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文檔簡介

1、病例征集目的及要求病例征集目的：為了提高神經內、外科癲癇專業醫生、小兒神經科研究生病歷書寫水平，學會深入分析癲癇的診斷和正確掌握治療原則。書寫規范要求主訴：以簡短、科學的表述，介紹病人的病程及特點現病史：根據病人、親屬或目擊者的敘述（前驅癥狀：如有出現時間、先兆：如有描述具體感受、發作：是否有誘因），如果有一種以上發作，應分別描述：發作開始癥狀，以后按順序如何演變。一種以上發作，具體描述每種發作出現時間，以后是否變化就診時，還有什么發作。每次發作持續時間，發作后狀態。何時開始用藥，病程中有否增減藥物品種、劑量、療效，是否不良反應（具體描寫），是否用過其他療法（名稱、效果）。既往史：按時間順序書

2、寫主要疾病（尤其是可能與癲癇相關者）。個人史：應包括母親妊娠、圍產期，兒童重點在發育史。成人應包括飲酒（時間、用量）及藥物成癮。可能的疾病有關的工作性質（如司機）。家族史：如有家族史（包括與癲癇可能相關的疾病如智力低下），應具體描述發作類型（不僅是癲癇二字）、起病年齡、治療效果，是否做過基因檢測，最好繪出家族樹。診斷：除癲癇外必須包括發作類型、最好達到綜合征水平。分析：應包括癥狀類型，可能的部位，有否誘因，診斷概括（尤其是診斷綜合征的概括），選藥根據，如為多藥治療，寫明理由以及鑒別診斷。福建省首屆研究生癲癇與腦電圖病例競賽模板病例名稱：病例提交人：所屬單位：所屬科室：病例資料一般資料（性別，年

3、齡，婚姻狀況等）主訴現病史病例資料既往史個人史家族史用藥史病例資料體格檢查腦電檢查影像檢查輔助檢查診斷思路及結果治療方案（包含原治療方案、調整后治療方案及調整原因）治療結果隨訪記錄治療經驗及體會優秀病例評判標準考核標準評分標準評分總分基本信息（30分）病例資料典型，能夠為實際的臨床實踐提供借鑒（5分）病歷完整規范（包括患者資料、主訴病史、體格檢查、腦電圖、影像學資料等輔助檢查、診斷、治療、隨訪陳述完整和規范）（20分）病例匯報時間限定14-15分鐘（不足或超過一分鐘均不得分）（5分）專業信息（70分）病例分析邏輯合理，內容清晰詳盡，層次分明，重點突出鑒別診斷適當（30分）治療部分是否規范，換藥的理由是否充分，換藥過程是否規范，隨訪時間是否充分；療效以發作減少百分比計算，應至少隨訪2個月（20分

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