1、“護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)冊(cè)”解讀培訓(xùn)護(hù)理部 葉鈺芳2013.9.5共四十五頁客觀性資料：記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交待情況(qngkung)、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料主觀性資料：在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料病歷資料(zlio)分類共四十五頁護(hù)理(hl)文件病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料的統(tǒng)稱是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)(fho)、圖表等資料的總和是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)包括體溫單、醫(yī)囑單（長期和臨時(shí)）、護(hù)理記錄單

2、、手術(shù)清點(diǎn)記錄等共四十五頁護(hù)理(hl)記錄法律明確護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分護(hù)理記錄為客觀資料患方可以復(fù)印、復(fù)制護(hù)理記錄，可以作為(zuwi)護(hù)患雙方舉證的依據(jù)共四十五頁護(hù)理(hl)文件的重要性護(hù)理(hl)記錄是法律依據(jù)，具有舉證責(zé)任護(hù)理記錄的質(zhì)量客觀反映護(hù)理質(zhì)量規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故護(hù)理記錄保護(hù)護(hù)士與病人的合法權(quán)益護(hù)理記錄是臨床教學(xué)和護(hù)理研究的基本資料共四十五頁影響記錄真實(shí)性的問題(wnt)：編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題：出入量記錄及計(jì)算有誤書寫筆誤醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一常見(chn jin)的問題共四十五頁書寫水平的問題(wnt)：關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及

3、時(shí)或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水賬記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍常見(chn jin)的問題共四十五頁書寫不規(guī)范的問題：錯(cuò)字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認(rèn)或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀、慢支、化扁替別人簽名(qin mng)資料不完整的問題：缺項(xiàng)記錄不及時(shí)：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）常見(chn jin)的問題共四十五頁缺乏真實(shí)性：個(gè)別護(hù)士法律觀念淡薄，在書寫中隨意涂改客觀數(shù)據(jù)(shj)，嚴(yán)重影響到病歷資料的真實(shí)性，也是醫(yī)療事故爭議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點(diǎn)潛在(qinzi)的法律問題共四十五頁缺乏一致性：如患者入院、出院、手術(shù)、死亡、病情變化及搶救用藥等時(shí)間，醫(yī)

4、生和護(hù)士之間因?yàn)闇贤ú坏轿唬涗浿性斐刹灰恢拢约白o(hù)理記錄本身(bnshn)前后存在著矛盾，使患者對(duì)醫(yī)院、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任與滿意度大打折扣，潛在著巨大的法律糾紛隱患潛在(qinzi)的法律問題共四十五頁潛在(qinzi)的法律問題缺乏完整性：對(duì)病人的全身情況評(píng)估不全，評(píng)估出的健康問題沒有在護(hù)理記錄中體現(xiàn)(txin)，一些特殊的檢查診療護(hù)理措施記錄不全，嚴(yán)重影響到病歷的完整性共四十五頁缺乏客觀性：病情變化、生命體征、護(hù)理措施即效果評(píng)價(jià)及患者實(shí)際情況不符，在法律上會(huì)被認(rèn)為是虛假病歷(bngl)，會(huì)宣判無效潛在(qinzi)的法律問題共四十五頁潛在(qinzi)的法律問題缺乏動(dòng)態(tài)性：患者存在的健康問

5、題(wnt)，給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\療護(hù)理措施后，無動(dòng)態(tài)觀察與效果評(píng)價(jià)，反映不出患者護(hù)理的全過程共四十五頁潛在的法律(fl)問題缺乏及時(shí)性：發(fā)生病情變化時(shí)，給予及時(shí)正確的搶救(qingji)治療與護(hù)理后，未作及時(shí)記錄，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)就失去主動(dòng)性從法律上來說，如果未將觀察到的癥狀、體征及已執(zhí)行的護(hù)理操作做出及時(shí)正確的書面記錄，不論護(hù)士是否完成，都將意味著沒有完成共四十五頁2個(gè)隨時(shí)(sush)特殊檢查治療及手術(shù)前后隨時(shí)記有問題隨時(shí)記3個(gè)重點(diǎn)重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)護(hù)理行為護(hù)士確實(shí)做過的事情記錄(jl)中應(yīng)遵循共四十五頁記錄(jl)中應(yīng)遵循3個(gè)不能有主觀的描述(mio sh)、判斷、結(jié)論不能有自相矛盾的記錄不能

6、有含糊其辭的記錄不能有共四十五頁為什么要寫明白護(hù)理記錄的重要性怎么寫按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫寫什么(shn me)做你應(yīng)做的、寫你所做的強(qiáng)化專科護(hù)理知識(shí)、病情觀察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的能力和水平培訓(xùn)非常(fichng)重要共四十五頁護(hù)理文件書寫(shxi)標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)參考文獻(xiàn)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）125號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式(g shi)護(hù)理文書的通知共四十五頁體溫單醫(yī)囑單入院評(píng)估單轉(zhuǎn)運(yùn)交接單手術(shù)安全核查、清點(diǎn)記錄護(hù)理記錄單健康(jinkng)教育記錄單護(hù)理文件(wnjin)書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)共四十五頁客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

7、、及時(shí)、規(guī)范使用藍(lán)黑墨水規(guī)范使用中文、醫(yī)學(xué)(yxu)術(shù)語，可以使用通用的外文縮寫文字工整，字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確出現(xiàn)錯(cuò)字，雙線劃錯(cuò)字上，注明修改日期時(shí)間并簽名基本(jbn)要求共四十五頁上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)書寫的責(zé)任，使用紅筆按規(guī)定內(nèi)容書寫，相關(guān)人員簽名試用期、未注冊(cè)護(hù)士(h shi)書寫的護(hù)理文件，須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士(h shi)審閱、修改并簽名書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，每頁起始頁處注明年月日；時(shí)間具體到分鐘，使用24小時(shí)制基本(jbn)要求共四十五頁搶救病人(bngrn)須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)由

8、患者本人簽署知情同意書。不具備完全民事行為能力者由其法定代理人簽字；無法簽字時(shí)由授權(quán)人簽字基本(jbn)要求共四十五頁分楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命(shngmng)體征繪制欄、疼痛評(píng)估欄、特殊項(xiàng)目欄填寫“日期”-每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6日只填日；如在6天當(dāng)中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日 手術(shù)或分娩-在“后日數(shù)”前填寫“術(shù)”或“娩”，當(dāng)天填寫為“日”，次日起依次填寫“1、2、3”，如在同一張?bào)w溫單上出現(xiàn)行第二次手術(shù)時(shí)，則以分子式表示，第一次手術(shù)后日數(shù)為分子，第二次手術(shù)后日數(shù)為分母，依次類推40-42橫線之間，用紅色豎式印章在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)縱行頂格印上“入院于”、“手術(shù)”、“分

9、娩”、“出院”、“轉(zhuǎn)出”、“外出”、“死亡”等體溫(twn)單記錄要求共四十五頁體溫單記錄(jl)要求體溫口溫用藍(lán)色“”表示(biosh)，腋溫用藍(lán)色“”（外面加個(gè)圈）表示，肛溫用藍(lán)色“”表示，用藍(lán)色實(shí)線相連測(cè)量頻率新病人、一般病人每日一次手術(shù)病人每日按體溫單時(shí)間點(diǎn)測(cè)四次4天（手術(shù)日、術(shù)后3天），至正常后改為每日一次T37.5以上，每日四次直至連續(xù)4次正常后改為每日一次T39C每4H一次，午夜酌情處理藥物或物理降溫1H后復(fù)測(cè)體溫用紅“”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連；如再用藥，則在第一個(gè)“”的上或下再敲一個(gè)“”，并虛線連接 共四十五頁體溫(twn)單記錄要求脈搏用“”以紅實(shí)線相連；脈搏短絀

10、者，心率(xn l)用“”；有起搏器者以“”（H外面加個(gè)圈）表示。P與T相遇時(shí)，在T外劃一紅圈 呼吸用“”藍(lán)色實(shí)線相連。使用呼吸機(jī)的病人，用藍(lán)色“”血壓新入院及轉(zhuǎn)入者當(dāng)日測(cè)量并記錄，下肢血壓應(yīng)注明體重入院當(dāng)日測(cè)體重并記錄，如病情不允許者，注明“平車”、“輪椅”或“臥床” 共四十五頁有效時(shí)間24h以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效備用醫(yī)囑-有效時(shí)間24h以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)作記錄 轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑后須經(jīng)第2人核對(duì)，分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名，記錄時(shí)間具體到分鐘，停止醫(yī)囑也由兩人執(zhí)行并簽名。同一個(gè)時(shí)間轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行的醫(yī)囑可采用上下封口形式，首末行注明日期、時(shí)間、簽名后，中間用“”表示

11、手術(shù)、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下空格處用紅筆劃兩條紅線，在紅線中用藍(lán)黑筆注明“術(shù)后醫(yī)囑” 或“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”。如另起一頁，前一頁醫(yī)囑下面的空格下應(yīng)用(yngyng)紅筆劃一橫線，再從左上到右下頂格劃一斜線以示以往醫(yī)囑注銷。“重整醫(yī)囑”需另起一頁，兩人核對(duì)簽名，記錄在紅線中轉(zhuǎn)錄者/核對(duì)者欄內(nèi)，轉(zhuǎn)錄時(shí)間即為重整時(shí)間 醫(yī)囑單記錄(jl)要求-長期共四十五頁有效時(shí)間24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限于一次有效。“st”醫(yī)囑應(yīng)立即完成每項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄后必須經(jīng)第二人核對(duì)，分別在轉(zhuǎn)錄者/核對(duì)者相應(yīng)欄內(nèi)簽名，執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間（具體到分鐘）并簽名如遇輸血、血漿、白蛋白及特殊用藥、術(shù)前注射(zhsh)等醫(yī)囑時(shí)，

12、執(zhí)行者應(yīng)做到實(shí)時(shí)記錄，具體到分鐘，并簽名凡有缺貨的藥物應(yīng)蓋“缺貨”紅色圖章，并用紅筆簽名，臨時(shí)醫(yī)囑注明日期、時(shí)間醫(yī)囑單記錄(jl)要求-臨時(shí)共四十五頁入院評(píng)估(pn )單記錄要求患者入院后由責(zé)任護(hù)士按評(píng)估單內(nèi)容逐項(xiàng)填寫患者的“基本資料、護(hù)理體檢、生活狀態(tài)”等“壓瘡”一表中“肥胖”和“極度(jd)消瘦”以“體質(zhì)指數(shù)”（BMI）為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（見下面說明）；“水腫”程度判斷標(biāo)準(zhǔn)見下面說明；濕疹輕重按范圍1010為界限，如皮膚有破損按“重”評(píng)分。如患者有臟器衰竭可按臟器的數(shù)量累加計(jì)分“導(dǎo)管”分為類、類和類，分別為3、2和1分。如深靜脈置管輸液者在類導(dǎo)管處評(píng)到2分，則類輸液管處不再重復(fù)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的評(píng)分1

13、0分時(shí)必須上報(bào)科護(hù)士長或護(hù)理部共四十五頁入院評(píng)估單記錄(jl)要求對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分10分者，科內(nèi)必須引起高度重視，落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，護(hù)士、護(hù)士長每1-3天跟蹤一次，科護(hù)士長每周跟蹤一次，護(hù)理部每半月跟蹤一次（其中(qzhng)的導(dǎo)管和跌倒/墜床的監(jiān)管由科護(hù)士長負(fù)責(zé)完成），并做好記錄若壓瘡、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為0分，可不必采取護(hù)理措施；無導(dǎo)管者無需評(píng)分患者住院期間如病情發(fā)生變化時(shí)需再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。每張?jiān)u估單首行需注明年、月、日；同一天多次評(píng)估應(yīng)加注時(shí)間，如分值10分時(shí)按上述要求執(zhí)行轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)入科室重新評(píng)估相關(guān)分值共四十五頁評(píng)估必須在本班內(nèi)完成，護(hù)士長及高年資護(hù)士一周內(nèi)完成檢查并簽名患者入院

14、后因緊急手術(shù)而未能給予(jy)評(píng)估者，由術(shù)后接收科室負(fù)責(zé)評(píng)估納入中醫(yī)治療的病例，其護(hù)理入院評(píng)估單（一）按中醫(yī)表單填寫 入院評(píng)估單記錄(jl)要求共四十五頁體質(zhì)指數(shù)（BMI）= 體重（kg）/身高(shn o)（m2）18-25正常35肥胖16消瘦入院(r yun)評(píng)估單記錄要求共四十五頁臨床上水腫可分為輕、中、重三度輕度水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時(shí)早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)中度全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體(shnt)低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液

15、體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液入院評(píng)估單記錄(jl)要求共四十五頁危重病人、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需根據(jù)具體情況選擇表一、表二或表三進(jìn)行逐項(xiàng)填寫由轉(zhuǎn)出科室根據(jù)病人情況逐項(xiàng)填寫患者(hunzh)意識(shí)、導(dǎo)管皮膚情況、藥物物品交接等內(nèi)容交接時(shí)雙方共同核查并分別簽名，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)在簽名后注明時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)前后應(yīng)根據(jù)病人情況測(cè)量生命體征并做好記錄 病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄(jl)要求共四十五頁手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品(wpn)清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄輸血患者還應(yīng)核對(duì)血型、用血量手術(shù)安全(n

16、qun)核查記錄單共四十五頁是指巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)中所用(su yn)血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等器械、敷料的清點(diǎn)實(shí)行二人四遍法，由巡回和洗手護(hù)士分別于手術(shù)前、關(guān)腹前、關(guān)腹后及縫皮后進(jìn)行逐項(xiàng)清點(diǎn)、核對(duì)簽名手術(shù)清點(diǎn)(qngdin)記錄單共四十五頁敷料清點(diǎn)情況一欄填寫說明術(shù)前清點(diǎn)-是指手術(shù)開始前清點(diǎn)的包內(nèi)敷料固定數(shù)關(guān)腹前核對(duì)、關(guān)腹后核對(duì)及縫皮后核對(duì)的前欄為清點(diǎn)時(shí)臺(tái)上數(shù)， 后欄是清點(diǎn)時(shí)臺(tái)下數(shù)，兩數(shù)總和應(yīng)與術(shù)前清點(diǎn)欄內(nèi)固定數(shù)相符術(shù)中添加或拿下臺(tái)的器械、敷料等由巡回護(hù)士及時(shí)做好

17、補(bǔ)充(bchng)記錄填寫完整、無涂改，術(shù)后隨同病歷一同帶回病房手術(shù)清點(diǎn)(qngdin)記錄單共四十五頁護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情(bngqng)對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括“監(jiān)測(cè)、護(hù)理記錄單”和“監(jiān)護(hù)記錄單”（其中監(jiān)護(hù)記錄單適用于ICU、NICU、CCU)記錄必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰、卷面整潔患者神志、瞳孔對(duì)光反射、體位、皮膚情況的記錄，按表格下方說明中相對(duì)應(yīng)的內(nèi)容寫上序號(hào)即可，如需增加內(nèi)容，則在序號(hào)空格處依次填寫護(hù)理記錄單書寫(shxi)要求共四十五頁“出入液量”的記錄： 入量為靜脈途徑的只需打鉤，其它一欄內(nèi)遇口服飲食只需

18、打鉤， 如鼻飼等其它途徑則需注明，寫明液量 出量另需描述名稱、顏色和性狀。24小時(shí)總結(jié)時(shí)應(yīng)扣除當(dāng)日余量， 并將余量加入次日入量內(nèi)監(jiān)護(hù)室患者填寫監(jiān)護(hù)記錄單（CCU使用專用的監(jiān)護(hù)記錄單）級(jí)護(hù)理患者須填寫監(jiān)測(cè)(jin c)、護(hù)理記錄單，每小時(shí)有記錄，、級(jí)護(hù)理患者根據(jù)醫(yī)囑做好監(jiān)測(cè)內(nèi)容的記錄病情變化或有特殊情況時(shí)隨時(shí)記錄在“病情觀察及措施”一欄內(nèi)，經(jīng)用藥后需要有效果評(píng)價(jià)護(hù)理(hl)記錄單書寫要求共四十五頁預(yù)報(bào)或帶入壓瘡的患者做好監(jiān)測(cè)記錄，落實(shí)的護(hù)理措施、皮膚情況等跟蹤應(yīng)至少Q(mào)2H記錄，與實(shí)際相符合。如一級(jí)護(hù)理病人使用氣墊床，皮膚無破損(p sn)者，每班一次記錄氣墊床，皮膚情況護(hù)士長每日檢查，修改時(shí)使用

19、紅筆，注明修改日期、時(shí)間、簽名，并保持原記錄清楚可辨遇急診直接入手術(shù)室手術(shù)，病房護(hù)士未接診到患者時(shí)，在“病情觀察及措施”一欄內(nèi)注明護(hù)理記錄單書寫(shxi)要求共四十五頁健康(jinkng)教育記錄單書寫要求 患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士按表單內(nèi)容（入院宣教、疾病(jbng)指導(dǎo)、常規(guī)化驗(yàn)?zāi)康募白⒁馐马?xiàng)）進(jìn)行逐項(xiàng)宣教，記錄指導(dǎo)日期并簽名住院2天內(nèi)對(duì)以上宣教內(nèi)容進(jìn)行鑒定、評(píng)價(jià)、記錄并簽名當(dāng)接到特殊檢查或手術(shù)醫(yī)囑時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的宣教。檢查、手術(shù)之前完成鑒定、評(píng)價(jià)記錄并簽名“手術(shù)后指導(dǎo)”由責(zé)任護(hù)士宣教術(shù)后相應(yīng)內(nèi)容，在術(shù)后2天內(nèi)對(duì)宣教內(nèi)容進(jìn)行鑒定、評(píng)價(jià)、記錄并簽名 “康復(fù)出院指導(dǎo)”由責(zé)任護(hù)士接到出院醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的宣教，并予以即刻評(píng)估鑒定。對(duì)于死亡病人，此項(xiàng)目不填寫 評(píng)價(jià)患者理解程度為N或U時(shí)，則由評(píng)價(jià)者再次宣教和指導(dǎo) 共四十五頁交班范圍-出院、轉(zhuǎn)科、死亡病人新病人、手術(shù)、分娩(fnmin)病人重危病人、一級(jí)護(hù)理病人輸血、特殊檢查及藥物皮試過敏者 病室日志（交班本）書寫(shxi)要求 共四十五頁書寫順序-離開病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）并注明離開的時(shí)間、轉(zhuǎn)往何科，死亡病人注明呼吸、心跳停止(tngzh)的時(shí)間根據(jù)下列順序按