1、從病例來看TIPS1ppt課件患者*，女性，46歲主訴：嘔血黑便1天診斷：食管胃底靜脈曲張出血伴中度貧血 乙肝肝硬化 慢性乙肝治療：于2016-06-06行TIPS 手術。2ppt課件術前術后血常規的變化趨勢3ppt課件日期ALTASTTBILDBIL06-0637438.0088.606-09618034.416.306-11313424.19.706-15333418.59.906-18264519.911.606-20347123.013.906-2711025942.524.607-086014739.932.507-094413165.845.007-13

2、10126880.555.807-187821269.354.9術前術后肝功能變化趨勢4ppt課件TIPS操作示意圖5ppt課件TIPS術前術后變化6ppt課件TIPSTIPS是通過血管造影技術在肝靜脈與肝內門靜脈(通常是右分支)間建立一條低阻力通道，并置入一個可擴張的金屬支架以維持通道開放，從而使血液能回流入體循環.TIPS操作直接相關的死亡率是0-2%，30日死亡率是7%-45% 2017年經頸靜脈肝內門體分流術專家共識 7ppt課件TIPS適應癥急性食管靜脈曲張出血的推薦意見1挽救性TIPS：肝功能Child-Pugh A級經藥物和內鏡治療失敗的急性出血，覆膜支架TIPS可以作為挽救措施

3、（B，1）。2早期TIPS：對于食管靜脈曲張及型、型食管胃靜脈曲張（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次藥物聯合內鏡治療后，若存在治療失敗的高危因素（Child-Pugh評分C級60歲、膽紅素3 g/L、血小板計數75109/L或血鈉濃度130 mmol/L的頑固性腹腔積液患者，應仔細權衡TIPS的風險和獲益。 2肝性胸腔積液：TIPS能有效控制肝性胸腔積液，是治療頑固性肝性胸腔積液的重要方法，但需確認保證經低鹽飲食及利尿劑治療無效（B，2）3肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）：TIPS可以作為HRS的一項探索性治療方法，尤其對于型HRS患者，其治療地位的確定

4、依靠進一步隨機對照研究發表的結果（B，2）。11ppt課件TIPS適應癥布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）的推薦意見推薦所有BCS患者接受抗凝治療（B，2）。對經球囊擴張治療失敗或不適宜接受球囊擴張治療的患者應在抗凝治療的基礎上接受TIPS治療（A，1）?；旌闲虰CS患者考慮行TIPS治療前，應先采用球囊擴張及支架置入開通下腔靜脈（A，2）。BCS-TIPS評分可用于評估接受TIPS治療的BCS患者的預后，評分7分者接受TIPS治療后預后較差，應考慮行肝移植治療（B，2）。12ppt課件TIPS適應癥門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）

5、的推薦意見TIPS在肝硬化或非肝硬化PVT患者中是可行的，但當存在門脈海綿樣變性、門靜脈纖維化或肝內門靜脈血栓時，其失敗率和并發癥相對較高（B，1）。如果患者無肝移植計劃，且門靜脈或腸系膜上靜脈開通不完全時，可以考慮將支架延伸到門靜脈或腸系膜上靜脈（B，1）。肝硬化或非肝硬化PVT患者在合理抗凝的基礎上血栓仍進一步加重、存在抗凝禁忌證或6個月抗凝治療無反應后可以考慮行TIPS（A，1）13ppt課件TIPS適應癥7其他TIPS對少見出血部位（如異位曲張靜脈、門靜脈高壓性胃病等）、肝肺綜合征、肝竇阻塞綜合征/靜脈閉塞病等疾病的療效僅見于個案報道，不同研究結果間也存在較大差異。鑒于目前臨床數據較少

6、，暫不作明確推薦14ppt課件TIPS禁忌癥15ppt課件TIPS術前評估16ppt課件TIPS術前評估醫師化驗及檢查準備： 血常規、肝功能、腎功能、D-二聚體、血氨 心臟彩超 腹部增強CT或門靜脈成像（如有可能） 胃鏡（如有可能） 如有胸腹水者盡量診穿除外其他疾病護士準備： 精神狀態、撲翼樣震顫、時間、地點、人物的定向力、計算力 心理疏導17ppt課件TIPS并發癥技術性并發癥 與建立門體靜脈分流相關的并發癥 特異性TIPS相關并發癥18ppt課件TIPS并發癥-技術性并發癥 心律失常：心房顫動、傳導障礙(結性或結下性)和室性心動過速等更嚴重的心律失常。此外，在先存左束支傳導阻滯的患者中，手

7、術相關的短暫性右束支傳導阻滯可導致潛在致命性的完全性心臟傳導阻滯。 TIPS前糾正電解質、酸堿平衡紊亂與建立肝內通道相關的并發癥 建立肝內通道相關的主要風險是嘗試進入門靜脈時穿透肝包膜。 另一重要并發癥是在分流通道或門靜脈與肝動脈或膽管間有通道形成。其臨床結局取決于受累的具體結構。例如，意外產生的TIPS-膽瘺可引起膽道出血。門靜脈操作和支架置入的相關并發癥 TIPS罕見但通常致命的并發癥是：門靜脈的肝臟外穿刺伴嘗試擴張門靜脈穿刺部位后的致命性出血。TIPS后約3%-12%的患者會出現TIPS、門靜脈或脾靜脈廣泛性血栓形成19ppt課件TIPS并發癥-技術性并發癥 關注點： 生命體征 是否有心

8、律失常 是否有腹痛、腹脹 是否有黑便及嘔血20ppt課件TIPS并發癥-與建立門體靜脈分流相關的并發癥門體性腦病(portosystemic encephalopathy, PSE)。急性肺水腫心力衰竭 關注點： 胸悶氣短 呼吸困難 精神狀態及HE的表現 生命體征的變化 尿量及每日大便情況21ppt課件門體腦病PSE的發生率大概是30%-35%，年齡增加、晚期肝功能衰竭、TIPS時存在輕微肝性腦病和TIPS前有顯性肝性腦病病史均會增加TIPS后發生PSE的風險分流通道的直徑可能影響PSE的發生。PSE通常在TIPS后2-3周出現明顯的臨床表現。TIPS后6周或更長時間發生PSE通常是由消化道出

9、血誘發的。PSE的起病癥狀通常包括睡眠模式改變、意識模糊、定向障礙和肝昏迷。雖然血氨的精確水平與患者神志改變程度相關性不大，但血氨水平總是升高。腦病通常由便秘、脫水、感染、飲食不當、電解質紊亂(如低鉀血癥和代謝性堿中毒)誘發。加用口服的甲硝唑或不可吸收的抗生素(利福昔明、新霉素等)可能有效。 封閉分流通道，但是這會逆轉TIPS帶來的所有潛在益處22ppt課件TIPS并發癥-特異性TIPS相關并發癥溶血性貧血 約10%的患者會出現TIPS相關性溶血性貧血，TIPS相關性溶血在支架置入術后7-14日內出現，表現為以非結合膽紅素為主的血清膽紅素水平升高，并伴有網狀細胞增多和血清觸珠蛋白水平下降。是否

10、出現顯性貧血取決于紅細胞生成與破壞之間的平衡。大部分患者存在輕度的血紅蛋白濃度下降(10mg/dL(171mol/L)。這部分患者似乎不會出現溶血，且僅兩個可確定的危險因素，為非酒精性肝病和TIPS前基線凝血酶原時間大于等于17秒，這提示肝功能儲備減少。與TIPS后未出現該并發癥的對照組相比，出現重度高膽紅素血癥患者的預后顯著較差(TIPS后90日死亡或肝移植率為95% vs 17%)。24ppt課件TIPS并發癥-特異性TIPS相關并發癥 贅生物性感染 發生于TIPS后數周至數月，表現為間歇熱或稽留熱；而對于部分患者，可每日不規則出現多個體溫峰值。確診是依據存在持續性菌血癥(即不同部位的多次

11、陽性血培養)，在TIPS中出現贅生物或支架內血栓形成導致支架完全閉塞，以及經詳細全面檢查后未發現其他感染灶。這種感染的微生物來源主要為腸源性。 靜脈用抗生素可成功治療TIPS感染。由于不清楚TIPS感染的精確發病率，目前不可作出在TIPS前預防性使用抗生素的推薦。然而，使用如頭孢曲松(1g)或氨芐西林/舒巴坦(1.5-3g)，若患者對青霉素過敏，則將一種氨基糖苷類抗生素與萬古霉素或克林霉素聯用來進行TIPS前預防性抗生素治療是慣常做法25ppt課件TIPS并發癥-特異性TIPS相關并發癥 TIPS狹窄 TIPS插入過程會涉及破壞肝實質和隨后建立一個高流量的血管通道。肝臟對這種創傷的反應是出現假內膜，假內膜從支架周圍肝臟組織經由支架金屬絲網生長從而被覆分流通道內表面。這種假內膜是由不完全的內襯內皮細胞層和下方的膠原基質，以及散在分布于膠原纖維間的間充質細胞組成。隨著覆膜支架的引入，支架狹窄的問題已顯著減少，目前的標準治療方案是放入覆膜支架。 有兩種類型的TIPS狹窄：沿支架的彌漫性狹窄(1型狹窄)和TIPS肝靜脈端的孤立性局灶性狹窄(2型狹窄)。對兩種類型的狹窄采用擴張