1、輔助循環應用進展 第三軍醫大學新橋醫院全軍心血管病研究所 宋耀明 冠心病患者需行PCI治療，合并下列因素之一者：概念-高危PCI心源性休克病變累及左冠狀動脈主干或類左主干血管病變冠狀動脈血管病變2支有心肌梗死史和（或）糖尿病史；左心功能NYHA分級級；高齡（大于75歲）。PCI+必要時循環支持高危PCI患者循環輔助的類型全身循環支持 IABP (intraaortic balloon pump/ couterpulsation ）經皮心肺旁路(cardiopulmonary bypass support ,CPS) 軸流泵左心房一股動脈旁路循環輔助的類型局部心肌支持（基本不用）自灌注球囊導管冠

2、狀動脈血流主動灌注冠狀靜脈竇逆行灌注氣囊反搏時機的方法 :通常有二種方法來觸發氣囊的反搏 1. 動脈波形觸發 2. 心電圖QRS控制 IABP-原理 IABP由球囊導管和主動脈反搏泵組成。當球囊在舒張早期快速充氣時主動脈內舒張期壓力增加，使冠狀動脈、腦動脈的灌注壓增加，改善了冠狀動脈、腦動脈的血流灌注；當球囊在舒張末期放氣時，主動脈內有效血容量減少，主動脈收縮壓降低，外周阻力下降，左心室壁張力降低，心肌耗氧減少。IABP-原理IABP通過這種工作原理改善心肌氧的供需平衡來改善心肌缺血，增加心輸出量，達到輔助心臟功能的作用。IABP工作原理示意圖Catheterization and Cardi

3、ovascular Interventions 67:6877 (2006)IABP對血流動力學的影響Catheterization and Cardiovascular Interventions 67:6877 (2006) 1 .經皮穿刺左或右股動脈插入球囊導管2. IABP球囊導管能通過8Fr鞘管插入，或直接采用無鞘插入球囊導管方法； 3.球囊導管插入前需排出球囊內氣體；4.在X光透視下沿指引導絲送入球囊導管，留置球囊于左鎖骨下動脈開口下方2cm處和腎動脈開口上方的降主動脈內IABP-球囊導管插入技術 5.撤出導絲，沖洗中心腔，連接壓力轉換器；固定球囊導管，并與反搏泵相連； 6.反搏開

4、始時應在透視下觀察球囊充氣情況，球囊充氣和放氣時相很重要，如球囊充氣和放氣時相不正常，會對反搏壓產生影響，只有理想時相才能獲得最佳的血液動力學支持IABP-球囊導管插入技術IABP-適應癥左主干嚴重狹窄病變：左主干狹窄80%, 特別是病變位于左主干遠端分叉處, 左心室射血分數40%者頑固性心絞痛持續缺血不緩解，擬行介入治療者；三支或多支嚴重狹窄病變合并左心功能不全；僅存單支血管行PCI時急性心肌梗死并左心功能不全；急性心肌梗死并心源性休克(class IB ,AHA推薦)主動脈瓣關閉不全的患者腹主動脈瘤周圍血管病變IABP-禁忌證下肢缺血局部出血動脈栓塞血小板減少球囊破裂感染主動脈撕裂和穿孔I

5、ABP-并發癥（5-10%）急性心肌梗死合并心源性休克患者用IABP治療后30天病死預測因素IABP-臨床證據1990 to 2004, 荷蘭鹿特丹Erasmus 醫學中心心臟科300例急性心梗合并心源性休克患者Am J Cardiol 2009;104:327332Am J Cardiol 2009;104:327332.急性心肌梗死合并心源性休克患者用IABP治療后長期存活預測因素IABP持續時間對急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI術后長期存活的預測Am J Cardiol 2009;104:327332.預防性(P)IABP vs.挽救性(R)IABP2000 to 2004, Was

6、hington Hospital, 69例P-IABP vs. 46例R-IABP 高危PCI患者結果顯示：術后6月P-IABP組的死亡率及主要心臟不良事件發生率均顯著低于R-IABP組；血管并發癥的發生率P-IABP組低于R-IABP組Am J Cardiol 2006;98:608612IABP-局限性缺乏主動的心臟支持需要與心臟周期精確同步需要一定水平的左室功能在心臟功能嚴重下降及持續心動過速患者中IABP所產生的血流動力學支持和左室排空不足以逆轉心源性休克患者如何脫離IABP: 時機：IABP通常與正性心肌藥物同時使用，在患者使用正性心肌藥物適宜的劑量情況下，血液動力學穩定24小時后考

7、慮撤離IABP。 方法：將氣囊調整至1：2的模式，對患者的血液動力學觀察4-6小時，如果保持穩定，再將氣囊調整至1：3的模式，繼續觀察4-6小時 。必須糾正患者的凝血情況 。嚴密觀察足背動脈和脛后動脈搏動情況當阻力滿足導管退入鞘管條件時，關閉氣囊泵，拔導管 。觀察遠端動脈搏動 左室輔助裝置-作用效應維持血流動力學穩定的能力強于IABP降低左室充盈壓、心臟負荷及心肌 耗氧量以促進血運重建后心肌的恢復血運重建前其左室排空效應能減少心肌梗死范圍左房-股動脈左室輔助裝置（VAD）用一靜脈套管穿過房間隔插入左房，另一動脈套管插入股動脈，兩套管與一單向離心泵相連離心泵抽取左房的動脈血并注入動脈系統形成循環

8、目前臨床應用：TandemHeart系統（ Cardiac Assist Technologies,Inc., Pittsburgh, PA, USA)TandemHeart TM, (Cardiac Assist Technologies,Inc., Pittsburgh, PA, USA),工作原理AMI合并心源性休克行血運重建中VAD對IABP 隨機對照試驗VAD(21例）vs. IABP(20例）VAD-臨床驗證European Heart Journal (2005) 26, 12761283心臟力指數VAD組顯著優于IABP組European Heart Journal (2005) 26, 12761283結論 VAD較IABP能更有效的改善血流動力學及代謝指標VAD組的并發癥高于IABP30天死亡率兩組相似European Heart Journal (2005) 26, 12761283FDA批準可用于短期（6h）血流動力學支持小結PCI循環輔助措施的選擇急性心梗合并心源性休克患者非機械并發癥機械并發癥梗死相關動脈PCI？多支血管PCI？正性肌力藥物+補液IABP梗死相關動脈PCI？多支血管PCI？正性肌力藥物+補液IABP充足支持是否經皮短期或中期VAD恢復可植入VAD、心臟移植經皮