1、支氣管哮喘診治現狀香廟衛生院一 哮喘的定義和流行病學特點哮喘的定義 哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥可導致氣道高反應性；當氣道暴露于各種危險因素時，導致氣道阻塞及氣流受限（由支氣管收縮，粘液栓及炎癥反應的加重引起）。 哮喘的急性發作（或加重）是間歇的，但氣道的炎癥卻是慢性持續的。流行病學特點哮喘是最常見的慢性疾病之一，目前全世界有3億的患者。哮喘的患病率在上升，尤其在兒童中。常見危險因素包括接觸各種變應原（如塵螨、動物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌），職業性刺激物質，煙草煙霧，呼吸道（病毒）感染，運動，強烈情緒變化，化學性刺激物，以及阿司匹林和受體阻滯劑等藥物。 哮喘病的危害反復發作，導

2、致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，甚至引起呼吸衰竭和循環衰竭 如音樂大師貝多芬引起猝死（包括臨床癥狀不嚴重的所謂“輕度”哮喘） 如著名歌星鄧麗君哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時診斷和科學的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學習和運動如 美國跳水名將洛加尼斯二 支氣管哮喘的發病機制遺傳因素 環境因素平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴張粘膜水腫粘膜下嗜酸性細胞中性粒細胞浸潤哮喘時支氣管病理改變 癥狀肺功能受損氣道高反應性 氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發病金字塔Barnes PJ慢

3、 性 炎 癥結 構 改 變急性炎癥發作激素療效反應時間短效b2激動劑全身激素吸入型激素吸入激素長效b2激動劑哮喘炎癥發展過程Acute on chronic inflammation三 哮喘病的診斷和分級有助于哮喘診斷的線索患者是否有過喘息發作或反復發作？患者是否有夜間頑固性咳嗽？患者在運動后是否有喘息或咳嗽？患者在接觸空氣中的過敏原或污染物時是否出現喘息、胸悶或咳嗽？患者在感冒時是否會感到“胸部”不適，或者感冒癥狀需要十幾天才能消失？當經過合理的哮喘治療后，患者的癥狀是否得到了改善？特應癥病史或家族史1 其他過敏疾病史: 哮喘患者往往同時伴有濕疹、過敏性鼻炎、異位性皮炎、藥物或食物過敏等，

4、2 家族過敏史: 家庭中其他成員患有哮喘或其他過敏疾病。 誘發哮喘的因素 有毛皮的動物化學性煙霧氣溫的變化室內塵螨藥物（阿司匹林，受體阻滯劑）運動花粉呼吸道（病毒）感染吸煙強烈的情緒變化經抗哮喘治療有效也有助于支氣管哮喘的診斷肺功能 測定可用來評估氣流受限的嚴重程度、可逆性和變異性，有助于確立哮喘的診斷。肺功能檢測：是測定氣流受限及其可逆性的首選方法。吸入支氣管舒張劑后FEV1改善12(或200m)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。（但大多哮喘患者并不是在每次檢查中都表現出氣流受限的可逆性，故需復查。） 峰值呼氣峰流速（PEF）的測量，在診斷哮喘及監測病情中有重要的作用。用個人的峰速儀測量PE

5、F可與既往自己最佳值比較。吸入支氣管舒張劑后PEF增加60L/min（或比吸支氣管舒張劑之前改善20）,或PEF日夜變異率20（每天測量2次，變異率大于10），可考慮診斷哮喘。典型哮喘的診斷1、喘息癥狀呈發作性（季節性、日輕 夜重）2、發作時的哮鳴音呈彌散性3、癥狀和體征呈可逆性不典型哮喘的診斷 “咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）” 以頑固性咳嗽為唯一臨床表現，只咳嗽不喘。常被長期誤診為慢性支氣管炎等，給予大量的鎮咳藥物和各種抗生素治療，仍然無效。 1、詳細詢問病史（本人是否患有其他過敏性疾病、家族過敏疾病史） 2、實驗室檢查（過敏原、IgE、痰嗜酸細胞等）

6、3、肺功能測定（氣道反應性） 4、試驗治療 診 斷根據癥狀(如發作性的氣急，喘息，咳嗽，胸悶)，可作出哮喘的臨床診斷 肺功能測試（肺活量測定和PEF）可評估氣流受限的嚴重程度、可逆性、變異性，并證實哮喘的診斷 測試過敏原有助于發現引起哮喘癥狀的危險因素對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測試氣道反應性有助于確立哮喘診斷 哮喘的分級1998年版的GINA, 提出根據白天和夜間哮喘癥狀的頻度和肺功能分級2002年版的GINA,進一步提出規則治療治療后的分級方法哮喘病人嚴重度分級診斷標準預計值的80%PEF正常變異率20% 2次/月無癥狀2次/月 1次/周但30%1次/周每日有癥狀每日應用SABA發作

7、時影響活動三級中度持續預計值的60%變異率30%頻繁癥狀持續活動受限四級嚴重持續PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療一年內如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑的次數可幫助正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要06年版GINA,為了便于哮喘的臨床管理，建議按照哮喘控制水平進行分級原先的哮喘分級方法主要用于臨床研究哮喘控制等級臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現以下 1-2 項表現） 未控制白天癥狀無（2次/周）每周2次出現3項部分控制的表現活動受限無任何1

8、次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常80%預計值或個人最佳值（若已知）哮喘發作無每年1次*任何1周有1次*哮喘控制測試 （The Asthma Control Test，ACT) 哮喘管理的一種新工具結果判定25分 已達到完全控制 20-24分 已達到良好控制20分 未達到治療目標，要改善治 療方案 四 哮喘病的治療哮喘控制的現狀？ 盡管采用 ICS 或ICS/LABA治療, 依照ACQ評分,僅30% 的哮喘患者得到良好控制ACQ-6評分良好控制: 0.0- 0.74未良好控制:0.75 -1.5沒有控制: 1.5+50 %

9、 沒有控制30 % 良好控制20 % 未良好控制Base: All Respondents (n=2,406)盡管采用ICS 或ICS/LABA 治療, 74%（近3/4） 哮喘患者仍每日需使用緩解藥物治療短效受體激動劑的使用(近一周每天使用的噴數)患者 (%)噴數010203040509+ 5-83-41-2無哮喘控制不佳的原因抗炎控制是否充分？病情惡化時，氣道炎癥的嚴重程度增加目前通常在病情加重時，用SABA作為緩解治療SABA 對于潛在的氣道炎癥沒有作用哮喘的干預太晚？通常病人會在出現癥狀時才用藥干預常用治療哮喘藥物治療哮喘的藥物分為2類:控制哮喘藥物-需要長期每天使用的藥物，這些藥物主

10、要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制緩解哮喘藥物-按需使用的藥物，這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀控制哮喘藥物吸入糖皮質激素(ICS)全身糖皮質激素白三烯調節劑長效2受體激動劑(LABA) + ICS緩釋茶堿色甘酸鈉 抗IgE抗體其它全身性類固醇助減劑 推薦的每日控制用藥 吸入皮質激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)抑制炎癥反應過程抑制過敏反應，介質釋放提高2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能其它糖皮質激素的平喘藥理糖皮質激素。炎癥細胞嗜酸性細胞 -淋巴細胞 肥大細胞 巨噬細

11、胞 樹突狀細胞 數量（凋亡）細胞因子 數量 細胞因子 數量結構細胞上皮細胞 細胞因子介質內皮細胞 滲漏 氣道平滑肌 受體 腺體 腺體分泌 成纖維細胞 生長因子 吸入性糖皮質激素是最有效的抗炎治療治療前吸入布地奈德(1200g/天3月)Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42舒喘寧氣霧劑或干粉吸入喘康速氣霧劑或干粉吸入福莫特羅 沙美特羅起效時間作用維持時間快慢長短Adapted from GINA-guidelines 2002, table 7-4 b2-受體激動劑吸入劑的分類吸入長效2激動劑沙美特羅高脂溶性藥物通常20-30

12、分鐘起效維持時間達12小時2受體選擇性最高劑量效應曲線平坦(非濃度依賴型)福莫特羅水溶性及中等脂溶性3-5分鐘起效維持時間可達8-12小時效應隨劑量增加而增加(濃度依賴型)全球哮喘防治創議(GINA 2003年)吸入療法與吸入裝置吸入療法是平喘藥理想的給藥途徑需要的藥物劑量少作用迅速作用強全身副作用小正確選擇和使用吸入裝置的重要性吸入裝置種類繁多,各有優缺點 pMDI (手控定量壓力氣霧劑) pMDI + 儲霧罐 ( spacer ) 干粉吸入 ( 都保, 準納器等 ) 溶液霧化吸入 (Nebulizer) 正確掌握吸入裝置的使用方法非常重要 影響療效 不良反應發生率 氣霧劑的四步吸入法(一)

13、1.移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。氣霧劑的四步吸入法(二)2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內呼出，然后立即.氣霧劑的四步吸入法(三) 3. 將噴口放在口內，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地，緩慢地吸氣同時按下藥罐將藥物釋出，并繼續深吸氣。氣霧劑的四步吸入法(四)4. 屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟。用后，將蓋套回噴口上。嗽口持續性哮喘病人的治療方案加倍劑量吸入激素加吸入長效 2激動劑加緩釋茶堿加抗白三烯藥物 如控制不好:低劑量吸入激素 Condemi et al , Ann Al

14、lergy Asthma Immunol 1999*010203040506001-45-89-1213-1617-2021-24治療周數平均清晨PEFR的改變 (l/min)Salmeterol 50 g bd + FP 100 g bdFP 250 g bdp0.001*低劑量氟替卡松+沙美特羅與中等劑量氟替卡松對肺功能改變的比較激素與2受體激動劑之間的相互作用2-受體 激素對2-受體的作用 激素受體激素抗炎作用 2-激動劑對激素受體的作用2-受體激動劑支氣管擴張作用Barnes Nice 2001吸入激素與長效2激動劑的協同作用吸入激素與長效2激動劑作用機制完全不同，可分別作用于哮喘的不

15、同環節吸入激素與長效2激動劑在細胞水平，分子水平均存在著協同、互補作用吸入激素與長效2激動劑的協同作用，可使吸入激素在低劑量時也產生較強的抗炎作用，從而可以減少激素用量 藥物因素吸入裝置使用困難藥物用法復雜（如一天四次或多種藥物）藥物費用高不喜歡用藥 非藥物因素不理解或缺乏指導擔心藥物副作用對醫療專家不滿意出現預期之外或未討論過的害怕或擔心不合理的治療期望未進行監督、培訓或隨訪導致患者對治療依從性不佳的因素哮喘的管理一 建立醫患之間的合作關系哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和醫療專家之間的合作關系建立合作關系的目的:使患者在醫療專家的指導下控制他們自己的病情。這一合作關系的建立和加強是通過患者與

16、他們的醫療專家討論病情并對治療目標達成共識的基礎上實現的。二 明確并減少危險因素的接觸采用藥物來治療已經確診的哮喘，對于控制癥狀和改善生活質量是非常有效的 但是仍應盡可能地采用避免或減少接觸危險因素的方法來預防哮喘發病、哮喘癥狀和哮喘發作 可以引起哮喘發作的觸發因素，包括過敏原、病毒感染、污染物和藥物三 評估、治療和監測哮喘哮喘治療的目標是達到并維持哮喘臨床控制，大部分的患者通過醫患合作制定的藥物干預策略是可以實現這一目標的應根據患者目前哮喘控制水平調整治療方案。如果現有治療方案不能使哮喘得到控制，應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制維持至少3個月時，治療方案可以降級 治療達到哮喘控制評估

17、哮喘控制監測維持哮喘控制三 評估、治療和監測哮喘哮喘教育和環境因素控制按需使用速效2 激動劑 按需使用速效2激動劑 控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上低劑量ICS低劑量ICSLABA中高劑量ICSLABA口服糖皮質激素（最低劑量）白三烯調節劑中高劑量ICS白三烯調節劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調節劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿治療級別123452006 GINA：為達到哮喘控制的治療方案所有持續性哮喘患者都需要接受一種或一種以上的控制藥物治療（第25級）為達到哮喘控制的治療方案控制：維持并確定最低控制治療級別部分控制：考慮升級治療以達到哮喘控制未控制：升級

18、治療直至達到哮喘控制2006 GINA根據哮喘控制水平調整治療方案四 哮喘急性發作的處理哮喘發作指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或以上癥狀的組合進行性地加重哮喘加重以PEF降低為特征，它可以由肺功能（PEF或FEV1）檢查來量化和監測哮喘發作的治療: 重復吸入速效支氣管舒張劑 早期使用全身糖皮質激素 氧療哮喘發作的治療目的:盡快緩解氣道阻塞和低氧血癥，并且預防再次哮喘急性發作輕度哮喘發作的患者（PEF減少20%、夜間憋醒、短效2激動劑使用增加）通常可以在社區醫療機構接受治療嚴重的哮喘發作會威脅到生命，應該在有急救設施的場所接受治療。具有哮喘相關死亡高度危險的患者更應該密切注意在治療哮喘急性發作時，支氣

19、管舒張劑聯合使用高劑量吸入激素比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性癥狀吸入激素可以減少哮喘反復發作，療效與口服激素相當。強的松龍聯合吸入布地奈德比單用強的松龍更有效降低哮喘急性發作率。使用高劑量吸入激素（2.4mg布地奈德，一天分四次吸入）可以有效減少哮喘反復發作率，療效與每天口服40mg強的松龍相似（Evidence A）難治性哮喘的治療大劑量ICS + LABA + 噻托溴胺 + 茶堿“激素依賴性哮喘”，需要在上述治療的基礎上,規則口服糖皮質激素:4060mg強的松/d1014d,以后逐漸減量,最后以最低維持量長期維持治療 中醫傳統理論對哮喘的認識主要病機是痰飲留伏，遇感而發，痰隨氣升，氣因

20、痰阻，相互搏結，阻塞氣道，肺氣宣降失常而生痰鳴如吼，氣息喘促。內因：肺、脾、腎對水液輸布失常，津液聚而成痰，留伏于肺。“ 痰飲留伏”外因：氣候變化、飲食勞倦、情緒失調等多種因素誘發。“ 遇感而發”證候分類發作期(1)冷哮: 喉中哮鳴有聲,胸膈滿悶,咳痰稀白,面色晦滯，或伴有風寒表癥，苔白滑，脈浮緊。(2)熱哮：喉中哮鳴如吼，氣粗息涌，胸膈滿悶，嗆咳陣作，痰黃粘稠，面赤口渴，或拌風熱表癥，舌紅苔黃膩，脈滑數。(3)虛哮：反復發作，甚者持續哮喘，咯痰無力，聲低氣短動則尤甚，口唇爪甲發紺，舌質隱紫，脈虛無力。緩解期1肺虛：平素自汗怕風，常易感冒，每因氣候變化而誘發，發前噴嚏頻作，鼻塞流清涕。2脾虛：

21、平素痰多，倦怠乏力，食少便溏，每因飲食失當而誘發。3腎虛：平素氣息短促，動則為甚，腦轉耳鳴，不耐勞累。比較有代表性的新認識（1）沈自尹等認為，腎氣不足是哮喘病本虛的根本，補腎是調整機體免疫狀態的關鍵。50年代開始用補腎法治療哮喘，70年代以后研制了“ 溫陽片”預防哮喘的季節性發作，取得了明顯的效果，近年來對此又做了較深入的研究。活血化瘀法治療哮喘已被多數學者接受，邵長榮等90年代用川芎嗪靜點，治療發作期哮喘效果滿意，此后對活血化瘀法進行了較深入的研究，認為活血化瘀法對哮喘者血流變、血小板功能及多種炎性介質有明顯的作用。比較有代表性的新認識（2）晁恩詳等，根據哮喘發病迅速，時發時止，發時痰鳴氣喘的特點，認為此與風邪“ 善行而數變”的性質相符，因此，提出了“ 風盛痰阻，氣道攣急”是哮喘發作時的主要病機的觀點。用祛風解痙法治療哮喘也取得了較好的效果比較有代表性的新認識（3）吳銀根認為“肺氣不利”是哮喘的主要病機，痰、瘀是哮喘發病的主要病理因素，而腎陽虛是哮喘反復發作的根本原因。 現代醫學對中醫病機認識的啟示氣道炎癥外源性和內源性變應原多種細胞-復雜的炎性介質和細胞因子相互作用(增多且活躍)充血水腫,粘膜增厚,分泌物增多對辨證的提示外邪的作用陽和熱的表現邪毒潴留現代醫學對中醫病機認識的啟示平滑肌功能障礙平滑肌異常收縮反應氣道狹窄,氣