1、胃手術的配合手術室 季秋芳基本知識胃的形態： 兩壁、兩彎、兩口胃的分部： 賁門部、胃底、胃體、幽門部胃的位置： 賁門位于第11胸椎體左側 幽門在第1腰椎體右側 胃的毗鄰： 與肝、膈、脾、胰、橫結腸、左腎、 左腎上腺毗鄰基本知識胃的黏膜由外向內依次為漿膜、肌層、黏膜下層和黏膜 胃的功能：1、接受功能2、儲存功能3、分泌功能：胃液是由胃黏膜內不同細胞所分泌的消化液,有壁細胞分泌的鹽酸；主細胞分泌的胃蛋白酶原；黏膜表面黏液細胞、黏液頸細胞和賁門腺、幽門腺和胃底腺的黏液細胞所分泌的黏液以及壁細胞分泌的內因子等。4、消化功能：胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶原。5、運輸及排空功能：胃竇起排空作用，將食糜送入十二

2、指腸 胃的血管（動脈）極為豐富，主要來源于腹腔動脈干 沿大小彎各有一條血管弓 胃小彎側:胃左來自腹腔干、胃右動脈來自肝固有胃大彎側:胃網膜左來自脾動脈末端、右動脈來自胃十二指腸動脈胃底：胃短動脈來自脾動脈末端胃的血管（靜脈）胃小彎側:胃左、胃右靜脈匯入門靜脈胃大彎側:胃網膜左匯入脾靜脈、右靜脈匯入腸系膜上靜脈胃底：胃短靜脈匯入脾靜脈胃網膜右靜脈胃右靜脈胃的韌帶胃結腸韌帶：由胃大彎連至橫結腸肝胃韌帶：從膈、肝靜脈韌帶裂連于 胃小彎胃脾韌帶：由胃大彎左側部連于脾門， 內有胃短血管、胃網膜血管胃的韌帶胃胰韌帶 ：胃幽門竇后壁至胰頭、頸及頸與體的移行部的腹膜皺襞胃膈韌帶：由胃底后面連至膈下胃結腸韌帶肝

3、胃韌帶胃脾韌帶胃胰韌帶胃膈韌帶胃的淋巴胃的淋巴管分區回流至胃大、小彎血管周圍的淋巴結群，最后匯入腹腔淋巴結胃左、右淋巴結胃網膜左、右淋巴結賁門淋巴結 幽門上、下淋巴結 胰脾淋巴結胃癌的淋巴結分組NO.1賁門右淋巴結。NO.2賁門左淋巴結。NO.3胃小彎淋巴結。NO.4sa胃短血管淋巴結。NO.4sb胃網膜左血管淋巴結。NO.4d胃網膜右血管淋巴結。NO.5幽門上淋巴結。NO.6幽門下淋巴結。NO.7胃左動脈淋巴結。NO.8a肝總動脈前淋巴結。NO.8p肝總動脈后淋巴結。NO.9腹腔干淋巴結。NO.10脾門淋巴結。NO.11p脾動脈近端淋巴結。NO.11d脾動脈遠端淋巴結。NO.12a肝十二指腸

4、韌帶內沿肝動脈淋巴結。NO.12b肝十二指腸韌帶內沿膽管淋巴結。NO.12p肝十二指腸韌帶內沿門靜脈后淋巴結。NO.13胰頭后淋巴結。NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結。NO.14a腸系膜上動脈淋巴結。NO.15結腸中血管淋巴結。NO.16a1主動脈裂孔淋巴結。NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結。NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結。NO.16b2腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結。NO.17胰頭前淋巴結。NO.18胰腺下緣淋巴結。NO.19膈下淋巴結。NO.20膈肌食管裂孔淋巴結。NO.110下胸部食管旁淋巴結。NO.11

5、1膈上淋巴結。NO.112中縱膈后淋巴結胃的神經交感神經 抑制胃的分泌和蠕動，增強幽門括約肌的張力，并使胃的血管收縮副交感神經 支配胃腺與肌層，促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，增強胃的運動內臟傳入神經纖維 胃手術時過度牽拉，強烈刺激迷走神經，偶可引起心跳驟停常見病胃潰瘍臨床特點：好發年齡 4060歲，可發展為胃癌，多發于A型血病人臨床表現：進餐后0.51小時疼痛開始，持續12小時候小時，進食不能緩解。可發生大出血、急性穿孔并發癥治療：內科療法與外科手術治療 常見病胃癌病因：環境及飲食、幽門螺桿菌感染、 癌前病變、遺傳和基因 病理分型：早期胃癌 進展期胃癌（中期、晚期），按國際上采用Borrmann分

6、型： 型（結節型），型（潰瘍局限型）， 型（潰瘍浸潤型），型（彌漫浸潤型） 組織學分型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、 低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌常見病胃癌擴散與轉移：直接浸潤、血行轉移、腹膜 種植轉移、淋巴轉移臨床表現：惡心、嘔吐、疼痛、體重減輕、進食后飽脹、食欲下降、乏力、進行性吞咽困難、嘔血、黑便 診斷：X線鋇餐檢查、胃鏡加活檢常見病胃癌治療： 手術治療 遠端胃癌根治術 近端胃癌根治術 全胃切除術 非手術治療：化療、放療、免疫治療、 中醫中藥治療胃癌根治手術的概念包括三個方面： 在確保切緣和殘胃無癌殘留的前提下對胃進行部分或全切除 徹底清除可能被腫瘤累及的胃周相關區域性淋巴結 徹底切除可能

7、已被腫瘤侵及的鄰近組織或器官 要求保證手術具有足夠的切除范圍清除的淋巴結區域等于或超過其轉移的區域切除范圍遠端胃癌根治術1、適應癥：胃竇部或胃下部病變2、體位與切口：平臥位，腹正中切口3、探查：由遠及近、無瘤操作4、切口保護：保護圈、鹽紗遠端胃癌根治術5、暴露與分離（先大彎側后小彎側）于胃大彎無血管區剪開胃結腸韌帶，逐一鉗夾、切斷、結扎胃網膜血管弓至胃大彎的血管分支。離小彎上緣2厘米處無血管區剪開肝胃韌 帶，向右分離至幽門時切斷胃右動脈，再縫扎胃右動脈。此過程中如遇自胰腺至十二指腸后壁的小血管逐一切斷結扎。遠端胃癌根治術大彎側游離切斷胃結腸韌帶遠端胃癌根治術6、斷離病灶遠端：在幽門遠側2-3c

8、m處小殘端閉合、切斷，再用小針細線加固縫扎殘端。近端：在距病變處5cm的近端用大殘端閉合器閉合切斷。再用小針細線加固縫扎殘端。遠端胃癌根治術：遠端胃癌根治術：7、消化道重建：畢式（ 殘胃與十二指腸吻合）遠端胃癌根治術 畢式：殘胃與空腸吻合。若選擇結腸前吻合，與空腸吻合口的位置應選擇距屈氏韌帶遠側1215cm處。若選擇結腸后的吻合則可以縮短至810cm。遠端胃癌根治術近端胃癌根治術1、適應癥：食管遠端10厘米范圍內的惡性病灶 食管與胃交界區的惡性病灶（賁門） 胃底部的惡性病灶2、體位與切口：平臥位適用于腹正中切口 擰麻花位適用于胸腹聯合切口體位：麻花位近端胃癌根治術3、暴露與分離遠端：與遠端胃癌

9、根治法的遠側分離相似，范圍略小。近端：食管賁門交界處切斷肝臟左三角韌帶后將肝左葉牽向右側，切斷兩側迷走神經后靠近肝臟處切斷肝胃韌帶，并先后切斷胃左動脈、胃短動脈近端胃癌根治術4、斷離病灶近端用直角鉗、剪斷離,荷包鉗做荷包遠端距病變至少5cm斷離近端胃癌根治術5、食管與殘胃吻合 食管：在近吻合口處做一荷包 荷包鉗+荷包線 安放吻合器釘砧并收緊荷包 胃殘端：安放吻合器身與食管進行吻合全胃切除術1、適應癥2、體位和切口3、暴露與分離4、斷離病灶5、消化道重建消化道重建：R-Y吻合術食管：做一荷包并植入釘砧空腸：在距屈氏韌帶15cm處切斷，其遠端與食管行端側吻合，近端與距食管空腸吻合口約40至60 c

10、m處的空腸行端側吻合各手術方式的區別畢一式胃大部切除后，遠端胃與十二指腸吻合，更符合生理，但是十二指腸比較固定，如果胃切除過多可能導致吻合口張力大，易發生吻合口漏。畢二式胃大部切除后，胃與空腸吻合，空腸游離，不影響吻合口張力，但是十二指腸液可能通過吻合口返流入胃，造成返流性胃炎。一般做畢二式吻合同時做Roux-en-y吻合胃腸閉合器胃腸吻合器強生黑金剛（ECS29#、31#、33#）一般用于賁門癌根治術、直腸癌根治術、腔內手術的消化道吻合。胃腸側側吻合器側側吻合器： TLC55 、TLC75 、TLC100 （TCR55、TCR75、TCR100） （閉合的同時完成切割）與手工縫合比較的優點操作簡便、