1、前列腺疾病Administrators7/19/20221前列腺疾病的分類前列腺炎前列腺增生癥前列腺癌7/19/20222前列腺增生癥7/19/20223前列腺的 解剖前列腺位于盆腔深處,有后尿道穿過,形似板栗或圓錐,約2.5X3.5X2.5CM大小,底向上,與膀胱頸相接,尖向下至尿生殖膈上筋膜,前方為前列腺靜脈叢,并有恥骨前列腺韌帶固定于恥骨聯合后方;后方與直腸相鄰,在直腸指檢時可及前列腺情況.射精管從膀胱下方前列腺 的 后方斜行穿過前列腺,開口與精阜的兩側.外有前列腺包膜,由結締組織和平滑肌構成.7/19/202247/19/202257/19/202267/19/202277/19/20

2、228前列腺的分葉和分帶1912年Lowsley將前列腺根據組織胚胎學分為前葉，后葉，中葉，兩側葉年cNeal又將其分為前纖維肌肉基質帶（占前列腺的），外周帶（占前列腺腺體的，是前列腺癌的好發部位，大約占病例的），中央帶（占腺體的，約的前列腺癌由此發生），移行帶（占腺體的，是的主要部位，前列腺癌發生）7/19/202297/19/202210概 述良性前列腺增生癥(BPH)是最常見的前列腺良性疾病,簡稱前列腺增生,俗稱前列腺肥大.是指因前列腺間質及上皮細胞增生而致前列腺增大,使尿道受壓變長而影響排尿所出現的一組臨床癥狀,是老年男性常見病.肥大一詞是 指細胞體積的增大,增生則指細胞數量的增加,B

3、PH以后者為主,因此前列腺肥大的稱謂并不科學.7/19/202211BPH的流行病學BPH是50歲以上男性常見的疾病.我國的發病率低于歐美國家.但隨著經濟的發展和生活水平的提高,我國的發病率也明顯升高.種族的差異對發病率影響不明顯.國內農村男性BPH的遠低于城市男性.中國尤其是農村發病率低與醫保水平和觀念落后有關.7/19/202212發病的危險因素家族史是BPH較為明顯的危險因素.已明確與遺傳因素有關,有家族性者的前列腺體積平均大于非家族性患者.可見基因在發病機制中有重要意義.吸煙與BPH的關系不明確,有研究認為中等吸煙者發病率低于不吸煙,少吸煙及較多吸煙者.飲酒與BPH在統計學上呈負相關.

4、,和肝硬化的影響相似.肥胖與BPH負相關.7/19/202213發病機制和病理特點目前還沒有找到明確的發病原因,有功能的睪丸和增長的年齡是發生BPH 的兩個必要條件.去勢可以預防BPH,并可以使增生的前列腺委縮.太監無BPH的發生.與激素水平失衡有關.具體不太清.前列腺由腺體(上皮)和纖維肌肉(基質)組成,正常比例1:1,BPH時,纖維肌肉增生較快,.可占6078%.7/19/202214隨著前列腺體積的增大,由于前列腺固有囊限制了增大的腺體向外擴展,最終導致尿道受壓,膀胱出口變小,出現梗阻癥狀,發生BPH后,增生的腺體將外周腺體擠壓萎縮形成外科包膜,與增生的腺體界限明顯,易于分離,是前列腺切

5、除手術的解剖基礎.當尿液排出受阻時,膀胱需要增加收縮力量,逼尿肌增厚,形成小梁.進一步發展形成小房,再就是憩室形成.導致膀胱失代償,順應性下降,收縮力減弱.出現尿潴留,再進一步引發上尿路積水,和腎功能損害.7/19/202215癥狀與診斷7/19/202216相關癥狀當前列腺體積增大時,壓迫前列腺尿道及膀胱出口,可 出現相關癥狀,這些可 一并歸入LUTS,或稱前列腺癥狀.但需要明確的是:前列腺體積增大程度與癥狀的嚴重程度并無固定關系;LUTS系各種原因引起的排尿不適的總稱,老年男性的LUTS并非均由BPH所致.7/19/202217BPH癥狀的發展大致分幾個階段刺激階段 多數病人表現為尿頻,初

6、期表現夜尿增多.主要是前列腺增大,血管增多,充血刺激或尿道張力亢進,即使膀胱有少量尿液也會刺激膀胱出口產生尿意.此階段膀胱尚能通過代償作用排盡尿液.代償期 以排尿困難為主,主要表現為排尿等待,費力,時間延長,尿流中斷,尿后滴瀝,尿線變細等癥狀.隨著病程的進展,膀胱代償能力減弱,癥狀也呈進行性加重,出現殘余尿.失代償期 膀胱逐漸失去代償能力,殘余尿不斷增加,形成慢性尿潴留,并可出現充盈性尿失禁.并可由于飲酒,感染,寒冷等致急性尿潴留.7/19/202218 并發癥的發生BPH除直接的癥狀外，還可以引起一系列并發癥：感染：的進展，及殘余尿的增多，易發生尿路感染或生殖系統感染可以使原有的癥狀加重，尤

7、其是排尿刺激癥狀加重可引發急性尿潴留逆行感染可以出現上尿路感染血尿：增生的前列腺表面可以存在擴張的毛細血管和小血管，排尿過程中可以刺激這些血管破裂；增生的腺體壓迫前列腺靜脈叢，可使膀胱充血，易引發血尿多以鏡下血尿多見，也有肉眼血尿者腎積水及腎功能不全：膀胱內的壓力增高及膀胱失代償改變，使輸尿管膀胱開口的活瓣作用喪失，最終影響腎盂尿液的下排或發生反流，出現腎積水可致腎功能損害出現腎功能不全7/19/202219膀胱結石：長期殘余尿的存在，晶體可沉淀在膀胱內形成結石，進爾加重癥狀時，由于需要增加腹壓排尿，久而可出現痔瘡，疝氣，便血等7/19/202220引起相似癥狀的其他原因單根據癥狀不能就直接診

8、斷，其他很多疾病也可以引起相似的癥狀，要進行鑒別是否有膀胱收縮功能減弱，以下情況可以提示這種可能：有糖尿病，脊髓疾病史或曾行盆腔外科手術史；膀胱容量大，總尿量大于ml；殘余尿量大；排尿曲線顯示間歇排尿模式，稱為alsalvar排尿（需要不斷的屏氣用力，增加腹壓）這在神經源性膀胱尤其重要或典型，患者常有神經系統病史或癥狀體征，如肛門括約肌松弛，大便失禁，會陰部感覺障礙，下肢感覺障礙，以及一些神經系統定位異常是否有其他原因的膀胱出口梗阻，常見的如：尿道狹笮，膀胱頸攣縮，及后尿道的腫瘤等7/19/202221是否有其他原因導致的膀胱或尿道刺激,如前列腺炎等前列腺部位的感染,下尿路感染,間質性膀胱炎,

9、膀胱結石等.一些醫療措施也可能干擾正常前列腺及膀胱的功能,導致BPH相關癥狀的出現.7/19/202222病情量化評定衡量BPH患者癥狀嚴重程度,并分析評估治療效果,需要有統一的量化標準.目前主要有前列腺癥狀評分,前列腺癥狀煩惱程度評分,生活質量評分等.7/19/202223前列腺癥狀評分美國泌尿外科協會(AUA)制定的癥狀評分表,是目前世界公認的評估標準,也就是國際前列腺癥狀評分(IPSS)標準.該表總有7個問題,分別涉及排尿等待,尿線無力,排尿中斷,尿不盡感,尿頻,尿急及夜尿等梗阻刺激癥狀,根據癥狀發生的頻度,每個問題分值設定為06,最后將每個問題的得分相加,的到總分,根據總分又將癥狀分為

10、輕,中,重3度;輕度07分,中度819分,重度2035分.該量表也可用于LUTS的評估,因此稱為前列腺癥狀評分而非BPH癥狀評分7/19/202224國際前列腺癥狀評分表過去一個月你是否有以下癥狀無少于1/5少于半數大約半數多與半數幾乎總是1排尿不盡感0123452排尿2H內又要排尿0123453排尿中斷后又開始0123454排尿不能等待0123455有尿線變細0123456感排尿費力0123457夜間睡后排尿次數(無)(1次)(2次)(3次)(4次)(5次)0123457/19/202225診斷7/19/202226體格檢查心肺功能,血壓,下肢活動情況及是否耐受截石位,有無貧血,神經系統檢查

11、,腹部泌尿系統的 檢查,下腹膀胱憋脹的情況,有無尿道狹窄,尿道分泌物,陰莖情況,有無疝氣等.重要的是直腸指診(DRE):應排空膀胱后進行,用示指插入直腸時可首先感覺到肛門括約肌的張力,骨盆肌肉的收縮力量等,在進一步用指腹觸摸,可初步估計前列腺的大小,邊界,質地,表面情況如是否存在結節,中央溝是否變淺或消失等,如觸及結節或前列腺質地堅硬則應考慮前列腺癌的存在.BPH前列腺增大,表面光滑,中等硬度,質韌,中央溝變淺或消失.7/19/202227DER前列腺大小的判斷正常為板栗大小,1520g核桃大為正常的倍，g雞蛋大為正常的倍，g鴨蛋大為正常的倍，g上極摸不到則超過正常的倍，大于gDER的估計相對

12、粗略，此外前列腺體積增大程度與排尿癥狀并不成正比7/19/2022287/19/202229實驗室檢查尿常規：有無血尿，有無感染，有無蛋白尿腎功能檢查：，r等：前列腺特異性抗原是一種主要產生于前列腺的酶，有前列腺腺體分泌如果升高，應進一步檢查，排除前列腺癌的存在7/19/202230輔助 檢查尿流動力學檢查:主要有殘余尿,尿流率,充盈性膀胱測壓,壓力流率測定,尿道壓測定,肌電圖檢查,漏尿點壓測定等.完整的尿流動力學檢查是對膀胱尿道功能較為復雜,先進的檢查,該檢查可以精確的量化排尿情況，明確膀胱出口梗阻的存在及膀胱功能狀態，對術前鑒別診斷，手術效果估計及術后并發癥的診斷有重要意義，但并不作為常規

13、檢查，主要是操作復雜，需要專業人員操作，價格昂貴，基層醫院開展困難7/19/202231前列腺超生檢查：除腹部超生外,現在有經直腸超生檢查,可以準確的測量前列腺的體積及形態.計算公式如下:前列腺體積(cm）.52x左右徑（cm）x前后徑（cm)x上下徑（cm),如再乘以g/ml（密度）則為前列腺的重量，不過計算所得常大于手術切除腺體的實際值前列腺的體積和形態對醫生選擇恰當的治療方案有一定幫助，如保列治（還原酶抑制劑）在前列腺體積較大時（g）效果更為明顯；需手術治療的患者如果前列腺體積過大（g)，則不適宜做7/19/202232膀胱尿道鏡檢查:可以觀察尿道,膀胱,前列腺及輸尿管口的情況.不做常規

14、檢查.上尿路和下尿路造影;不做為常規檢查.7/19/202233中國泌尿外科疾病診斷治療指南2006版:關于BPH診斷的建議以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者,首先應該考慮BPH的可能.為明確診斷,常做以下臨床評估.(一)初始評估 1.病史詢問(推薦)下尿路癥狀的特點,持續時間及伴隨癥狀.手術史,外傷史,尤其是盆腔手術或外傷史.既往史和性傳播疾病,糖尿病,神經系統疾病.藥物史,可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物.患者的一般狀況.7/19/202234國際前列腺癥狀評分（IPSS）：IPSS是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀程度的最佳手段。IPSS是BPH患者下尿路癥狀

15、嚴重程度的主觀反映，它與最大尿流率，殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關性。IPSS評分患者分類為（總分035分）：輕度癥狀07分，中度癥狀819分，重度癥狀2035分。生活質量評分（QOL）QOL評分（06分）是了解患者對目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關心的是BPH患者受下尿路癥狀困繞的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評分。7/19/202235 2.體格檢查（推薦）直腸指診：下尿路患者行直腸指診非常重要，需在膀胱排空后進行。DRE可以了解前列腺的大小，形態，質地，有無結節及壓痛，中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。另外DRE對前列腺癌的診斷有較大幫助。局部神經系統檢查(

16、括運動和感覺). 3.尿常規(推薦)尿常規可以確定下尿路癥狀患者是否有血尿,蛋白尿,膿尿,尿糖等. 4.血清PSA(推薦)前列腺癌,BPH,前列腺炎都可以使血清PSA升高.因此PSA不是前列腺癌特有.但是一般將PSA4ng/ml作為分界點.需要進一步檢查除外前列腺癌. 7/19/202236 5.超聲檢查(推薦)超升檢查可以了解前列腺的形態,大小,有無異常回聲,突入膀胱的程度,以及殘余尿量.經直腸超聲可以精確測定前列腺體積(cm3),計算公式為0.52cmx前后徑(cm)x左右徑(cm)x上下徑(cm).另外經腹部超聲檢查可以了解上尿路情況,有無積水和病變. 6.尿流率檢查（推薦）最大尿流率和

17、平均尿流率。必要時行尿流動力學檢查。（略）7/19/202237(二).可選擇性檢查項目排尿日記尿流動力學檢查靜脈腎盂造影尿道造影尿道膀胱鏡檢查 (三).不推薦檢查項目CTMRI7/19/202238 治療一.初步處理1.消除導致BPH惡化的因素:以下情況可導致排尿癥狀加重.飲食習慣:要詢問患者有無大量飲水的習慣,而致尿量的增多.尤其是有飲用咖啡的習慣.或有飲酒的習慣.因此有改變這些習慣.糖尿病:合并糖尿病的患者可出現尿糖,滲透性利尿等可使尿量增多.另外,糖尿病史較長還可導致器官微循環障礙,周圍神經功能受損,且易并發包括尿路感染在內的各種感染.這些可以導致排尿癥狀的加重.因此要控制糖尿病.藥物

18、因素:某些心腦血管疾病的藥物及精神類藥物可以影響排尿.神經系統疾病:很多神經系統疾病可以影響膀胱功能.尿路感染或前列腺炎;可以使原有的癥狀加重.要控制感染.合并其他泌尿系統疾病:尿道狹窄等.2.等待觀察;有些癥狀輕微,自我感覺癥狀對自己影響不大的患者可以等待觀察,但要嚴密隨訪觀察.7/19/202239 藥物治療藥物治療的概述：藥物治療是BPH的一線治療方案。近10年來關于BPH藥物治療的研究取得了長足的進步，使很多患者避免了手術。藥物治療的效果雖不及手術，但并發癥相對較少，服用方便，因此大多數患者明確診斷后都先傾向選擇藥物治療而不原進行手術治療。治療BPH的藥物應該達到的目的：改善癥狀，提高生活質量，治療作用持久，可延緩BPH的進展，副作用小。治療BPH的藥物目前主要有2類：-受體阻滯藥和雄激素抑制藥7/19/202240 -受體阻滯藥1. -R阻滯藥治療BPH的解剖藥理學基礎:前列腺增生包括纖維肌肉基質增生和腺體增生,前者占60-78%,包含大量平滑肌成分.這些平滑肌表面分布有-R,受到去甲腎上腺素的刺激時,平滑肌張力增加,進而導致膀胱出口梗阻.7/19/202