1、 重慶醫科大學附屬第一醫院 放射科 毛 蕓 常見胃腸道急腹癥影像診斷推薦恰當的檢查方法：首診，復查發現病變：解釋臨床癥狀，偶然發現，并發癥明確診斷：肯定診斷，可能性大，可能，不除外可能，可能性小，排除可能診療指導：下一步診斷檢查（影像檢查，活檢），隨訪（首次時間，間隔時間）我們能為你們做什么？檢查單應包括： a. 患者就診時信息：主要癥狀、體征及實驗室檢查結果 b. 臨床初步診斷及需要鑒別的診斷意見 c. 以往及目前治療方案或與此次檢查相關的后續治療方案 d. 其它需要我們提供的特別信息：如與手術相關的血管、骨骼信息反饋信息：最終診斷結果，手術結果（包括術中所見）你們能為我們做什么？發現病變并

2、明確診斷合理檢查方案，減少檢查費用恰當的治療方案，減少治療費用，早日治愈大家能為病人做什么？患 者影像醫師臨床醫師 溝通檢查方法的選擇常見胃腸道急腹癥影像學征象及常見疾病影像表現 主要內容腹部平片：成年人，首選，全套片（除泌尿系結石和胃腸道異物）腹盆腔CT平掃/增強：懷疑血管異常、腸道缺血首選增強超聲：兒童成人，需要與膽道及生殖系統病變鑒別腹盆腔MRI：幾乎不用，超聲不能解釋的膽道及生殖系統病變，炎性腸病的復查檢查方法選擇疼痛部位與檢查方法右上腹 超聲左上腹 CT右下腹 增強CT 左下腹 增強CT恥骨上（盆腔）超聲腹部平片全套片包括立位胸片、仰臥位腹部平片、立位腹部平片如果患者不能站立，則替換

3、為：仰臥位胸片，仰臥位或右上側臥位對于腎結石和異物：仰臥位腹部平片腹部平片特點最高價值：顯示游離氣體和腸梗阻缺點：顯示腫塊、腹水、器官增大、膽道病變、消化道出血和不明腹部不適等在老年人價值更大些立位胸片顯示游離氣體最佳體位可評估胸內異常所導致的腹部體征，特別是肺炎（常見于小孩）仰臥位腹部平片顯示腹部細節征象最佳體位：器官，骨骼關節，鈣化，脂肪和氣體立位腹部平片顯示氣液平面最佳體位右上側臥位腹部平片（右上水平位）對于不能站立患者，替代立位胸片（游離氣體）和立位腹部平片（氣液平面）單一立位腹部片None記住：肺炎的可能急腹癥CT檢查技術口服或直腸造影劑靜脈造影劑掃描范圍：下腹+盆腔或全腹部？低劑量

4、或常規劑量推薦掃描方案：全腹部CT低劑量掃描，靜脈增強，掃描時間為注射造影劑后70s。常見影像學征象推薦觀察順序肝膽胰脾腎胃腸道骨骼關節及脂肪間隙或者由上而下、由內而外氣體胃腸道內或者胃腸道外任何地方氣腹游離氣體：空腔臟器穿孔（常見于胃腸道）游離氣體最佳體位：立位胸片，右上側臥位腹部平片立位腹部平片：敏感性稍低仰臥位腹部平片：不敏感性敏感程度？平片對腹腔游離積氣的敏感度約85%理論上閾值為：2cm（3）CT為金標準，更為敏感游離氣體：立位胸片氣體位于膈下通常位于右側偶爾可只見于左側游離氣體：立位胸片游離氣體：立位胸片游離氣體：立位胸片游離氣體：右上側臥位腹部平片左側身體緊貼檢查床，右側身體位于

5、上方針對不能坐和站立的患者氣體位于右側腹壁下方游離氣體：右上側臥位腹部平片游離氣體：右上側臥位腹部平片雙腸壁征鐮狀韌帶征游離氣體：右上側臥位腹部平片雙腸壁征： 內外側腸壁 均可顯示游離氣體：右上側臥位腹部平片鐮狀韌帶征腹膜后氣腹腹膜后臟器穿孔：十二指腸或者結腸（升降結腸）可以來源于縱膈或者通過縱膈蔓延后縱膈臟器邊緣可見氣體鉤邊效應（腎臟、胰腺、十二指腸、結腸）腹膜后氣腹門靜脈積氣該征象提示腸道壞死或即將壞死胃腸道氣體和液體太多和太少胃腸道積氣特征有時可非常具有特異性地提示腸梗阻一般不具特異性：可見于麻痹性腸梗阻，局部腸郁張，腸缺血，或者腸梗阻缺乏腸道積氣征象可出現在嘔吐或者液體充填型腸梗阻腸梗

6、阻平片診斷腸梗阻小腸梗阻65-75%，大腸梗阻25-35%，胃十二指腸梗阻1-2%。影像學診斷目的： 1）明確是否存在機械性梗阻，并與麻痹性梗阻鑒別； 2）明確梗阻位置； 3）區別完全性梗阻與不全性梗阻； 4）明確梗阻原因； 5）是否存在絞窄； 6）指導治療方案的制定。腸梗阻平片診斷平片診斷腸梗阻的準確性在55%-80%，假陰性和假陽性各占一半腸梗阻最大正常腸道內徑 3,6,9原則 小腸30mm 大腸50-60mm 盲腸90mm小腸梗阻原因粘連 80%疝 15%腫瘤，套疊，腸扭轉及中腸扭轉等小腸梗阻平片征象仰臥位腹部平片：階梯狀擴張腸曲立位或右上臥位腹部平片：階梯狀氣液平面仰臥位腹部平片：拉伸

7、征或裂隙征立位或右上臥位腹部平片：串珠征仰臥位腹部平片：彈簧征無氣體腹部片正常？異常？正常含氣小腸表現長頸鹿征小腸輕度擴張（麻痹性）彈簧征（空腸，明顯小腸積氣擴張）的香腸征（積液型小腸梗阻）小腸串珠征（小腸機械性梗阻）腸管內氣體局限在粘膜皺襞間（立位）大腸串珠征（腹瀉）串珠狀氣液平面，較小腸串珠扁平。結腸吸收糞便內液體，正常情況下脾曲不應再出現氣液平面，出現該征象往往提示腹瀉。拉伸征或裂隙征（小腸機械性梗阻）腸管內氣體局限性粘膜皺襞間（仰臥位）疝所致小腸梗阻疝所致小腸梗阻疝所致小腸梗阻正常和異常小腸表現在成年人，任何可見的小腸積氣均為異常，但是少量小腸積氣并無特異性；在兒童，正常情況下均可見少

8、量小腸顯示。空腸腸曲超過3cm，回腸腸曲超過2cm提示非常異常，但并不是腸梗阻的特異性征象。腸梗阻時小腸可擴張至5cm，但達到或超過7cm往往提示不是小腸擴張。氣體、液體或兩者均有？小腸擴張可以為氣體充填、液體充填或者兩者共同充填所致液體充填型腸管可能比氣體充填型腸管更值得注意，但一般情況下兩者同樣重要氣體充填型小腸擴張液體充填型小腸擴張氣液平面小腸內氣液平面常常提示異常，但不具有特異性；結腸內氣液平面常常為正常表現，但不超過脾曲氣液平面的高度，相同或不相同，不能用于鑒別腸麻痹和腸梗阻小腸內氣液平面如何判斷腸道擴張如果小腸和結腸同等擴張，可能不是小腸梗阻，而是非特異性腸麻痹如果小腸明顯擴張超過

9、結腸，則提示小腸梗阻結腸內含氣并不能排除小腸梗阻分辨機械性腸梗阻和腸麻痹氣體分布： 1）完全沒有氣體顯示的平片通常是異常的，提示高度梗阻或劇烈嘔吐或吞咽障礙； 2）機械性梗阻時可以是小腸大量積氣，大腸少量積氣，或者相反，而腸麻痹往往兩者積氣量類似，偶爾兩者同時大量積氣，可出現在腸麻痹、結腸梗阻伴回盲瓣關閉不全和早期小腸梗阻； 3）大量積液性腸梗阻往往顯示為不透射線的香腸樣腸管征象，立位時氣體局限于皺襞間，形成串珠征。分辨機械性腸梗阻和腸麻痹腸道擴張： 1）兒童和嬰兒的腸管擴張征象與成人不同，其腸管不一定明顯增寬，主要表現為腸壁光滑，皺襞消失，呈軟管征或香腸征； 2）嬰幼兒的小腸與結腸分辨困難，

10、小腸皺襞往往較多且間隔較窄，而結腸帶不會連通整個腸腔； 3）炎癥所致局部腸麻痹往往只累及一短節腸袢，又稱為前哨腸袢，位于右下腹往往提示闌尾炎、憩室炎或局限性腸炎。分辨機械性腸梗阻和腸麻痹氣液平面：機械性梗阻氣液平面較多且伴腸腔擴張；腸麻痹很少出現大量氣液平面，通常顯示少量氣液平面且不伴擴張。腸管分布：機械性梗阻時腸管往往上下堆疊，仰臥位呈階梯狀，一袋香腸；而腸麻痹時擴張腸管分布通常沒有規律可言，分散在腹部，一袋玉米。閱片順序查看實質器官、固定空腔臟器及所見胸部：肝、脾、腎、腰大肌及膀胱； 胃、直腸、結腸肝曲和脾區；雙肺底、膈肌、骨骼及盆腔。氣體分布： 機械性梗阻： 小腸大量積氣（大腸少量積氣）

11、或大腸大量積氣（小腸少量積氣）或腹部極少量或無氣體分布。 腸麻痹：大部分腹部均有氣體分布；同時大量小腸及大腸積氣。腸管擴張： 機械性梗阻：小腸壁光滑（軟管征或香腸征），梗阻近端小腸擴張。 腸麻痹：小腸及結腸腸管等比例擴張，因此結腸腸管仍大于小腸；注意前哨腸袢。閱片順序氣液平面： 機械性梗阻：大量增寬的氣液平面位于腸袢的兩側腸腔內，高低不等，糖棒征。 腸麻痹：少量氣液平面（輕度增寬）散在分布于整個腹部。腸管分布（仰臥位） 機械性腸梗阻：擴張腸管呈階梯狀，有序，一袋香腸。 腸麻痹：無序排列的腸管散在分布于腹部，一袋玉米。腸麻痹典型小腸梗阻（仰臥位片）典型小腸梗阻（立位片）拉伸征或裂隙征（仰臥位）串

12、珠征（立位）Quiz18月 男性患兒 描述：氣體分布：散在于小腸、結腸、直腸；無腸管擴張，腸壁不光滑，結腸袋可見；無氣液平面；腸管分布未見異常。結論：腹部平片未見異常。test7天 女性患兒 描述：氣體分布：散在于小腸、結腸、直腸；輕度結腸擴張，左上腹擴張腸管腸壁光滑，其余擴張腸管腸壁不光滑；無氣液平面；腸管無序分布。結論：腸麻痹。test17天 男性患兒 描述：氣體分布：大部分腹部見腸管積氣，主要位于中腹部，；大部分擴張腸管為小腸，腸壁光滑；多發短小氣液平面（立位）；腸管有序分布，雖然不完全為階梯狀分布，一袋香腸。結論：小腸機械性梗阻，在這個年齡，最常見于嵌頓性腹股溝疝。test1月 女性患

13、兒 描述：氣體分布：小腸和結腸廣泛大量積氣；小腸及結腸腸管呈比例擴張；無氣液平面；腸管無序分布，一袋玉米。結論：腸麻痹，可能原因包括胃腸炎、尿路感染。test3 歲 男性患兒 描述：大量氣體分布于小腸及結腸內，包括直腸，以結腸較明顯；擴張腸管腸壁光滑，呈香腸征，部分腸管明顯擴張，胃擴張明顯；多發階梯狀氣液平面；腸管有序堆疊分布，一袋香腸。結論：全腹部腸管積氣擴張提示非機械性梗阻，但不能除外伴糞石性梗阻可能。該患者在反復灌腸后緩解。test7月 男性患兒 描述：氣體分布：少量氣體散在于小腸和結腸；所見腸管腸壁光滑；無明顯氣液平面，僅中腹部顯示二個短小液平；顯示腸管少，腸管分布難以評價。結論：可能

14、為機械性腸梗阻，建議進一步超聲或灌腸除外套疊或闌尾炎可能。腸套疊常常可表現為少量積氣。test新生兒 男性 描述：僅三段腸曲顯示積氣擴張，可能為近端小腸，左下腹局部結腸積氣可能；無立位，氣液平面無法評估；腸管分布難以評估。結論：小結腸表現，提示不僅僅為近端小腸擴張，還存在遠段小腸閉鎖，灌腸顯示盲腸位置異常，位于中腹部，提示中腸扭轉可能。test3天 女性患兒 描述：氣體散在分布于全腹部；小腸及結腸呈比例擴張，右下腹部分腸管壁光滑，但有可能為升結腸；無氣液平面；腸管無序分布，一袋玉米。結論：腸麻痹。test2 歲 女性患兒 描述：氣體散在分布于全腹部；雙下腹部見擴張腸管，但腸壁均不光滑，沒有顯示

15、明顯軟管征和香腸征小腸擴張；多發短小液平，沒有明顯糖棒征顯示；腸管無序分布，一袋玉米。結論：中度腸麻痹。test3歲 女性患兒 描述：全腹部散在積氣，大部分位于結腸內；輕度結腸擴張，左側部分小腸擴張與結腸重疊，腸壁不光滑；無氣液平面；腸管無序分布，一袋玉米。結論：腸麻痹。test9歲 男性患兒 描述：氣體局限于少數腸管內；明顯腸管擴張，腸壁光滑，但不能判斷結腸還是小腸；多個液平，主要位于左腹部，無糖棒征；腸管分布無序。結論：根據腸管擴張程度應首先懷疑機械性腸梗阻，手術證實為先天性巨結腸。test12月 女性患兒 描述：全腹部少量氣體散在分布，并見大量氣糞影；僅右下腹見二個擴張腸管，前哨腸袢；無

16、氣液平面；腸管無序分布。結論：腸麻痹，闌尾炎所致。test22月 男性患兒 描述：除左下腹外其余均見氣體分布；無腸管擴張，腸壁不光滑；無氣液平面；腸管無序分布；左中腹結腸顯示指壓征。結論：腸麻痹，結腸炎。test6 歲 男性患兒 描述：除左下腹外其余均見氣體分布；無腸管擴張，腸壁不光滑；無氣液平面；腸管無序分布。結論：腸麻痹。右下腹似見闌尾糞石，提示急性闌尾炎可能。test11月 男性患兒 描述：僅左下腹見氣體分布；兩段腸曲擴張，腸壁光滑，香腸征；無氣液平面；腸管有序分布，一袋香腸。結論：小腸機械性梗阻，灌腸示腸套疊。test小腸機械性梗阻test腸麻痹結腸梗阻原因 結腸腫瘤 80% 扭轉 5

17、% 憩室炎 5% 糞團 5% 其它 5%結腸梗阻：惡性腫瘤結腸梗阻：扭轉5% 全結腸80% 乙狀結腸5% 盲腸扭轉：乙狀結腸扭轉：盲腸結腸梗阻：測量指標盲腸是結腸管腔最大的部分盲腸直徑達到9cm考慮為異常盲腸直徑達到11cm可能會導致穿孔盲腸擴張腸道炎癥病變平片診斷其它胃腸道急癥中毒性巨結腸：節段性或全結腸擴張，以橫結腸及脾曲明顯，常見Crohn病，潰瘍性結腸炎；橫結腸腸腔達5cm會導致穿孔小腸結腸炎：艱難梭菌（C.diff）和其它細菌微生物缺血性腸炎中毒性巨結腸指壓征結腸腸壁增厚，結腸袋呈指樣增粗凸向充氣結腸腔內急性，常發生于艱難桿菌性腸炎（假膜性腸炎）或者缺血性腸炎或腸道出血慢性，可見于腸

18、道炎癥病變（Crohn和潰瘍性結腸炎）和腫瘤性病變，以及一些少見病指壓征指壓征指壓征假膜性結腸炎指壓征假膜性結腸炎缺血性腸病動脈栓塞：房顫，心梗動脈血栓：動脈粥樣硬化類心血管疾病靜脈血栓：高凝血狀態，新生物非突發性腸系膜缺血：低血流狀態缺血性腸病表現正常氣體表現非特異性腸麻痹指壓征腸壁氣腫征門靜脈積氣征腹腔游離積氣缺血性腸病：指壓征闌尾炎平片診斷闌尾炎病因：闌尾管腔阻塞（淋巴增生、原發或轉移腫瘤所導致的管壁增厚；管腔內異物、糞石或寄生蟲），管壁炎癥（原發或繼發）Alvarado評分： 癥狀：轉移性右髂窩疼痛，惡心/嘔吐，厭食 體征：右髂窩觸痛，反跳痛，體溫升高 實驗室指標：白細胞計數升高，中性

19、粒細胞比例增加闌尾解剖位置急性闌尾炎平片表現正常局部腸麻痹闌尾糞石腫塊游離腹腔積氣極為少見局部腸麻痹（前哨腸袢）闌尾糞石闌尾炎CT診斷正常闌尾CT表現闌尾正常管徑等于或低于6mm，一般最大不超過10mm（外壁至外壁），管壁厚約1-2mm。闌尾腔可以塌陷，可以充填少量氣體、液體或糞石，一般液體深度不超過2.6mm。正常闌尾周圍沒有脂肪間隙模糊、腸腔穿孔及積液征象。闌尾重建技術正常闌尾CT表現闌尾炎CT表現主要表現：闌尾增粗，但判斷閾值存在爭議，6mm？10mm？輔助征象：闌尾周圍脂肪間隙模糊，右側后腹膜增厚，闌尾系膜增厚，腔外積液，回結腸淋巴結腫大，鄰近器官炎性管壁增厚，包括盲腸、回腸末端、乙狀

20、結腸、膀胱等。注意：當右髂窩或盲腸周圍出現明顯炎癥表現，且可見游離糞石或積氣時，即使沒有明確闌尾征象，也應高度懷疑闌尾炎穿孔。闌尾炎CT表現闌尾炎CT表現闌尾炎CT表現闌尾炎診斷流程闌尾直徑沒有其它CT征象伴管壁增厚和明顯強化腔內完全由氣體充填不伴脂肪間隙模糊伴脂肪間隙模糊明確診斷闌尾炎闌尾炎可能性大闌尾炎可能不診斷為闌尾炎闌尾炎并發癥壞疽性闌尾炎：闌尾壁水腫和炎癥會導致闌尾壁血管阻塞，進而引起腸壁壞死；CT表現主要為闌尾腔內積氣及闌尾壁連續性中斷（增強掃描）。闌尾穿孔：五大特異性征象闌尾壁連續性中斷、腔外積氣、腔外糞石、闌尾周圍膿腫、蜂窩織炎（表現為闌尾周圍器官聚集所形成的腫塊，包括盲腸、回

21、腸及大網膜，CT表現為不均勻腫塊，包繞闌尾及其周圍組織，邊界不清）。細菌性腹膜炎：主要由闌尾穿孔或膿腫破裂所致，CT表現為腹腔積液伴腹膜增厚、強化。闌尾炎并發癥闌尾穿孔，闌尾壁不連續伴蜂窩織炎，推移膀胱闌尾炎并發癥闌尾穿孔，闌尾壁不連續闌尾炎并發癥闌尾穿孔，金屬異物，腹股溝疝闌尾炎并發癥闌尾穿孔，闌尾壁不連續，糞石，鄰近回腸末端腸腔擴張闌尾炎并發癥繼發門靜脈栓塞伴門靜脈炎闌尾炎診斷要點主要征象：闌尾增粗輔助征象：闌尾周圍炎癥表現闌尾炎并發癥診斷中應注意：闌尾位置變異，闌尾遠端局限性炎癥，孕婦闌尾炎，其它并發征象或需鑒別診斷的病變，如Crohns病，結腸炎，大網膜梗死，結腸系膜炎等消化道異物異物

22、異物腸梗阻CT診斷腸梗阻CT診斷CT是目前診斷腸梗阻的金標準及最常用檢查手段。胃十二指腸梗阻小腸梗阻結腸梗阻胃十二指腸梗阻CT能區分胃十二指腸梗阻處病變和胃輕癱，常見病變包括新生物和潰瘍性病變。胃梗阻新生物常位于胃竇處，以胃竇進展期胃癌最為常見；十二指腸梗阻新生物常位于十二指腸第1、2段，以胰頭癌侵犯十二指腸常見。潰瘍所導致的梗阻常源于十二指腸潰瘍，很少來源于胃潰瘍，且由于梗阻管腔短，很難與胃輕癱鑒別。胃十二指腸梗阻胃十二指腸梗阻胃十二指腸梗阻小腸梗阻病理生理變化：梗阻點近、遠端痙攣腸蠕動停止并腸腔擴張腸腔內壓力增高并液體分泌增多，吸收減少壓力進一步增高導致腸壁毛細血管及靜脈回流受阻腸壁缺血壞

23、死。臨床表現：腹痛（痙攣性，持續性加重，可有減輕或復發），嘔吐，停止排便，腹脹。CT能幫助平片診斷：1）臨床懷疑梗阻但腹部立臥位片未能發現充氣擴張腸管，提示擴張腸腔全部由液體充填；2）氣體僅出現在1-2個擴張腸管；3）不能區別的機械性梗阻和麻痹性梗阻。小腸梗阻主要征象: 梗阻移行點近端小腸腸腔擴張（腸腔2.5cm），遠端塌陷。腸腔擴張程度及內液體、氣體含量多少不是區別機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的可靠標準，麻痹性梗阻也可有小腸腸腔5cm并充滿液體。腸腔內殘渣征具有較高特異性并能幫助確定梗阻部位。在薄層MPR圖像上連續追蹤小腸是判斷梗阻點的主要方法，追蹤的方向可以從十二指腸向下，也可以由直腸往上。

24、梗阻點可能存在1個，2個或者多個。小腸梗阻位置及梗阻程度近端腸梗阻常通過保守治療，遠端腸梗阻常通過手術治療。位置的判斷主要還是依靠比較梗阻點近端與遠端腸管長度。腸梗阻程度是依靠口服造影劑判斷，梗阻點有造影劑通過提示不全性梗阻，造影劑通過量及通過時間可以判斷梗阻等級，但目前梗阻不能口服造影劑，因此梗阻程度依靠對梗阻遠端腸管內容物多少進行判斷。低等級小腸梗阻相對于高等級梗阻更易自行緩解；大部分不全性高等級和低等級梗阻都可通過保守治療治愈，但完全性高等級腸梗阻必須手術治療。小腸梗阻原因梗阻原因目前最常見為腸粘連（60-80%），85%發生在術后；次要原因是新生物（10%），Crohns病（10%），

25、疝（10%）。外在病變內在病變腔內病變粘連腫瘤侵犯梗阻物疝小腸腺癌膽囊結石 外疝小腸類癌糞石 腹股溝疝淋巴瘤異物 股疝炎性病變腸套疊 閉孔疝Crohn病粘連 內疝結核腫瘤 十二指腸旁疝血管病變腫瘤放射性炎癥 腸系膜腫瘤缺血性腸炎 淋巴瘤血腫 腹膜癌膿腫憩室炎盆腔炎闌尾炎小腸梗阻CT表現腸腔內殘渣征小腸梗阻CT表現單一粘連帶，梗阻點鳥嘴樣狹窄小腸梗阻CT表現多發移行帶，前份腸曲凸向后腹壁小腸梗阻CT表現膽石性腸梗阻，大部分腸管充填液體小腸梗阻CT表現小腸套疊小腸梗阻CT表現回腸遠端腺癌小腸梗阻CT表現Crohn病導致小腸梗阻，腸壁增厚伴靶征小腸梗阻CT表現小腸壁自發性壁間血腫伴梗阻，平掃腸壁密度較高小腸梗阻CT表現單一粘連帶梗阻小腸梗阻CT表現腸扭轉，漩渦征小腸梗阻CT表現股疝小腸梗阻CT表現腹股溝疝小腸梗阻CT表現橫結腸系膜內疝，腸腔內殘渣征小腸梗阻CT表現Foramen winslow 疝（網膜孔疝），擴張小腸聚集于小網膜囊內，冠狀面擴張腸管通過Foramen winslow 孔。小腸梗阻CT表現闌尾炎所致腸梗阻小腸梗阻CT表現左側十二指腸旁疝，相對常見，結腸系膜缺損所致小腸梗阻CT表現閉袢梗阻，多發鳥嘴樣狹窄，腸壁無強化，提示壞死小腸梗阻CT表現絞窄性腸梗阻，盆腔小腸腸壁無強化，腹腔積液小腸梗阻CT表現絞窄性腸梗阻，小腸壁平掃密度增高，