及骨髓抑制，與所用劑量有關。注意：不宜應用含葡萄糖的注射液作為溶媒。39紫 杉 醇抗微管藥物，可促進微管聚合成團塊和束狀，使微管穩定化而抑制微管網的正常重組，發揮抗腫瘤作用。對卵巢癌、乳腺癌

19、和非小細胞肺癌有較好療效，對頭頸部癌、食管癌、胃癌、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等有效。為預防可能發生的過敏反應，所有患者在給藥前12h、6h均應分別口服地塞米松1020mg；且在給藥前30min肌內（或口服）苯海拉明50mg、靜脈注射西咪替丁300mg（或雷尼替丁50mg）；用藥的最初1小時內，應每15min測血壓、心率和呼吸一次，并注意觀察有無過敏反應。骨髓抑制是其主要劑量限制性毒性，常見中性粒細胞減少，患者用藥期間應定期監測血常規。用藥后62%的患者可感覺輕度四肢麻木，一般在幾日內可恢復。40四、藥學監護1. 患者圍手術期藥學監護；2. 應用抗腫瘤藥物期間的藥學監護。41患者圍手術期藥學監護

20、患者行右肺中下葉切除術為清潔-污染手術，為預防患者術后感染，需要應用抗菌藥物 ；患者無藥物過敏史，術前可以選用1種第一或二代頭孢菌素或頭孢曲松（以0.9%氯化鈉注射液100mL為溶媒，1h靜脈滴注）；若手術時間超過3h，可追加1次抗菌藥物，應用抗菌藥物時間不宜超過48h。為促進痰液咳出及肺功能恢復，患者術后鼓勵其咳嗽、咳痰及深呼吸的同時，可以給予氨溴索等化痰藥物。 42應用抗腫瘤藥物期間藥學監護 過敏反應；消化道反應；血液系統毒性；腎臟損傷；肝臟損傷 ；降壓藥物的應用。43過 敏 反 應 監測紫杉醇導致的過敏反應在應用紫杉醇前12h、6h均應分別口服地塞米松1020mg；在應用紫杉醇前30min肌內注射苯海拉明40mg、靜脈注射西咪替丁300mg；應用紫杉醇的最初1小時內，每15min測血壓、心率和呼吸一次，并注意觀察有無過敏反應。 44消化道反應 順鉑及紫杉醇均可導致嘔吐，特別是順鉑，在應用化療藥物前30min左右宜給予強效止吐劑，如5- 羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑（如托烷司瓊）；若患者惡心或嘔吐癥狀較重，可肌內注射甲氧氯普胺及苯海拉明，以加強止吐效果。 45血液系統毒性 紫杉醇及順鉑均有骨髓抑制作用，前者較強，可出現中性粒細胞及血