1、心臟疾病外科治療原則和心肌保護方法了解體外循環的基本原理及心肌保護方法。掌握后天性心臟病的外科治療原則。 熟悉心臟粘液瘤的病理及臨床表現。 掌握先天性心臟病的外科治療原則。 教學大綱要求1、概念：利用特殊的人工裝置將回心靜脈血引出體外，進行氣體交換、調節溫度和過濾后，輸回體內動脈的生命支持技術。亦稱心肺轉流。2、體外循環的目的：暫時取代心肺功能，維持全身組織和器官的血液供應和氣體交換，為心內直視手術提供少血或無血的術野。體外循環體外循環基本裝置泵氧合器變溫器貯血器過濾器吸引器心臟停搏液傳送系統檢測系統Circuit of Cardiopulmonary BypassHeartLung Mach

2、ine, Pump血泵的發展血泵：代替心臟泵功能，驅動體外氧合血液產生單向血流，回輸到人體動脈進行循環。轉壓式泵：價格低，使用方便，國內多數醫院使用；但對血液有形成分破壞大。離心泵：采用離心力原理，使氧合動脈血回輸體內。對血球破壞小。臨床未普及。 氧合器的發展氧合器：代替肺功能氧合靜脈血、排出二氧化碳的裝置。生物肺氧合階段（人體交叉體外循環）鼓泡式氧合器（60年代）膜式氧合器（70年代末） 人體交叉循環1954. LilleheiFirst surgical closure of VSD under controlled cross-circulationUsed in 45 patients

3、 between 1954 to 1955VSDTOFAVSD鼓泡式氧合器：優點：結構簡單，氧合性能好，使用方便。缺點：血液與氧氣直接接觸，亦引起血漿蛋白變性，3-4h 膜式肺：通過可透氣的高分子薄膜進行氣體交換。優點：符合人體生理，明顯減少血液成分破壞及氣栓產生，安全時限長（6小時-數天）。 過濾器:體外循環中有微栓產生，這些微栓直接阻塞微血管對組織器官產生損傷，特別是腦和肺過濾器多為濾網式，孔徑在20-40m。 變溫器:體外循環中因很多因素需要將溫度降低如停循環，低流量等；手術后需將溫度恢復到正常，要有很強變溫器。心肌保護 （Myocardial protection） 減少心內直視手術心

4、肌缺血缺氧造成損害的措施與方法 心肌保護的具體措施常用方法：1、冷晶體停博液灌注法 2、溫血持續灌注法 3、冷血間斷灌注法 心肌保護心肌停搏液的組成成分原則： 1、外源性緩沖酸中毒，穩定細胞膜，提供能量物質 2、PH值（至） 3、滲透壓（320至380mmol/L） 4、鉀濃度（20至40mmol/L） 5、低溫 1、順行灌注法 間接冠狀動脈灌注 直接冠狀動脈灌注2、逆行灌注法 冠狀靜脈竇逆灌注3、順行-逆行聯合灌注法冠狀動脈灌注方法：胎兒血液由動脈導管經肺動脈至主動脈的通道出生后（2個月）閉鎖成為動脈韌帶，位于左鎖骨下動脈遠側的降主動脈夾部與左肺動脈根之間。外型呈管狀、漏斗狀、窗型。動脈導管

5、未閉（patent ductus arteriosus）類 型右房右室主肺動脈肺血管左房左室主動脈(左室前負荷，右室后負荷)PDA病理生理在先天性左向右分流的心臟病，由于長期肺循環負荷過重，繼發肺小動脈纖維化，使肺動脈壓力持續上升，當肺動脈壓力等于或超過主動脈壓力時，發生右向左分流，臨床上出現紫紺、稱為Eisenmenger綜合征。Eisenmenger（艾森曼格綜合征）動脈導管未閉病程后期，因出現右向左分流未氧合的肺動脈血直接經未閉導管進入降主動脈，故紫紺，在雙下肢較明顯，有時左上肢亦比右上肢明顯，稱為差異性紫紺。杵狀指亦有同樣分布。差異性紫紺臨床表現1、癥狀2、體征3、心電圖4、X線檢查5

6、、心臟彩超典型體征及輔助檢查注意鑒別診斷診斷有困難時右心導管或逆行主動脈造影PDA診斷主肺動脈間隔缺損主動脈竇瘤破裂冠狀動、靜脈瘺主動脈瓣狹窄伴關閉不全肺內動、靜脈瘺室間隔缺損伴主動脈瓣關閉不全胸部降主動脈與左肺動脈瘺胸壁動、靜脈瘺鑒別診斷適應癥：a、病情重 及時手術 b、無明顯癥狀，學齡前手術 禁忌癥：艾森曼格綜合征結扎術切斷縫合術體外循環修補術介入栓塞術治療切口一、傳統手術 1、左后外切口 2、正中切口，體外循環下手術二、微創手術： 1、腋下直切口、胸膜外手術 2、左聽診三角入路、胸膜外手術腋下直切口胸膜外手術（未放置引流管）原發孔型繼發孔型1、卵圓孔型2、上腔靜脈型3、下腔靜脈型4、混合

7、型房間隔缺損（Atrial septal defect）右房右室主肺動脈肺動脈左房左室主動脈（右室前、后負荷）ASD病理生理繼發孔缺損出現癥狀晚典型雜音心電圖：繼發孔、原發孔X線檢查：肺血多、梨型心、肺門舞蹈癥US并用彩色多普勒技術ASD診斷X-ray原則：原發孔缺損應盡早手術繼發孔缺損合并肺動脈高壓應盡早手術無癥狀但有右心房室擴大手術治療，適宜年齡3-5歲50歲以上、心房纖顫、內科治療能控制的心衰禁忌癥：艾森曼格綜合征方法：體外循環修補術卵圓孔型小缺損導管介入性閉合術手術漏斗部（瓣下型、嵴上型）膜部（嵴下型、隔瓣后型）肌部室間隔缺損（Ventricular septal defect）Rig

8、ht AtriumRight ventricleMain plumonary ArteryPlumonary ArteryLeft ArtiumLeft ventricle Aorta（左、右室前負荷，右室后負荷）VSD病理生理癥狀差異較大，輕重不一。典型的心臟雜音US并用多普勒技術VSD診斷VSD X-rayVSD合并肺動脈高壓適應癥：很小膜部缺損，3歲前可能閉合較大缺損、肺動脈瓣下缺損、癥狀重合并肺動脈高壓 應盡早手術缺損較小已有房室擴大者，學齡前手術禁忌癥：艾森曼格綜合征體外循環修補術治 療肺動脈口狹窄室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥大法樂四聯癥（Tetralogy of Fallot）肺動

9、脈口狹窄和室間隔缺損右向左分流肺循環血流量減少紅細胞和血紅蛋白增多Fallot病理生理青紫、蹲踞、昏厥、抽搐典型雜音、杵狀指US和DSA診 斷根治術轉流術1、鎖骨下動脈-肺動脈吻合術2、主動脈-肺動脈吻合術治 療后天性心臟病的外科治療 外科學精品課程組吉林大學 精品課程慢性縮窄性心包炎Chronic Constrictive Pericarditis,CCP心包纖維收縮、硬化心臟受束縛心排血量下降心室舒張受限腔靜脈回流受阻器官淤血各器官供血不足心肌萎縮病理生理氣促、腹脹、食欲不振、頸靜脈怒張、肝大、胸、腹水等。心率快，心音弱而遙遠， “心包叩擊音”，脈壓差小。臨床表現X線可見心包鈣化；透視時可

10、見心臟不同程度搏動受限。心電圖： QRS波呈低電壓，P波切跡（寬而分裂），T波平坦或倒置。心臟彩超：可顯示心包厚度、鈣化和積液，可清楚顯示其病變程度和部位。 輔助檢查心臟彩超CT表現心包切除范圍： 兩側：膈神經 上方：大血管根部 下方：膈面CCP的外科治療心包部分切除術常見心臟瓣膜疾病 二尖瓣 主動脈瓣 二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全二尖瓣解剖特點二尖瓣分為大瓣和小瓣，其位置一般呈前后關系。瓣膜裝置包括瓣膜和瓣下結構，瓣葉和瓣環，腱索和乳頭肌。二尖瓣狹窄（mitral stenosis ）半數以上有二尖瓣狹窄單純性的病因很多病生理變化與二尖瓣狹窄大致相同二尖瓣成形術二尖瓣

11、置換術二尖瓣關閉不全（mitral insufficiency）主動脈瓣解剖特點三個半月形膜樣組織，瓣間纖維三角。主動脈竇（Valsalva）：瓣葉、瓣環、主動脈壁組成。主動脈瓣狹窄（Aortic valve stenosis）左室容量負荷過重，左心衰充血性心律衰竭、心狡痛應早期換瓣手術主動脈瓣關閉不全（Aortic valve insufficiency） 心臟瓣膜疾病的治療方法 閉式分離 二尖瓣狹窄 交界處切開 直視手術 換瓣 心臟瓣膜成形 病的手術 二尖瓣關閉不全 體外循環 治療 換瓣 主動脈瓣狹窄 體外循環下換瓣 主動脈瓣關閉不全 閉式分離 換瓣 單葉瓣 雙葉瓣 生物瓣人工瓣膜置換的手術指征二尖瓣狹窄有癥狀，心功能 級以上X線：心臟擴大，中度以上肺淤血、肺高壓EKG:左房肥大、右室肥大、房顫UCG:瓣口2 、血栓、瓣膜反光鈣化伴有明顯瓣膜關閉不全、IE等二尖瓣關閉不全臨床癥狀：心功能級以上左房增大、房纖。進行性左室舒張期增大。核素EF降低。 主動脈狹窄出現癥狀特別是暈厥、心絞痛、左心衰竭瓣口面積2跨瓣壓差 50mmHg左心室肥厚 主動脈關閉不全舒張壓 50mmHg或者 收縮壓增高，脈壓差1/2收縮壓心電圖：左室肥厚X線：心臟持續增大心導管：左室舒張末壓12mmHg急性主動脈關閉不全冠心病外科治療Coronary atery