1、危重病人的鎮靜護理中國醫科大學附屬第四醫院 危重癥治療科 王 茜疼痛能忍則忍，使用鎮痛、鎮靜藥物會成癮或帶來副作用。這種說法對嗎？疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感 受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷。 疼痛包含兩重意思：痛覺和痛反應 疼痛具有保護性、防御性的功能，但也會造成傷害，特別是在病因明確的情況下，忍受疼痛的折磨是不必要的！疼痛對機體的影響增加交感神經活性和兒茶酚胺的釋放心動過速、心肌氧耗增加、呼吸急促、血壓升高、出汗、骨骼肌加劇高代謝狀態降低免疫系統功能 、影響傷口愈合、睡眠障礙、加重躁動和譫妄有文獻報道ICU中約有70%的患者存在焦慮，50%的患者經常煩躁不安。除了手術切

2、口的疼痛刺激以外，還有不斷的護理操作、監測設備的干擾、室內持續的聲光、陌生的環境、長期的臥床等均可構成不良的刺激，引起焦慮和煩躁。鎮靜鎮痛的目的和意義1、減輕軀體疼痛及不適2、改善睡眠 誘導遺忘3、減輕焦慮、躁動及譫妄4、降低代謝速率鎮靜鎮痛的處理流程評 估措 施評 價通知醫生實施鎮痛鎮靜治療手術后患者出現躁動影響治療患者出現躁動影響安全ICU常用鎮靜藥物丙泊酚靜安藥物選擇：苯二氮卓類藥物咪唑安定氯羥安定地西泮 1、咪唑安定：起效快，持續時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動患者。但注射劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，持續緩慢靜脈輸注可有效減少副作用。2、丙泊酚：起效快，作用時間短，撤藥

3、后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制，并可產生遺忘作用和抗驚厥作用。鎮痛鎮靜的措施1、祛除和減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因，有很多因素會加重重癥患者的疼痛、焦慮和躁動，在實施鎮痛鎮靜治療前應預先排除。這些誘因包括：不良姿勢、低氧血癥、氣溫、噪音、強光等。2、遵醫囑予鎮痛鎮靜治療，遵醫囑按時給藥，并且根據病情估計可能經歷較嚴重疼痛的患者，應預防性地使用鎮痛藥，并且應該在麻醉藥物作用未完全消失時重復給藥。3、根據鎮痛鎮靜效果不斷調整用藥劑量，在采取了鎮痛鎮靜措施后，應及時觀察、評估鎮痛鎮靜效果，并根據療效制定下一步的治療護理措施，以達到滿意效果。4、鎮靜過程中實施每日喚醒計劃，以評

4、估患者的精神與神經功能狀態，但患者清醒期須嚴密監測和護理，以防止患者自行拔除氣管插管等意外的發生。5、做好健康教育， 向家屬解釋鎮痛 鎮靜的必要性， 取得家屬的理解。鎮靜狀態及評估定時評估鎮靜程度有利于調整鎮靜藥物及其劑量以達到預期目標。目前臨床常用的鎮靜評分系統有：Ramsay評分Riker鎮靜肌肉活動評分法（MAAS)Ramsay評分分 數描 述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應Riker鎮靜分值定義描 述7危險躁動拉拽氣管插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫

5、護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令肌肉活動評分法（MAAS)分值定 義描 述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或

6、插管，不能蓋好被子，嫩給服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的地整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激無運動ICU患者理想的鎮靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。常見并發癥1、呼吸抑制2、過度鎮靜3、尿潴留4、惡心、嘔吐5、便秘6、低血壓使用鎮靜藥物的注意事項1、鎮靜水平的觀察應每3060min評估1次，并進行藥物劑量的相應調整。經常呼喚病人。2、復發性躁動不安的病人，不能認為均是鎮靜劑劑量不夠所致。應檢查靜脈通路、呼吸道是否通暢、通氣模式是否合適，排除病情變化及其他因素后，常用藥物的劑量不能維持病人鎮靜時，才可考慮增加鎮靜藥物的劑量。3、常用的鎮靜藥物，對心血管系統有一定 的抑制作用，常見的并發癥是低血壓。所 以在使用初期應密切觀察病人的心率、血 壓變化，并積極處理低血壓。4、深度鎮靜病人的呼吸道纖毛運動消失， 肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出， 從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機會。 因而加強氣道護理和消毒隔離，避免醫院 感染的發生。5、保持呼吸機正常運轉，及時處理報警信息，定時監測血氣，防