1、目 錄 TOC o 1-3 p h z u HYPERLINK l _Toc310846871 急性(jxng)心肌梗死引發心源性休克患者的護理 PAGEREF _Toc310846871 h 2 HYPERLINK l _Toc310846872 急性(jxng)冠脈綜合癥 PAGEREF _Toc310846872 h 7 HYPERLINK l _Toc310846873 COPD惡化伴呼吸衰竭患者(hunzh)的護理 PAGEREF _Toc310846873 h 11 HYPERLINK l _Toc310846874 急性呼吸窘迫綜合癥患者的護理 PAGEREF _Toc31084

2、6874 h 17 HYPERLINK l _Toc310846875 上消化道大出血 PAGEREF _Toc310846875 h 22 HYPERLINK l _Toc310846876 成年哮喘患者基本評估 PAGEREF _Toc310846876 h 25 HYPERLINK l _Toc310846877 慢性心臟衰竭患者的護理 PAGEREF _Toc310846877 h 29 HYPERLINK l _Toc310846878 急性腎功能衰竭患者的護理 PAGEREF _Toc310846878 h 33 HYPERLINK l _Toc310846879 創傷失血性休克

3、PAGEREF _Toc310846879 h 38 HYPERLINK l _Toc310846880 術后出血患者的護理 PAGEREF _Toc310846880 h 41急性心肌梗死(xn j n s)引發心源性休克患者(hunzh)的護理教學(jio xu)目標：1. 為行冠狀動脈血管成形術后患者制定個人護理計劃（運用）； 2. 按照護理程序，運用評判性思維，提出護理診斷（分析）；3. 評估患者的病情，并按照護理的優先順序，對心源性休克患者實施護理措施（掌握）；4. 評價護理結果并修改護理計劃（運用）；5. 描述血管成形術后患者的護理；6. 識別冠狀動脈支架置入術后可能出現的并發癥及

4、其原因，和預防并發癥發生采取的護理措施；7. 描述硝酸甘油給藥及藥效；8. 對心導管插管術后患者進行下肢神經和血管的完整評估中，應該包括哪些評估內容？9. 心肌梗死的體征和癥狀包括哪些？哪些實驗室化驗值及趨勢反映一個明確的心肌梗死？10. 描述藥物對支架的影響及使用原理？11. 比較電復律和電除顫；12. 白蛋白對循環系統有什么影響？13. 肝素和嗎啡的藥物動力學是什么？實踐操作相關實踐知識1. 病史的采集2. 查體：病人生命體征、一般狀態、皮膚、黏膜及心肺聽診的內容與方法。3. 心電監護、血氧飽和度監測、常規靜脈注射(jn mi zh sh)與靜脈輸液技術、氣管插管、導尿技術、CPR技術(j

5、sh)、除顫技術。設備(shbi)需求ECS綜合模擬人、血氧脈搏測定儀，體外起博器，除顫監護儀、輸液器械及材料（包括模擬血液）、呼吸機（氣囊及面罩復蘇器）等。靜脈注射用品: 18號靜脈穿刺針，無菌水1000mL（標注5%葡萄糖/0.45% NS，5葡萄糖溶液含20,000單位的肝素），無菌水1000mL（模擬尿液），無菌水250mL（標注含硝酸甘油100mg的5葡萄糖溶液)，無菌水50mL（標注25%白蛋白），輸液器，透明敷料，輸液泵，鼻導管，濕化瓶裝置，壁式流量計，儲氧面罩。藥物用品：模擬的硝酸甘油含片，2 ml無菌水注射器（標注嗎啡5 mg/ml），10 ml無菌水小瓶（標注肝素5000單

6、位/ml），3 ml注射器。實驗室物品：20 ml針，真空采血管，采血管(帶針)，試管標簽，動脈血氣針其他物品：吸水海綿，5 cm彈性膠帶，聽診器，適合模擬人的血壓袖帶，非無菌手套，噴霧瓶，12導聯心電圖機，便攜式除顫儀，可移動監護儀，攝像機和錄像帶（如果需要）病史/信息患者，男性，50歲。兩個半小時前行經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）。有高血壓、糖尿病(非胰島素依耐性)和冠心病病史。曾置入冠狀動脈支架，按照慣例，患者不能行心臟負荷試驗。通過心導管插管術檢查，發現患者存在嚴重的冠狀動脈疾病。分別在中前降支動脈和旋動脈近段置入兩個冠狀動脈支架后，轉入留觀室。2年前患者因糖尿病并發癥造成雙眼失明

7、。醫囑1. 監測生命體征：15 min/次4，30 min/次4，1h/次6，直至平穩；2. IV輸入5%葡萄糖或0.45% NS 75 ml/h，直至滿足總輸液容量；3. 臥床至第二天晨起，去枕平臥4. 檢查右腹股溝動脈(dngmi)鞘管穿刺處傷口出血情況：15 min/次4，30 min/次4，1h/次6，直至(zhzh)平穩； 5. 臨時醫囑(yzh)：胸痛時行12導聯心電圖；6. 1800熱量的飲食：低鈉、低膽固醇；7. 4 h內檢查全血細胞計數、電解質、血尿素氮、肌酐和葡萄糖；8. 雷米普利：5mg/日口服9. 美吡達：5mg/日 口服10. 阿司匹林：81mg/日 晨起鞘管拔除后開

8、始口服11. 氯吡格雷：75mg/日 口服12. 胸痛時予硝酸甘油含片0.4mg，每隔5min，共3次；13. 需要時可插入導尿管模擬場景設置情景檢查項目護理實踐操作內容護理實踐討論場景一：基本評估HR=76次/分BP=120/56 mmHgRR=18次/分SpO2=99%雙側呼吸音清亮；竇性心律；外周脈搏搏動有力；腹股溝傷口敷料干燥、完整；學生要求時可告知：體重90kg皮膚溫暖1. 向患者進行自我介紹，并告之護理的內容；2. 核對病例卡，核實患者身份；3. 完成評估程序，記錄并解釋其結果；4. 解釋心律；5. 實施操作前向患者解釋整個操作程序；6. 保證靜脈輸液速度正確；7. 密切監測患者的

9、輸液情況，確保輸液泵的操作和流速正確，及早發現有無滲透；1. 當評估腹股溝穿刺點時，護士需注意觀察哪些內容？ 2. 如果護士判斷患者右腳足背動脈博動微弱，其伴隨的神經血管癥狀有哪些？ 3. 當穿刺側肢體血液循環受阻時，護士需要采取哪些措施？ 4. 決定患者體位擺放的原因是什么？5. 護士在與失明患者溝通時應注意什么？場景二11：30 AM出現不穩定性心絞痛HR=108次/分BP=110/66 mmHgRR=24次/分SpO2=99%;雙側呼吸音清亮；可觸及外周脈搏搏動；心律：竇性心動過速；腹股溝傷口敷料干燥、完整；焦慮；主訴胸痛8/10疼痛程度為“8”（疼痛數字等級評分法0-10）；1. 評估

10、疼痛的部位和程度（按照疼痛數字等級評分法0-10）；2. 重新評估并監測患者的生命體征，解釋其結果；3. 檢查腹股溝穿刺處傷口情況和觸摸下肢足背動脈搏動情況；4. 給予兩次硝酸甘油含片（間隔時間5min）；5. 做12導聯心電圖；6. 使用硝酸甘油后胸痛未緩解，通知醫生；7. 患者每次使用硝酸甘油后，需對其藥效進行重新評估；8. 護理操作前向患者解釋整個操作過程；9. 設法減輕患者的焦慮；1. 使用硝酸甘油的理想治療效果是什么？減輕和完全消除胸痛2. 硝酸甘油的藥理作用？3. 為什么再次給予硝酸甘油時，需要前后間隔5min？4. 患者目前的體征和癥狀說明什么？醫囑：1. 檢查肌酸磷酸激酶及其同

11、功酶（每隔8h一次，共2次）、血液尿素氮、肌酐、肌鈣蛋白；2. 給予500ml0.9% NS溶液；3. 硝酸甘油100mg注入250ml5%葡萄糖液，以5微克/分鐘開始輸入；向上調節滴速，直至患者胸痛緩解或到達最高藥物濃度50微克/分鐘；4. 保持收縮壓大于90mmHg；5. 鼻導管吸氧2L/分；6. 禁食；場景三：出現心源性休克藥物治療場景：要求學生輸入硝酸甘油并選擇劑量；氧氣治療場景：要求學生給予患者吸入氧氣并選擇適合的氧流量；HR=120次/分BP=94/52 mmHgRR=28次/分SpO2=90%呼吸音：雙側肺底部羅音；心律：竇性心動過速合并單源性室性早搏；出汗；主訴持續胸痛，疼痛程

12、度為“10”；疼痛放射至左側下頜和左手臂;焦慮加??；1. 輸入硝酸甘油前檢查生命體征；2. 如果血壓過低，將不能輸入硝酸甘油；3. 識別心電圖改變并計算每分鐘PVC（室性早搏）；4. 執行相關醫囑，隨時通知醫生患者的病情變化；5. 獲取并解釋實驗室檢查結果；6. 實施護理措施前，向患者解釋整個操作步驟。1. 輸入硝酸甘油前，應該采取哪些護理措施？2. 解釋患者出現羅音和頻繁室早的病理生理？醫囑：1、檢查全血細胞計數（CBC）；2、插入導尿管；3、返回心導管室；4、靜脈泵入肝素5000單位（開始時以1000單位/h輸入）；4 h內查PTT（部分凝血活酶時間）；5、胸痛時予嗎啡2-4mg靜脈泵入（

13、長期備用醫囑）；IV輸入25%白蛋白50ml（大于15min）面罩吸氧100%;6、因為出現心律失常伴不穩定血流動力學，需要時予電復律50J、100J和 200J 。7. 通知醫生實驗室化驗值；8. 遵循無菌原則，插入導尿管；9. 遵醫囑給藥；10. 按照正確的速度開始靜脈泵入肝素；11. 使用止疼藥后，重新評估患者的疼痛程度；12. 使儲氧面罩吸氧，濃度100%；13. 通知胸導管室患者將返回。3. 為什么要使用肝素？4. 采用儲氧面罩吸氧，濃度100%的原因是什么？場景四：心臟電復律液體治療場景：要求學生輸入50ml白蛋白膠體溶液；HR=180次/分BP=70/50 mmHgRR=28次/

14、分SpO2=93%吸氧， 氧濃度為100%；呼吸音：雙側肺部羅音；心律：房顫合并快速心室反應；主訴持續胸痛，疼痛程度為“8”；疼痛放射至左側下頜和左手臂，焦慮加??；1. 識別心律變化，及時通知醫生；2. 做12導聯心電圖；3. 準備搶救車；4. 選擇50J、100J、 200J的能量，對患者進行安全的電復律；5. 實施操作前向患者解釋操作程序6. 獲取并解釋實驗室化驗值1. 電復律和電除顫之間的區別是什么？兩者電刺激傳遞的時間不同。2. 電復律的工作原理是什么？3. 進行電復律時，關于除顫部分需要注意什么？場景五：返回心導管室HR=105次/分BP=90/50 mmHgRR=28次/分SpO2

15、=94%予儲氧面罩吸氧；呼吸音：雙側肺部羅音；心律：竇性心動過速合并10%的室早（每秒）；持續主訴胸痛無緩解；焦慮1. 評估心律；2. 重新評估患者并解釋評估結果；3. 為轉入心導管室做準備；4. 確保所記錄內容為最近的一次信息；5. 向心導管室護士準確交接患者目前的情況；6. 實施護理操作前，向患者解釋整個操作過程。1. 為什么患者需要立即返回心導管室？急性(jxng)冠脈綜合癥教學(jio xu)目標熟練按照(nzho)ABCD法進行ACLS各步驟操作。演示ABCD法二度評估的應用。演示呼吸道、有效通氣的高級管理技術，繼續胸部按壓，合理靜脈藥物治療。掌握氣管插管的步驟及注意事項。掌握CPR

16、的操作步驟及注意事項。使用除顫儀/監護儀，使用顯示屏，正確的連接導線。 采用常規的MONA治療方案（嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿司匹林）。演示正確的建立靜脈通道技術，以運送液體和藥物。按照正確的劑量和正確順序使用藥劑。提供多種可行干預方案，在復蘇小組中表現出領導能力。演示用電安全原則。復蘇工作中考慮現有的小組成員，合理的安排工作。遵循地方治療(zhlio)準則。實踐(shjin)操作相關(xinggun)實踐知識1. 病史的采集2. 查體：病人生命體征、一般狀態、皮膚、黏膜及心肺聽診的內容與方法。3. 心電監護、血氧飽和度監測、常規靜脈注射與靜脈輸液技術、MONA方案治療（嗎啡、吸氧、硝酸甘油、阿

17、司匹林）、CPR技術、除顫技術。設備需求ECS綜合模擬人、血氧脈搏測定儀，體外起博器，除顫監護儀、輸液器械及材料（包括模擬血液）、呼吸機（氣囊及面罩復蘇器）等。氣道: 氧氣瓶，鼻管，一次性呼吸面罩，袖珍面罩， 面罩-呼吸囊。氣管插管設備: 帶鏡身的喉鏡，帶管芯的氣管導管(型號6.0-8.0)，硅膠管潤滑劑，10 ml注射器，聽診器，醫用膠帶或導管固定設備，CO2監測儀，吸引器和導尿管、聲門上氣道設備（37 fr口咽通氣管，或鼻咽通氣道（3或4），鼻飼管。靜脈注射用品: 靜脈注射導管，液體及導管系統自備物品：急救藥物（嗎啡、吸氧、硝酸甘油、阿司匹林）、心電圖、X線及CT、MRI片或報告。研究討論

18、1. 急性冠脈綜合癥的判定標準是什么？2. 討論學習纖維血管重建法的應用。3. 在輸液及輸藥的過程中，對于液體及藥物的選擇和輸入的時間順序有什么區別？4. 在治療過程中，治療目的的優先選擇會導致病情發生何種變化？場景設定 入院前:接到急救電話趕往患者家中，患者男性，67歲，自訴休息看電視時開始胸骨后疼痛，像有很重的東西壓在胸口。舌下含服3片硝酸甘油疼痛未緩解。有心絞痛、心力衰竭、高血壓病史。當問及服藥情況時，病人自述只有想起時才服用。病人強調最近幾個晚上休息時要用幾個枕頭在背部，因為平臥時氣喘。時間長了，就感覺心慌氣短。急診室: 你是一名地方醫院的急診室護士。值班時，一位 67 歲的男性患者走

19、進候診室，自訴胸骨后疼痛。是在家里看電視休息時感到不舒服的。就好像有很重的東西壓在胸口。舌下含服三片硝酸甘油未緩解。有心絞痛、心力衰竭、高血壓病史。當問及服藥情況時，病人自述只有想起時才服用。病人強調最近幾個晚上(wn shang)休息時要用幾個枕頭在背部，因為平臥時氣喘。時間長了就感覺心慌氣短。藥物(yow)過敏史:青霉素和磺胺類藥物(yow)治療史:硝酸甘油，速尿、卡托普利、患者最近三周沒有服用藥物。二次評估：體重100 KG，身高173 CM，45度角時頸靜脈充盈；雙肺底啰音，換氣差；腹部觸軟無壓痛；下肢足部凹性水腫，雙側足背動脈搏動可觸及；雙上肢脈搏對稱搏動有力。初始狀況病人情況學習結

20、果/需要采取的治療措施初始（普通人）HR=72；BP=118/52；RR=14正常竇性心律室內條件下，血氧飽和度（SpO2）=98%；意識狀態（LOC）=反應敏捷 定向力3；視神經：瞳孔等大，對光反應正常，眼底與視野正常；雙側肺呼吸音清晰，對稱。體重100 kg。1. 在每種狀態中，評估病人病情和評估療效2. 在每種狀態中，正確的識別心律3. 把病人放在硬板上，進行心臟按壓，評估頸動脈脈搏4. 考慮可能病因和合理的治療措施轉到：講師準備開始場景時，點擊下一步操作按鈕胸部開始疼痛HR=55；BP=114/47；RR=24竇性心動過緩，SpO2=97%鼻管給氧，氧氣流量46LPM，或94 室內條件

21、下；肺部聽診雙側呼吸音清晰、對稱。意識狀態（LOC）=反應敏捷 定向力3；視神經：瞳孔對光調節反應等大，正常眼底與視野；1. 檢查場地安全2. 采用某種形式的機體消毒/標準化隔離3. 完成一度/二度評估4. 開始監測心電變化和血氧飽和度5. 開始MONA方案治療6. 建立靜脈通路轉到：如果病情持續時間超過60秒鐘，則到“胸部疼痛加劇”如果PaO270mmHg，則到“AMI”胸部疼痛加劇HR=65；BP=107/46；RR=21中度心肌梗死，1. 開始用血管緊張素以提高血壓2. 監護儀上顯示ST段降低 轉到：如果病情持續時間超過60秒鐘，則進入“胸部疼痛未緩解”如果PaO270mmHg，則到“A

22、MI”如果輸注晶體量500cc，則到“AMI”胸部疼痛未緩解HR=70；BP=81/60；RR=30嚴重心肌梗死意識狀態（LOC）=反應敏捷 定向力2，非常焦急1. 滴定血管緊張素使SBP（心臟收縮壓）90mmHg鏈接：如果病情持續時間超過380秒鐘。則到“低血壓”如果血壓70mmHg，則到“急性心肌梗死”如果輸注晶體量500cc，則到“急性心肌梗死”血壓降低HR=53；BP=68/46；RR=40肺部聽診雙側可聞啰音；意識模糊1. 針對低血壓采取合理的治療措施2. 開始使用體位起博器3. 在體位起博前病人意識鎮定轉到:如果給予多巴胺，則到“病情逐漸好轉”如果起博電流超過77mA，則進入“病情

23、逐漸好轉”如果血壓70mmHg，則到“急性心肌梗死” 如果輸入晶體量250cc，則到“急性心肌梗死”急性心肌梗死HR=43；BP=72/50；RR=40中度心肌梗死合并PVCs 意識狀態(LOC)=無反應1. 合理處理PVCs（室性期前收縮）鏈接:如果給予多巴胺，則到“好轉” 如果給予 多巴酚酊胺治療，則到“病情逐漸好轉”如果給予利多卡因，則到“ PVCs”PVCs（室性期前收縮）HR=40；BP=78/40；RR=28SpO2=92% 鼻管給氧 氧氣流量 46LPM1. 合理處理PVCs（室性期前收縮）鏈接: 如果病情持續時間超過380秒鐘，則到”病情逐漸好轉”如果給予利多卡因，則到“病情逐

24、漸好轉”病情逐漸好轉HR=73；BP=114/52；RR=18SpO2=95% w/鼻管給氧氧氣流量 4-6 L/min；肺部聽診雙側呼吸音清晰、對稱。LOC=有反應1. 轉入高一級護理2. 向急診室匯報情況死亡HR=0；B/P=16/16；RR=0 SpO2=0%室顫1. 開始CPR（心肺復蘇）提示說明:如果學生操作到這一步，建議重新模擬操作直到出現一個積極的結果。呼吸音消失COPD惡化伴呼吸衰竭患者(hunzh)的護理教學(jio xu)目標1. 陳述對長期患有慢性(mn xng)阻塞性肺疾病(COPD)患者進行氧療和液體治療的注意事項(了解)。2. 通過相關病史信息和評估數據，為患者制定

25、并實施護理計劃(綜合應用)。3. 在COPD急性發作前提出護理診斷，并配合醫生進行治療和遵醫囑給藥(理解)。4. 討論長期(chngq)肺氣腫對心臟造成的影響(理解(lji)。5. 敘述(xsh)為呼吸衰竭患者進行氣管插管的原因(了解)。6. 分析病史信息、評估結果和動脈血氣結果，做好氣管插管前的準備(分析)。7. 什么是COPD?8. 當為COPD患者吸氧時應該考慮哪些問題?為什么?9. 與阻塞性疾病相關的護理管理問題包括哪些?10. 如何判斷患者出現了呼吸衰竭的跡象?11. 出現急性呼吸衰竭意味著什么?12. 長期COPD對心臟造成的后果有哪些?13. 為出現呼吸衰竭的COPD患者提供哪些

26、最適合的護理措施?14. 為什么要監測患者的血氧飽和度?15. 隨著Sp02的改變，護士應如何改變護理計劃實施護理措施?16. 哪些體征和癥狀表明需要對患者進行氣管插管?17. 氣管插管前護士需要做哪些準備?18. 插管后，護士如何立即評估氣管導管的位置是否正確?19. 對留置氣管導管患者進行護理，需要注意哪些問題?實踐操作相關實踐知識1. 病史的采集2. 查體：病人生命體征、一般狀態、皮膚、黏膜及心肺聽診的內容與方法。3. 心電監護、血氧飽和度監測、常規靜脈注射與靜脈輸液技術、氣管插管、呼吸機操作、機械通氣、CPR技術、除顫技術。設備需求ECS綜合模擬人、血氧脈搏測定儀，體外起博器，除顫監護

27、儀、輸液器械及材料（包括模擬血液）、呼吸機（氣囊及面罩復蘇器）等。靜脈注射(jn mi zh sh)用品: 無菌水1000 ml(分別(fnbi)標注0.9% NS和尿液)，20 ml靜脈注射(jn mi zh sh)管，透明敷料，無菌水50mL(標注5的葡萄糖)，輸液器，泵管，各種標簽紙，靜脈輸液泵，泵線，止血帶；藥物用品：5 ml無菌水小瓶(標注沙丁胺醇)，胰島素注射器100單位，普通胰島素100單位；實驗室物品：20 ml針，真空采血管，采血管(帶針)，試管標簽，動脈血氣針；吸引裝置：50 ml導管尖端帶注射器，吸引管套裝，吸引控制裝置，引流瓶；胃腸類用品：鼻導管、簡易面罩、文丘里面罩，

28、無重復呼吸面罩，濕化瓶，手提式噴霧器，氣管導管，帶手柄的喉鏡，喉鏡窺視片，氣管導管導絲，牙墊，呼吸機管路，食管插管檢測裝置，呼吸機；其他物品：適用于模擬人的血壓袖帶，黃色人工色素，有機硅噴霧潤滑劑護理記錄表，藍色眼影膏(紫紺)，非無菌手套，聽診器，利器廢物盒。場景設定 此模擬臨床情景設計了一位患有長期肺氣腫的男性患者，因呼吸困難被“120”急救車送入附近醫院的急診室。在給予患者靜脈輸液、吸氧和擴支氣管藥后，病情剛得到改善的同時又出現了室性早搏，導致病情進一步惡化并出現心衰的跡象。如果及時診斷并治療，其癥狀改善；如果沒有，病情將繼續惡化并進入呼吸衰竭階段。此時需對患者進行氣管插管和機械通氣?；颊?/p>

29、插管后被轉入重癥監護病房。此臨床模擬情景共包含8個場景，適用于第四學期的學生使用。病史/信息 患者，男性，75歲。因呼吸困難被“120”急救車送入附近醫院的急診室。到達急診室時，患者神志清楚，伴有焦慮，喘鳴和嚴重呼吸急促。主訴“在過去的幾天內，呼吸狀況很差”。 過往(guwng)病史：長期肺氣腫，12年前得過先天性急性(jxng)心肌梗死，2周前出現(chxin)上呼吸道感染。 用藥史：主訴自行服用一些心臟類藥物(藥名不詳) 不良嗜好：吸煙2包日。 過敏史：青霉素過敏。醫囑： 1. 給予鼻導管吸氧2L/分； 2. 心電圖和血氧飽和度(監測)； 3. 靜脈輸入0.9NS，150mlh； 4. 檢

30、查全血細胞計數、電解質、血尿素氮、肌氨酸酐、血糖和血氣分析； 5. X線胸片。 情景 檢查項目 護理實踐操作內容 護理實踐討論場景一收入急診室：氧氣治療情景：要求學生開始給予吸氧2L分HR=134次分BP=16096mmHgRR=40次分(呼吸困難)SP02=83神志清楚，定向力正常；雙側瞳孔等大；竇性心動過速；雙側呼吸音：喘鳴；腸鳴音：弱；嘴角紫紺焦慮；學生要求時可告知：T=37.5體重100 kg；皮膚發涼、干燥；瞳孔大小8mm，對光反射正常； 1. 開始進行整體的評估，收集評估數據并記錄； 2. 開始進行生命體征監測并解釋； 3. 討論如何收集實驗室各項檢查；4. 擺放患者體位，以助于通

31、氣； 5. 給予心理護理，減少患者的焦慮； 6. 獲取X線胸片結果； 7. 及時通知醫生各項檢查相關結果醫囑：左旋沙丁胺醇1.25mg(噴霧器)1. 患者COPD急性發作，最危險的是出現什么?呼吸衰竭2. 為什么該患者要選擇低流量吸氧?完全糾正缺氧會使機體的化學感受器失去低氧血癥的刺激而導致呼吸抑制；3. 如何遵醫囑獲得X線胸片結果?使用手提式X線機場景二給氧和給藥(支氣管擴張藥)HR=132次分BP=15494 mmHgSP02=86雙側呼吸音：喘鳴；心律：竇性心動過速合并心室期前收縮；1. 正確稀釋和使用噴霧器給予支氣管擴張藥2. 預防并監測藥物的副作用3. 再次評估、解釋檢查結果并記錄1

32、. 該患者為什么喘鳴嚴重?呼吸道水腫和粘液分泌過多，造成呼吸道狹窄和支氣管縮?。?. 什么引起了心室的期前收縮?心肌缺氧場景三治療和給氧后癥狀得到改善HR=116次分BP=13571 mmHgRR=28次分SP02=91雙側呼吸音清亮；焦慮減輕；學生要求時可告知：血常規報告、電解質檢查、動脈血氣、X線胸片1. 再次評估、解釋并記錄檢查結果2. 要求并解釋實驗室檢查結果3. 要求并解釋動脈血氣結果4. 要求并解釋X線胸片結果；1. 擴張支氣管如何有助于該患者通氣?減少支氣管狹窄和過度通氣，幫助建立更多氣流通過氣道；2. 護士應該提前預防此治療方法的哪些副作用?心動過速，心律失常，顫抖，焦躁不安3

33、. 關于患者的檢查結果，護士應該觀注意哪些方面?血鈉過多，血尿素氮和肌氨酸酐升高，組織缺氧，X線胸片顯示浸潤場景四呼吸困難HR=140次分BP=173106 mmHgRR=40次分SP02=85雙側呼吸音：濕羅音；S3神志清楚方位判斷不清楚；焦慮1. 再次評估、解釋并記錄檢查結果；2. 遵醫囑給予速尿3. 按照醫囑要求減少液體輸入量；4. 及時通知醫生檢查結果；醫囑：插入并留置尿管，靜脈注射速尿40mg。注意：如果學生正確要求降低靜脈輸液速度，進入場景5(通過利尿和減少液體輸入量，改善癥狀)；如果學生不能正確處理，進入場景6(沒有給予正確的護理措施，病情惡化)；5. 按照無菌技術插入尿管：6.

34、 遵醫囑正確給予速尿；1. 哪些因素易導致患者出現心衰?心肌梗死病史IV輸入液體，150mlh；2. 什么因素易導致患者出現神志不清?組織缺氧3. 什么是S3及描述出現S3的原因？S3是由于心室舒張早期血液快速流入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動所致；老年心臟病患者，S3經常提示心力衰竭4. 使用速尿的理由是什么?5. 給予速尿后，護士需要注意什么?過度利尿可引起水與電解質紊亂，表現為低血容量、低血鉀、低血鈉等。低鉀血癥可增強心苷對心臟的毒性，所以需要監測鉀的水平。場景五通過利尿和減少靜脈液體輸入HR=110次分BP=16291 mmHgRR=34次分SP02=92神志清楚，定向力正常；

35、雙側呼吸音清亮；心臟：S3心音尿量=200mlh；焦慮減少；1. 再次評估，解釋檢查結果并記錄2. 提前做好入院的準備3. 及時通知醫生檢查結果1. 隨著適當的利尿，對該患者的再次評估中什么是重要的和為什么?2. 為什么該患者需要被收入醫院?場景六沒有給予正確的護理措施，病情惡化HR=144次分BP=176110mmHgRR=40次分(呼吸困難)SP02=84神志不清加重；雙側呼吸音：濕羅音；心律：竇性心動過速合并頻發室早；S3；焦慮增加；1. 再次評估，解釋檢查結果并記錄；2. 遵醫囑降低靜脈輸液速度；3. 提前做好緊急救護的準備(氣管插管和機械通氣)4. 及時通知醫生檢查結果；1. 哪些情

36、況易導致患者病情惡化?IV輸入液體150mlh，肺水腫，心衰；2. 為什么患者變得更加迷糊和焦慮?組織缺氧加重；場景七呼吸衰竭HR=156次分BP=10056 mmHgRR=0Sp02降至60雙側呼吸音：濕羅音S3；反應遲鈍；雙眼閉合1. 再次評估，解釋檢查結果并記錄；2. 立即要求其他醫務人員幫助；3. 預先做好緊急救護的準備4. 協助氣管插管；5. 通過5點聽診評估氣管插入部位；6. 使用簡易呼吸器，按正7. 獲取X線胸片1. 氣管插管后，如何檢查氣管導管的位置及原因?2. X線胸片檢查的目的是什么?正確核實插管位置是否在隆突上12cm3. 插管過程中或插管后可能出現哪些問題?插入食道，氣

37、道損傷，僅插入一個肺內；場景八：通過插管和機械通氣，癥狀得到改善氧氣治療情景：如果學生使用簡易呼吸器，選擇氧濃度100。1. 再次評估解釋結果并記錄2. 做好收入ICU的準備3. 安慰家屬并說明已經發生的情況；4. 鼓勵家屬多親近患者，并與其交流5. 提供有效的護理措施，為患者安全插入氣管6. 與ICU護士進行交接工作；7. 準備轉入ICU；8. 要求X線胸片結果1. 為什么患者被收入ICU?需要插管和機械通氣。2. 為什么說讓家屬也參與該患者的護理很重要?家屬可幫助患者穩定情緒，緩解焦慮，增加對機械通氣的耐受性和人機協調性；有助于溝通交流；減輕沮喪和恐懼心理。3. 為什么患者的安全至關重要?

38、氣管插管患者經常試圖自己拔管和自我傷害，使病情惡化而需要重新插管。4. 應該提供哪些安全措施？患者身邊要有人陪伴；可能需要鎮靜；可能需要進行手腕活動的限制。 急性呼吸窘迫(jingp)綜合癥患者的護理學習(xux)目標/問題(wnt) 1. 識別造成患者出現ARDS的直接和間接原因(理解)。 2. 在該護理計劃中，針對頑固性低氧血癥采取正確的護理措施(應用)。 3. 呼氣末正壓(PEEP)變化與心臟、神經系統和肺的對應關系(分析)。 4. 通過對現有癥狀、評估結果和動脈血氣結果的分析，提出與ARDS相關的潛在并發癥(分析)。 5. 為ARDS患者制定個性化的護理計劃，并實施(綜合運用)。 6.

39、 與臨終患者的家屬進行有效的溝通(應用)。7. 急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)的臨床診斷依據。 8. 描述ARDS的病理生理和潛在并發癥。 9. 解釋什么是頑固性低血氧癥?10. 詳細說明在ARDS中機械通氣模式呼氣末正壓(PEEP)的作用。 11. 解釋呼氣末正壓(PEEP)的潛在不利影響。12. 輸血的適應癥有哪些?實踐操作相關實踐知識1. 病史的采集2. 查體：病人生命體征、一般狀態、皮膚、黏膜及心肺聽診的內容與方法。3. 心電監護、血氧飽和度監測、常規靜脈注射與靜脈輸液技術、氣管插管、呼吸機操作、機械通氣。設備需求ECS綜合模擬人、血氧脈搏測定儀，體外起博器，除顫監護儀、輸液器械及材料

40、（包括模擬血液）、呼吸機（氣囊及面罩復蘇器）等。靜脈注射(jn mi zh sh)用品: 靜脈(jngmi)泵；20ga靜脈注射針；透明敷料；左股動脈(dngmi)導管；肺動脈導管；密閉式引流管；輸液架；持物鉗；無菌水500mL(標注09NS)；藥物用品：無菌水500 mL(標注0.9NS)；無菌水250 mL(標注5葡萄糖和去甲腎上腺素8mg)；無菌水lOOmL(標注環丙沙星400mg，甲硝唑200mg，克林霉素750mg，右美托咪定4mcgmL)；裝有無菌水的注射器(標注嗎啡lOmgmL，硫酸鋁1g10mL)其他物品：呼吸機；氣管導管；急救蘇醒袋；呼吸機管道；適用于模擬人的血壓袖帶，黃色人

41、工色素，有機硅噴霧潤滑劑護理記錄表，藍色眼影膏(紫紺)，非無菌手套，聽診器，利器廢物盒。病史信息 患者，女性，55歲。發生車禍后被送入附近醫院急診室。送達急診室時，患者神志清楚、定向力正常，予無重復呼吸面罩吸氧，氧濃度100。生命體征：BP 8056mmHg，HR 130次分，RR 28-32次/分，Sp02 88，竇性心動過速。外周建立靜脈通路，予0.9NS l000mL大量輸入。收入急診室后，立即行氣管插管，查血化驗血型并交叉配4個單位濃縮紅細胞(PRBC)。進行多個X光和CT掃描，結果未顯示頭部嚴重創傷或腦出血，但存在雙肺挫傷、腎挫裂傷、腸穿孔和開放性左肱骨骨折。進行大量輸血、輸液予生命

42、支持?；颊呤湛s壓一直無法維持在90 mmHg以上。患者先送入手術室緊急行剖腹探查術和骨折復位后，轉入SICU，一直接受機械通氣?；颊哂冶强琢糁梦腹苄形改c減壓，引出少量淡紅色液體，導尿管引出血尿。盡管頻繁輸血，但患者的血流動力學一直都不穩定。為了更準確地監測血流動力學和血壓，分別在患者的左股動脈和肺動脈插入導管。 醫囑： 1. 持續監測生命體征； 2. 肺動脈讀數Q lh：如果肺動脈楔壓(PCWP)18mmHg，通知外科住院醫； 3. 出入(chr)量Q lh：如果(rgu)尿量30mL/h，通知(tngzh)外科住院醫； 4. 持續脈搏血氧儀監測：如果Sp0288通知外科住院醫； 5. 通氣參

43、數設置：潮氣量(Vt)600、呼吸頻率(RR)10、呼氣末正壓(PEEP) lOcmH20吸入氧分數(Fi02)70，輔助控制通氣模式； 6. 輸入0.9 NS，150mL/h； 7. 記錄最高氣道壓力(PAP)Qlh；如果最高氣道壓力45cmH20，通知外科住院醫； 8. 收入SICU檢查動脈血氣(ABG)、全血細胞計數(CBC)、電解質、尿素氮、肌酐，鎂、鈣、血糖、部分凝血活酶時間(PTT)、凝血酶原時間(叮)和乳酸水平； 9. 檢查血色素、紅細胞壓積、血糖和血鉀，Q4h； 10. 監測每次通氣改變時的動脈血氣值(長期備用醫囑)； 11. 輸入甲硝唑500mg，Q6h； 12. 輸入環丙沙

44、星400mg，Q12h； 13. 通過胃管給予硫糖鋁1g，Q6h(每次用藥后閉管30min)； 14. 收入SlCU行X線胸片和12導聯心電圖：每天早上都行X線胸片光檢查(機械通氣支持)； 15. 胃腸減壓并注入30 ml生理鹽水O.4h； 16. 每天為腹部傷口更換干燥無菌敷料； 17. 疼痛時，每小時靜脈泵入嗎啡2 mg(長期備用醫囑)； 18. 每天晨起測量體重；模擬場景設置 情景 檢查項目 護理實踐操作內容 護理實踐討論場景一：初始評估狀態氧氣治療情景：選擇吸入氧分數 (Fi02)70：T=36，HR=120次/分，BP=88/53mmHg，SP02=88，PAP=20/9(肺動脈壓)

45、，PCWP=9(肺動脈楔壓)，CVP=9(中心靜脈壓)，通氣參數設置： Fi0270，PEEPl0，RR l0，Vt600，輔助控制通氣模式，無自主呼吸：雙側瞳孔有反應：喚其姓名可睜開雙眼；雙側呼吸音清亮；竇性心動過速；腸鳴音減弱；尿量：15mlh，血性；胃腸減壓，可引出淡紅色粘液狀液體；腹部和左臂傷口處包裹干燥無菌敷料；1. 進行全身評估；2. 評估意識水平、皮膚顏色和黏膜情況；3. 觀察呼吸狀況，包括呼吸的頻率和深度，并評估肺呼吸音；4. 評估手術傷口敷料以及引流液的顏色、性狀和量；5. 評估輸液穿刺部位有無發紅、疼痛、腫脹或滲液；6. 觀察輸液泵的情況，確定正確的操作和流速，及早察覺有無

46、滲漏；7. 識別發生低血容量性休克的體征和癥狀；8. 要求并解釋實驗室化驗和動脈血氣值，及時通知醫生；9. 找出血流動力學結果與血氧不足、低血容量的相互關系；10. 每2h進行一次 口腔護理；11. 根據情況給予吸痰；12. 遵醫囑給藥；13. 檢查胃管的位置；14. 記錄評估結果及實施護理措施后的反應；1. 發生休克時，主要的異常病理生理是什么?2. 對低血容量性休克的護理管理集中在哪些方面?3. 每2 h進行一次口腔護理的目的是什么?4. 解釋血氧不足和低血容量如何影響血流動力學值?5. 對患者，與ARDS發病相關的危險因素包括哪些?醫囑： 1. 增加Fi02至80； 2. 給予去甲腎上腺

47、素8mcgmin，保持收縮壓大于90mmHg； 3. IV 500 ml 0.9NS；4. X線胸片；場景二：24h后，開始出現ARDS氧氣治療情景：選擇Fi02 80，液體治療情景：要求學生開始IV輸入液體溶液并選擇500mL的晶體溶液；藥物治療情景：要求學生開始給予去甲腎上腺素并選擇適合的劑量；T=38HR=125次分BP=9068mmHgSpO2=90PAP=28/15PCWP=15CVP=10通氣參數設置：Fi02 80，Vt600，RR 10，PEEP l0，輔助控制通氣模式；呼吸音：羅音竇性心動過速尿量=15mLh1. 要求并解釋通氣改變后動脈血氣結果，及時通知醫生；2. 開始輸入

48、去甲腎上腺素，使用輸液泵正確給予藥物劑量；3. 評估輸液穿刺部位有無發紅、疼痛、腫脹或滲液；4. 密切觀察輸液泵的情況，確定正確的操作和流速，及早察覺有無滲漏；5. 要求并解釋實驗室化驗值：6. 識別并報告增高的最高氣道壓力；1. 哪些臨床表現暗示患者已經出現ARDS?2. 實驗室化驗結果的重要意義是什么?3. 此時應該給患者輸入濃縮紅細胞嗎?4. 去甲腎上腺素將如何影響血流動力學?5. 機械通氣對呼吸功能的主要影響包括哪些?醫囑：1. Vt450； 2. Fi02增加至100；3. 輸入去甲腎上腺素，使心臟收縮壓90mmHg；4. 給予右美托咪啶1mcgkg，超過10min后持續以04mcg

49、kgmin輸入，直至起效；5. 檢查電解質、血尿素氮和肌氨酸酐值；6. X線胸片；場景三：4 h后，ARDS惡化氧氣治療情景：選擇 Fi02100；藥物治療情景：要求學生開始給予去甲腎上腺素并選擇適合的劑量；注：可通過床旁電話機通知家屬患者的病情以及獲取醫囑。HR=130次/分BP=82/66mmHgPAP=36/22PCWP=20CVP=15通氣參數設置：Fi02=100RR=l4；雙眼閉合：對外界刺激反應遲鈍；1. 遵醫囑給予右美托咪啶；2. 根據血壓調節去甲腎上腺素的劑量；3. 評估輸液穿刺部位有無發紅、疼痛、腫脹或滲液；4. 密切觀察輸液泵的情況，確定正確的操作和流速，及早察覺有無滲漏

50、；5. 要求并解釋動脈血氣結果，及時通知醫生；6. 協助醫生給予鎮靜和鎮痛治療；7. 通知家屬患者的病情變化，強調病情惡化且預后差；8. 獲取并解釋X線胸片結果，及時通知醫生；1. ARDS對機體造成的影響包括哪些?在炎性細胞和炎癥介質的作用下，導致肺毛細血管內皮細胞核肺泡上皮細胞損傷；2. 使用右美托咪啶進行治療的目的是什么?3. ABG結果說明什么?醫囑(臨時)：X線胸片場景四：4h后，出現嚴重的ARDS注：此場景中，需要扮演家屬陳述患者的意愿：如“她想盡快結火生命，不想依賴機器活著”“要求撤去所有生命支持”。T=38.2，HR=140次/分SP02=75，BP=66/44 mmHgPAP

51、=45/32，PWCP=32CVP=12通氣參數沒置：Fi02100RR=l4雙側呼吸音低竇性心動過速伴頻發單源室早尿量=50 ml(8h內)1. 要求并解釋ABG和實驗室化驗值，及時通知醫生；2. 告訴家庭成員關于復蘇和患者的意愿；3. 繼續記錄評估結果，護理措施的實施情況并討論1. ARDS患者后期的臨床表現包括哪些?2. 護士將如何對患者的家屬說明目前的情況?場景五：2h后，死亡HR=0BP=00RR=01. 給予家屬安撫、鼓勵和關懷； 1. 喪親者的護理包括哪些內容?上消化道大出血教學(jio xu)目標1. 了解上消化道出血的定義、發生(fshng)機制。2. 掌握上消化道出血的臨床

52、最常見的病因、臨床表現、出血部位以及診斷(zhndun)、治療。3. 掌握上消化道出血的嚴重程度、止血措施和如何判斷是否再出血或繼續出血，并對病情的轉變能做出及時的診斷及處理措施。4. 掌握三腔二囊管的使用方法。5. 在三腔二囊管操作中出現故障時的處理方法。6. 掌握抑酸、止血藥物的應用7. 鍛煉與團隊的溝通與合作能力。實踐操作相關實踐知識1. 采集病史，了解病史與既往史。2. 查體：病人生命體征、一般狀態、皮膚、黏膜、腹部檢查及心肺聽診的內容與方法。3. 心電監護、血氧飽和度監測、插管、靜脈穿刺、各種輔助檢查的使用、常規靜脈注射與靜脈輸液技術、三腔二囊管的使用、輸血的步驟。設備需求ECS綜合

53、模擬人、聽診器、監護儀器、三腔二囊管、注射器、氧氣、輸液器械及材料（包括模擬血液）、輸血器械、B超報告單、生化檢驗結果、血型鑒定結果、便常規、凝血檢查結果等。研究(ynji)討論1. 上消化道出血的判定標準是什么(shn me)？上消化道出血出血部位的判斷？2. 在輸液及輸藥前，如何讓對液體(yt)及藥物進行選擇？3. 如何較好的使用三腔二囊管？4. 如何在處理病人過程中更好的溝通與合作？5. 出現意外事故時怎樣處理以減少醫療糾紛？模擬場景設置上消化道出血病例描述治療方法具體考點13:30背景基本資料：男，55歲，昨日突然解柏油樣黑便3次，2小時前嘔血200 ml，伴暈厥1次，由家人呼120急

54、送來院。1. 護士立即上前迎接病人并護送至搶救室2. 立即測量生命體征,判斷病情3. 通知急診醫生4. 開通綠色通道5. 病人初步處置（氧氣、心電監護、開放2路靜脈，要求輸液規范，監護設備完好）1. 針對一個真實病案的團隊分工與協調的能力2. 對已準備好的各種醫療器械的認識及選擇3. 問診及查體的方法4. 各種儀器的使用，如心電監護的使用13:35急診科醫生開始處理，家人幫助辦理相關手續。病人臉色蒼白且顯煩躁。測得的生命體征：HR112次/分,RR 22次/分,BP87/45mmHg。經詢問，有肝硬化曲張靜脈出血基礎病史。初步診斷：上消化道大出血：食管胃底曲張靜脈破裂出血可能1. 病史采集(現

55、病史與既往史等),進行體格檢查2. 開具實驗室檢查醫囑，正確留取標本,及時送檢(CBC, BG,CX7,ABG,血氨,大便常規+OB,凝血譜,術前免疫,血交叉備血)3. 開B超檢查的醫囑，請消化內科會診4. 對病人行初步補液抗休克治療5. 書寫急診病歷1. 病史采集2. 體格檢查的順序及規范的腹部檢查3. 對上消化道出血的病人需要進行的檢查 B超醫生和消化科醫生到達1. 檢查科室(放射與B超)人員進行B超檢查2. 消化科醫生評估出血量，并給出治療方案3. 對病人行抑酸、止血治療（泮托拉唑40mg+100ml NS Q12h;生長抑素3mg+48ml NS,4ml/h微泵維持）1. 出血量的評估

56、2. 掌握抑酸止血藥物的應用B超提示：肝硬化，門脈增寬，脾腫大，腹腔少中量腹水化驗檢查結果：Hb5.8 g;血三系減少PT 21 s，ALT 58 U/L, AST 49 U/L,ALP 118 U/L,ALB 32 g/dl, TBIL 45 mmol/L, ABG:PH7.455,血氨55.生命體征：HR96次/分，RR 18次/分BP95/55mmHg輔助科室出檢查報告，準備輸血，請普外科會診，并聯系胃鏡室，準備急診胃鏡，繼續止血、輸血、輸液，止血、抗休克,爭取內鏡下檢查/治療機會。請自備：B超報告單 生化檢驗報告 血型鑒定結果 便常規 凝血檢查結果1. 依據化驗單判斷病情及處理方法2.

57、 輔助檢查結果的識別3. 確定上消化道出血的診斷方法（胃鏡）4. 輸液、輸血的操作方法及液體的選擇、補液的方法?；颊呙嫔n白，煩躁，再次嘔血200ml。體溫37.8血壓 87/45 mmHg 呼吸23 bpm心率132 bpmSpO2 98%重新評估病情，再次與家屬行知情談話，告知曲張靜脈破裂大出血可能，行三腔二囊管止血治療三腔二囊管的正確使用病人初步穩定后送入ICU送至監護室，持續監測成年哮喘(xiochun)患者基本評估學習(xux)目標問題 1. 準確(zhnqu)評估呼吸音(應用) 2. 全面評估呼吸系統(應用) 3. 討論與肺部評估相關生理、病理生理(理解) 4. 問診病人主觀感受時

58、多多安慰病人(要求有效) 5. 確診影響病人健康狀況的危險岡素。 6. 描述哮喘病理生理。 7. 引發哮喘的危險因素 8. 確診至少五種哮喘誘因 9. 對哮喘病人應該進行的評估 10. 描述哮鳴音、爆破聲、濕羅音的區別 11. 每種呼吸音背后的病理生理知識 12. 如果病人血氧飽和度處于正常值范圍，但脈搏血氧儀監測不到，護理人員應如何處理? 13. 哪些評估信息提示病人病情加重 14. 心理壓力是如何加重某些病人的哮喘癥狀的?實踐操作相關實踐知識1. 病史的采集2. 查體：病人生命體征、一般狀態、皮膚、黏膜及心肺聽診的內容與方法。3. 心電監護、血氧飽和度監測、常規靜脈注射與靜脈輸液技術、氣管

59、插管、呼吸機操作、機械通氣、CPR技術、除顫技術。設備(shbi)需求ECS綜合(zngh)模擬人、血氧脈搏測定儀，體外起博器，除顫監護儀、輸液(shy)器械及材料（包括模擬血液）、呼吸機（氣囊及面罩復蘇器）等。其他物品：定量噴霧吸入器；病例卡；適合模擬人的血壓袖帶；聽診器；體溫計；符合“患者”年齡和當時天氣的衣服攝像機和錄像帶(如果需要)；護理記錄表。綱要： 此模擬臨床場景講述的是一位26歲的女性患者因呼吸困難兩天而去醫務室就診。該患者哮喘稍微加重，用以前所用氣霧劑無效。希望學生通過詢問病人主觀感受來獲取病人病史，重點對呼吸系統進行內科評估，識別正常和異常情況。同時還希望學生討論不變的危險因

60、素和變化的危險因素，識別需要進行治療的區域。在模擬臨床場景的這個狀態中病人情況沒有變化，沒有對病人采取任何救治措施。此模擬臨床場景適用于第一學期學生的學習。歷史信息： 26歲女性患者，呼吸困難，近兩大病情加重，來醫務室就診。此時是10月末，天氣陰雨、潮濕。人學期間曾被確診為哮喘性支氣管炎，氣霧劑治療，但無效。家中無其他人，養一只貓。無吸煙史。 醫囑：無。模擬場景設置 情景 檢查項目 護理實踐操作內容 護理實踐討論場景一：基本評估HR=124次分Bp=10864mmHgRR=36次分SP02=91雙側呼吸音：哮鳴音；問答問題時只能說兩到三個單詞。學生要求時可告知：T=37；呼吸困難，這兩天加重；