1、受理編號：受理時間：X X 省建筑施工項目安全生產標準化綜合考評（基礎階段）請表項目名稱： X X X 11# 樓 企業名稱（章） ： X X X X 建筑工程有限公司填報日期：年月日填表說明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改二、受理編號、受理時間由受理申請的考評單位填寫。三、 企業應如實逐項填寫， 不應有空項。 如沒有填寫的內容請填寫“無” 。四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。五、本表及附件，一律使用 A4 紙打印，不夠的可另附頁。承諾書本單位承諾， X X X 11# 樓基礎階段在申請 X X 省建筑施工項目安全生產標準化綜合考評中所提交的資料全部真實、合法、有效、復

2、印件和原件內容一致。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果。本單位經自評，安全生產標準化達到以下等級：優良 合格 不合格法定代表人蓋章： 單位蓋章：基礎階段建筑施工項目安全生產標準化綜合考評申請表填表日期年 月 日工程名稱X X X 11# 樓施工許可證號工程地址X X市X X X X 路建筑面積12567.32平方米結構類型框架結構層數24基礎類型人工挖孔墩、獨立柱基工程造價17614104.14元開工日期竣工日期/施工單位XXXX 建筑工程有限公司資質類別及等級壹級項目經理X X監理單位X X工程建設咨詢監理有限公司資質等級總監理工程師X X建設單位XXXXXX 置業有限公司項目負責人X X評

3、價分數自評等級施工單位 意見項目安全生產標準化綜合自評過程符合規范，且自評資料齊全，現申請項目安全生產標準化綜合考核。項目負責人：（公章）年 月 日監理單位 意見1、項目安全生產標準化綜合自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、項目安全生產標準化綜合自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、項目安全生產標準化綜合自評過程不符合規范，且資料不齊全，不同意申總監理工程師：（公章）年 月 日建設單位1、項目安全生產標準化綜合自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、項目安全生產標準化綜合自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、項目安全生產標準化綜合自評過程不符合規范，不同意申請。

4、建設單位項目負責人：（公章）年 月 日考評主體 受理意見1、項目安全生產標準化綜合自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、項目安全生產標準化綜合自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、項目安全生產標準化綜合自評過程不符合規范，不同意申請。受理人：（公章）年 月 日基礎階段施工項目安全生產標準化綜合自評分數匯總表項目名稱：X X X 11 #樓填報時間：在舁 廳P評分項目評分權重半數權加分數（分）1項目月評價0.42施工階段評價0.43項目安全管理績效0.2綜合得分自評結論現場安全 文明施工 情況及自 評說明項目負責人：（公章）年月日建筑施工項目安全檢查月評價評分表企業名稱：X X

5、X X建筑工程有限公司資質等級：壹級年 月 日單位工程（施工現場）名 稱建筑 面積 （m2結構 類型總計 得 分（滿 分分 值100分）項目 名 稱 及 分 值安全管理（滿分10 分）文明施 工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工 程（滿分 10分）模板支架（滿分10 分）高處作業（滿分10 分）施工用電（滿分10 分）物料提升 機與施工 升降機 （滿分10分）塔式起重 機與起重 吊裝（滿 分10分）施工機具（滿分5 分）X X X 11# 樓12567.32剪力墻 結構評語：檢查單位XXXX 建筑工程有限公司負責人受檢項目X X X 11# 樓項目經理基礎階段建筑施工項目安全檢查月評匯總

6、表填表日期年 月 日工程名稱X X X 11# 樓施工單位XXXX 建筑工程有限公司監理單位X X工程建設咨詢監理有限公司建設單位XXXXXX 置業有限公司開工日期2016.4.19竣工日期/在舁 廳P時間評分在舁 廳P時間評分1132143154165176187198209211022112312:24自評平均分施工單位意見月自評過程符合規范，且資料齊全，現申請項目安全生產標準化月評價考核。項目負責人：（公章）年 月日監理單位意見1、月自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、月自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、月自評過程不符合規范，不同意申請。總監理工程師：（公章）年 月

7、日建設單位意見1、月自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、月自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、月自評過程不符合規范，不同意申請。建設單位項目負責人：（公章）年 月日考評主體 受理意見1、月自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、月自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、月自評過程不符合規范，不同意申請。受理人：（公章）年 月日建筑施工項目安全檢查階段評價評分表單位工程企業名稱：XXXX 建筑工程有限公司資質等級：壹級施工階段：基礎階段建筑面積（m2）X X X 11# 樓 12567.32結構類型總計得 分（滿 分分值100 分）安全管理（滿分20 分）剪力墻文

8、明施基坑工腳手架工（滿分程（滿分（滿分1515分）5分）分）模板支架安全防護臨時用電（滿分10（滿分5（滿分10分）分）分）物料提升塔式起重機與施工機與起重施工機具升降機吊裝（滿（滿分4（滿分8分）分8分）分）評語:檢查單位XXXX 建筑工程有限公司負責人受檢項目X X X 11 # 樓項目經理建筑施工項目安全檢查施工階段評價匯總表填表日期年 月日工程名稱X X X 11# 樓施工單位XXXX 建筑工程有限公司監理單位X X工程建設咨詢監理有限公司建設單位XXXXXX 置業有限公司開工日期2014.11.7竣工日期在舁 廳P施工階段1基礎施工階段2主體施工階段3裝修施工階段自評平均分施工單位意

9、見階段自評過程符合規范，且資料齊全，現申請項目安全生產標準化階段評價考核。項目負責人：（公章）年 月日監理單位意見1、階段自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、階段自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、階段自評過程不符合規范，不同意申請?？偙O理工程師：（公章）年 月日建設單位意見1、階段自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、階段自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、階段自評過程不符合規范，不同意申請。建設單位項目負責人：（公章）年 月日考評主體 受理意見1、階段自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、階段自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、階段自

10、評過程不符合規范，不同意申請。受理人：（公章）年 月日注：分三個施工階段，根據XX省房屋建筑工程施工現場安全管理達標標準（鄂建201234號）評定，評分表由施工單位存檔項目安全管理績效自評評分表工程名稱：X X X 11樓施工單位：X X X X 建筑工程有限公司日 期:序號評價類別評價要素評分標準次數日期1處罰建設主管部門 下達隱患整改1分/條2停工整改15分/次3通報批評省級/15分次4市級10分/次5P市級以上5分/次6行政處罰省級20分/次7市級15分/次8市級以下10分/次9獎勵通報表揚5分/次10項目評優P 省優15分/次11市優10分/次12:市級以下5分/次13觀摩工地省級30

11、分/次14一市級20分/次15市級以下10分/次績效得分自評總分施工單位意見項目安全管理績效自評價過程符合規范，且資料齊全，現申請項目安全生產標準化安全管理績效考核。項目負責人：（公章）年 月日監理單位意見1、項目安全管理績效自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、項目安全管理績效自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、項目安全管理績效自評過程不符合規范，不同意申請。總監理工程師：（公章）年 月日建設單位意見1、項目安全管理績效自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、項目安全管理績效自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、項目安全管理績效自評過程不符合規范，不同意申請。

12、建設單位項目負責人：（公章）年 月日考評主體 受理意見1、項目安全管理績效段自評過程符合規范，且資料齊全，同意申請。2、項目安全管理績效自評過程符合規范，且資料不齊全，不同意申請。3、項目安全管理績效自評過程不符合規范，不同意申請。受理人：（公章）年 月日注：1、處罰得分為負，獎勵得分為正，績效得分=獎勵得分+處罰得分，自評總分=70+績效得分，最高不超過 100分。2、獎勵、處罰需出具相關證明材料。建筑施工項目安全生產標準化綜合考評結果告知書編號:XXXX 建筑工程有限公司：你單位提交的X X X 11#樓基礎階段建筑施工項目安全生產標準化 綜合考評申請表及相關自評資料已受理，其自評過程符合規范，且 資料齊全，根據X X省建筑施工安全生