1、小兒循環系統基礎監測南京醫科大學附屬南京兒童醫院 浦凱循環系統基礎監測基本概念基礎監測項目概 念封閉的管道系統 細胞外液（血漿、淋巴、組織液）及其借以循環流動的管道 心臟、血管和調節血液循環的神經體液組成功 能生物體內的運輸系統 體循環左心室-主動脈-各級動脈-全身毛細血管網-各級靜脈-上下腔靜脈-右心房 肺循環右心室-肺動脈-肺部毛細血管網-肺靜脈-左心房 淋巴循環是循環系統重要輔助部分，血管系統的補充機體的保護作用功 能將O2、營養物質輸送到組織在內分泌腺和靶器官之間傳遞激素代謝產生的廢物和二氧化碳運走將白細胞和免疫蛋白、凝血物質運送到受傷或感染部位保證人體新陳代謝的正常進行維持機體內部理

2、化環境的相對穩定 小兒循環系統的生理特點胎兒血循環及出生后的改變胎兒正常血液循環特點 胎兒的營養與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成，幾乎無肺循環；胎兒時期肝血的含氧量最高，心、腦、上肢次之 生后血液循環的改變 卵圓孔生后57個月解剖上關閉、動脈導管解剖上關閉時間80%在生后3個月內，95%在生后1年內 小兒循環系統的生理特點心臟 體積相對比成人大 年齡增長，心臟重量與體重的比值下降 在胸腔的位置隨年齡改變2歲 橫位 心尖搏動位于左側第4肋間、鎖骨中線外側37歲 左側第5肋間 鎖骨中線處7歲以后 鎖骨中線以內0.51cm小兒循環系統的生理特點血管 小兒動脈相對比成人粗 動、靜脈內徑之比在新生兒為

3、1：1 10歲以前肺動脈較粗，直徑較主動脈寬 青春期主動脈直徑超過肺動脈 嬰兒期肺、腎、腸及皮膚毛細血管粗大 小兒循環系統的生理特點心率 新生兒 120140 beatsmin 1歲 110130 beatsmin 23歲 100120 beatsmin 47歲 80100 beatsmin 814歲 7090 beatsmin 小兒循環系統的生理特點血壓心搏出量較少，動脈壁的彈性較好和血管口徑相對較 大，故血壓偏低，但隨著年齡的增長可逐漸升高 動脈血壓 新生兒：7550 mmHg 2歲： 收縮壓=（年齡2）+ 80mmHg 舒張壓=收縮壓的2/3 收縮壓高于此標準20mmHg為高血壓；低于此

4、標準 20mmHg為低血壓 循環系統基礎監測基本概念基礎監測項目循環系統的監測項目 血壓監測 心率監測 中心靜脈壓監測 心電監測 肺動脈壓和肺毛細血 管楔壓監測 心輸出量監測 末梢循環監測 尿量監測血壓監測常規的循環監測指標保證組織器官灌注不是反映循環變化最敏感的指標 心排量已大幅下降時，血壓最快也要在40min后方可見下降；而當心排量尚未恢復正常時，血壓卻最先恢復 血壓監測的意義血壓的變化受心率、前負荷、心肌收縮 力、心室舒緩功能、心臟收縮的協同性、心輸出量、血容量、周圍血管的阻力、血液粘稠度和動脈壁彈性等多種因素影響體外循環直視心內手術可引起心肌不同程度的損害，致使心功能不全術中失血、失液

5、及大量利尿和輸血、補液過量均可導致血容量改變，從而可引起血壓異常血壓監測的意義監測血壓的目的在于使病人維持一種適合于自己病情的血壓水平，即心臟作功最小而又能滿足所需要的心排血量，以保證生命器官得到重組的血流灌注血壓監測的意義心血管術后病人應維持的血壓水平，因年齡、病情和術前基礎血壓水平而有所不同法洛四聯癥、主動脈瓣置換術或主動脈成形術后出血、滲血較多的病人，嚴重心功能不全的病人，心臟手術前血壓即偏低的病人，術后血壓維持90/60mmHg。而術前原有高血壓的病人，術后血壓仍維持術前較高的水平血壓監測 各年齡組血壓的正常值年齡正常范圍新生兒6590/4560mmHg1個月1歲75100/5070m

6、mHg13歲80110/5078mmHg35歲82112/5080mmHg58歲84120/5480mmHg血壓監測血壓升高 應激、興奮、焦急、燒傷，以及高血壓血壓下降 低血容量狀態、心力衰竭、急性創傷、敗血癥、過敏反應和血管迷走神經反射、急性神經壞死、多數疾病的終末階段血壓監測方法無創性動脈血壓監測汞柱式血壓計、多參數監護儀、腕式電子血壓計 手動測壓法（袖套聽診法）自動測壓法（間斷測壓和連續測壓）有創性動脈血壓監測 動脈插管測壓 上肢肱動脈血壓測量值被臨床普遍認為是標準值 對于重癥患者來說，無創性測定一般誤差大且偏低，有創性則較可靠 血壓監測方法動脈插管測壓 部位 橈動脈、股動脈、足背動脈、

7、 腋動脈、 肱動脈 步驟 動脈置管 連接壓力傳感器 校零 體位改變時，應調整傳感器的位置并及時校零有創動脈壓動脈置管血壓監測方法保持測壓管道通暢防止動脈內血栓形成防止動脈內氣栓形成防止局部出血、血腫預防感染觀察肢端顏色、溫度，發現異常及時處理血壓監測方法應用升壓藥或擴血管藥物時，禁止與輸血、輸液、測中心靜脈壓及其它給藥管道混用用微量泵輸硝普鈉時，注意不能按“快進” 鈕，以免引起血壓驟降更換多巴胺、多巴酚丁胺等藥物時，時間要快，否則血壓下降后較難恢復正常根據病情及血壓水平，調節藥物用量血壓監測方法常見問題及原因導管堵塞 完全性 不完全性導管打折或脫出 留置部位、在血管內長度局部滲血或血腫局部感染

8、 護理人員操作血管因素 體溫不升致血管收縮 肝素沖管速度患兒因素心率監測心率減慢的原因 缺氧 酸中毒 術后房室傳導阻滯 大量鎮靜劑等藥物因素 洋地黃作用 迷走神經興奮 輸液過多或速度過快，導致心臟脹滿 應用抑制心臟的藥物 (1) 手術創傷、切口疼痛 (2) 兒茶酚胺類藥物的作 (3) 麻醉劑作用 (4) 血容量不足 (5) 體溫增高 (6) 腹脹 (7) 躁動、焦慮 (8) 缺氧 (9) 膿毒血癥 (10) 藥物作用 (11) 胃腸脹氣和尿潴留 (12) 低心排綜合征 (13) 畸形手術糾正不滿意，如法洛四 聯癥 流出道或肺動脈仍有狹窄 (14) 手術后的代償反應：術后每搏量 減少，通過增加心

9、率維持心排血量心率監測 心率增快的原因 心率監測心率60次/min時應及時處理，應用異丙腎上腺素等增加心率的藥物心率過慢應用藥物效果不佳者，應用起搏器心率過快應根據不同的發病原因對癥處理心率過快或過慢都影響心排血量，可使血壓下降，要重視中心靜脈壓監測定義：指胸腔內上、下腔靜脈及右 心房內流動血液的壓力正常值：612cmH2O反映：血容量、心臟功能及外周阻力狀況應用：指導補液量及速度的調整中心靜脈壓監測 將導管插入上腔靜脈或右心房；或經股靜脈插入下腔靜脈或右心房，測量中心靜脈內的壓力，也可經此管道抽取靜脈血或放血，輸注高滲或有刺激性的液體，如靜脈高價營養液、高濃度氯化鉀等中心靜脈壓監測換能器深靜

10、脈置管CVP與血壓的關系血壓中心靜脈壓臨床意義處理原則BPCVP有效循環血量不足補充血容量BPCVP 外周阻力過大過循環負荷過重 血管擴張藥與利尿藥BP正常CVP容量負荷過重或右側心力衰竭強心藥與利尿藥BPCVP正常有效循環血量不足貨心排血量減少強心藥、升壓藥、輸血 BPCVP進行性心臟壓塞或嚴重心功能不全強心藥、手術中心靜脈壓監測3060min測CVP 1次，Fantan術后均維持正常血壓而保持較高的CVP；左心功能差者CVP保持在 10cmH2O左右的較低水平每次測壓前均需測定零點躁動、咳嗽、嘔吐、抽搐或用力時CVP增高，安靜101 5min 后再測測壓通路不能輸入升壓藥、血管擴張藥等，以

11、免測壓時藥物輸入中斷或輸入過快引起病情變化中心靜脈壓監測CVP升高的常見原因右心泵功能低下 心力衰竭、心原性休克肺循環阻力升高 肺水腫、肺梗死、支氣管痙攣、PH、RVOT或肺動脈狹窄輸液輸血過量，速度過快藥物影響，如使用強烈的收縮血管藥物時，小靜脈收縮，回心血量相對增加 中心靜脈壓監測胸內壓升高時，如張力性氣胸、血胸，或使用呼吸機呼氣末正壓呼吸時，氣管內吸痰及劇烈咳嗽，病人掙扎和躁動 致腹內壓增高的各種疾病；一部分先天性或后天性心臟病，術后即使血容量不足CVP也高于正常，此類病人術后CVP 應維持在較高水平心包壓塞，縮窄性心包炎中心靜脈壓監測CVP下降的常見原因 血容量不足 大量出血，大量利尿

12、而血液 及液體未及時補充時 使用擴血管藥或心功能不全病人用洋地黃 等強心藥物后血管張力降低，血容量相對 不足 應用嗎啡或地西泮心電監測目的：及時發現、識別和確診各種心律失常意義：及時發現診斷致命性心律失常 監測和處理電解質紊亂 指導臨床抗心律失常治療 指導其他可能影響心電活動的治療 協助涉及臨床心電活動的研究工作 手術監護心電監測觀察有無心搏驟停的心電表現心室停搏；心室顫動；心室撲動；慢而無效的室性自搏律；電機械分離觀察有無緩慢的心律失常與傳導阻滯竇性心動過緩；房室傳導阻滯；心室內傳導阻滯觀察有無其他快速性心律失常 室上性心律失常（竇速、房撲、房顫、陣發性 室上性心動過速）；室速； 早搏心電圖

13、肺動脈和肺毛細血管楔壓肺動脈壓和肺毛細血管壓的監測是利用漂浮導管經靜脈（如右頸內靜脈、股靜脈）插入上腔或下腔靜脈，又通過右房、右室、肺動脈主干，直至肺小動脈，稱之謂肺小動脈插管肺動脈和肺毛細血管楔壓肺動脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP）肺小動脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）衡量左心室功能的重要標志肺動脈導管(PAC) （SwanGanz漂浮導管）肺動脈和肺毛細血管楔壓 適應癥 心臟大血管手術及心臟病人非心臟大手術 肺動脈高壓、瓣膜置換手術病人合并近期發生心梗或不穩定心絞痛，COPD，肺動脈高壓者各種原因引

14、起的休克、多器官功能衰竭左心衰、右心衰、肺栓塞，需PEEP治療血流動力學不穩定者，需用血管活性藥物治療肺動脈壓（PAP）正常值收縮壓：2025mmHg（23.33kPa）舒張壓：814mmHg（0.81.6kPa）急劇升高：肺栓塞、肺不張、低氧血癥慢性升高：肺血管疾病、先天性房室間隔缺損及原發性肺動脈高壓等降低：低血容量性休克肺小動脈楔壓（PAWP）正常值 612mmHg（0.8 1.6kPa）升高：血容量增加、心功能不全、胸腔壓力增加、腹腔壓力增加、使用血管升壓藥物及輸液治療降低：心功能改善后、低血容量狀態、血液和體液的迅速丟失以及應用擴張血管的藥物等肺動脈和肺毛細血管楔壓 PAC僅在明確診

15、斷或指導治療的意義 超過其置管危險性及相關并發癥時方 可應用 努力向無創方向發展心輸出量監測心臟在單位時間內泵出的血量正常值：46L/min病理性心排血量增加，常見于：貧血、甲亢、動靜脈瘺、維生素B 1 缺乏、類癌綜合征及部分肺源性心臟病、原發性高動力循環心排血量降低，常見于：心功能不全以及脫水、失血、休克等原因引起的回心血量減少 無創CO監測儀已經在臨床應用外周循環監測 皮膚與末梢表面的溫度、潮濕度、顏色、 彈性、毛細血管和靜脈床的充盈程度，動 脈搏動可反映外周的循環狀態 毛細血管充盈時間、尿量、氧飽和度、血 細胞比容、血液流變學其它的循環監測循環功能監測心室前、后負荷、心肌收縮力休克指數脈率/收縮壓心臟指數心排血量/體表面積尿量監測 腎功能正常時，尿量可以反映內臟的血流 灌注，并由此估計內臟的循環狀態 注意某些非循環因素對尿量的影響 如治療中使用了利尿劑、高滲溶液或高糖血癥均 可產生明顯的利尿作用，涉及垂體后葉的顱腦手 術甚至可產生尿崩 尿量與心率和血壓結合判斷則有助于減少 誤診 正確運用上述三項指標，可以成功地對多數病人完成復 蘇或指導循環治療尿量減少的常見原因心功能不全或血容量不足引起心排血量減少 腎血流量灌注不足術后急性腎功能