1、下肢骨與關節損傷杭州師范大學附屬醫院骨科lujianmin第一節 髖關節脫位 Dislocation of hip joint 髖關節的特點1 為杵臼關節（球窩關節），周圍有堅強的韌帶和肌群加強，具有高度穩定性2 需要強大的暴力才能導致脫位3 髖屈曲、內收、內旋位時遭受暴力最易脫位髖關節韌帶髖關節脫位分類 依脫位方向分類 1 前脫位 2 后脫位 3 中心脫位一 髖關節后脫位-概述后脫位最多見，約占90%,為前脫位1020倍常見于交通事故，髖屈曲內收內旋位時膝部遭受軸向暴力最易脫位一 髖關節后脫位-分型依據有無合并骨折可分為(Epstein分類) 1 單純髖關節后脫位無骨折或骨片微小 2 髖臼后

2、緣有單一較大骨折塊 3 髖臼后緣粉碎性骨折 4 髖臼后緣及后壁均有骨折 5 合并有股骨頭骨折一 髖關節后脫位 -臨床表現及診斷外傷史髖部疼痛，活動受限，彈性固定肢體短縮，髖呈屈曲內收內旋畸形合并坐骨神經損傷可有相應表現如小腿麻木肌力減退一 髖關節后脫位 -臨床表現及診斷X線檢查：顯示脫位類型及有無骨折情況CT ： 了解骨折具體情況 注意: 有無合并其他部位骨折及坐骨神經損傷(文獻報告發生率10%) 合并同側股骨干骨折時髖脫位畸形被掩蓋易漏診. 文獻報告漏診率多在50以上，積水潭醫院總結報告共33例，發現髖脫位漏診率為67病例-1髖關節后脫位合并股骨頭骨折病例-2髖關節后脫位合并脛腓骨骨折病例-

3、3髖關節后脫位合并股骨頭骨折一 髖關節后脫位-治療1型治療 復位-盡早復位Allis法，必要時靜脈麻醉 固定-皮牽引34周減少股骨頭壞死 功能訓練-4周內肌肉收縮訓練，4周3個月部分負重，3個月后完全負重病例-2Allis法復位,脛腓骨內固定術后一 髖關節后脫位-治療25型的治療 骨折塊小-無須手術 骨折塊較大無移位-可保守治療 骨折塊較大、移位明顯-行手術治療 (減少創傷性關節炎及防止關節不穩定)一 髖關節后脫位-后遺癥股骨頭壞死: 發生率1020%,與股骨頭血供破壞有關創傷性關節炎: 合并股骨頭或髖臼骨折時易 產生創傷性關節炎關節周圍鈣化: 與關節周圍軟組織損傷有關二 髖關節前脫位 -概述

4、較少見暴力來自前方作用于膝部及大腿內側,或暴力來自后方作用于髖后方 使股骨強力外展并外旋時，大粗隆與髖臼上緣相頂撞,以此為支點形成杠桿作用，迫使股骨頭穿破關節囊三種類型：閉孔下、髂骨下、恥骨下脫位二 髖關節前脫位 -臨床表現外傷史髖外展、外旋、輕度屈曲畸形，彈性固定髖部腫脹，壓痛,有時可于髖前觸及股骨頭X線 : 可顯示脫位情況及有無骨折情況髖關節前脫位(高空墜落傷)二 髖關節前脫位 -治療1 復位 Allis法2 固定3 功能訓練三 髖關節中心脫位-概述機制：側方暴力,主要損傷為髖臼骨折,治療也主要針對髖臼骨折分類： 1型 單純髖臼內側壁破裂，頭不同程度脫入盆腔 2型 后壁有骨折 3型 髖臼頂

5、部骨折 4型 爆破型骨折，累及整個髖臼三 髖關節中心脫位 -臨床表現診斷高能損傷病史髖部、腫脹、疼痛、活動受限可伴出血性休克注意合并內臟損傷X線明確骨折，CT三維重建了解骨折具體損傷及移位方向三 髖關節中心脫位 -治療先處理危及生命的損傷：休克、內臟損傷，病情穩定后處理髖臼骨折1型治療： 內壁骨折無明顯移位-臥床皮牽引3個月，內壁骨折移位明顯-骨牽引46周改皮牽引6周; 骨牽引無法復位則手術切開復位固定24型治療：切開復位內固定或全髖置換術第二節 股骨頸骨折Fracture of the femoral neck一 概 述頸干角：110140度，平均127度前傾角：1215度一 概 述股骨頸、

6、頭血液供應 小凹動脈 股骨干滋養動脈升支 旋股內、外側動脈二 損傷機制與骨質疏松密切相關，多見老年人為扭轉暴力所致老年人多為一般外傷暴力，如走路摔倒年輕人骨折少見，常是高能損傷三 分 類按骨折線部位 頭下型 -頭最易壞死 經頸型 -頭易壞死 基底型-骨折易愈合頭壞死可能性小按X線表現 內收骨折-Pauwells角50，不穩定 外展骨折-Pauwells角35mm-應手術治療手術目的：恢復關節面平整，牢固固定可早期功能訓練，減輕創傷性關節炎及關節僵硬機會手術方法： 張力帶鋼絲固定；克氏針加張力帶鋼絲固定；抓髕器；記憶合金 嚴重粉碎無法復位固定-髕骨切除髕韌帶修補術髕骨骨折張力帶鋼絲固定髕骨下極骨

7、折張力帶鋼絲固定第六節 脛腓骨骨折 Fracture of tibia and fibula一 解剖要點脛骨位于皮下，腓骨下1/3位于皮下，腓骨負重1/6，由腓動脈供血，常做帶血管骨移植脛腓骨上下端構成上脛腓關節和下脛腓關節-微動關節一 解剖要點四個骨筋膜室-前室、外側室、后室（淺室、深室）腓骨頸處有腓總神經，骨折易損傷一 解剖要點脛骨近端蟈動脈分為脛前動脈和脛后動脈，脛前動脈穿錦近端骨間膜至前方，近端骨折可損傷脛前、后動脈脛骨中下1/3交界處血供差，骨折不易愈合二 受傷機制與分類直接和間接暴力均是導致骨折常見原因 直接-橫行、粉碎性骨折 間接-斜行、螺旋行骨折，脛骨腓骨骨折 常不在同一平面，

8、易漏診分類： 雙骨折 橫行骨折 單純脛骨骨折 粉碎型骨折 單純腓骨骨折 螺旋型骨折三 臨床表現和診斷疼痛、腫脹、畸形神經血管損傷可伴有血運障礙及感覺障礙等嚴重腫脹注意骨筋膜室綜合癥X線 了解骨折類型及嚴重程度脛腓骨骨折嚴重腫脹幾種脛腓骨骨折X線表現四 治 療原則：糾正畸形（成角、旋轉、短縮）、恢復肢體長度、及上下關節面平行關系方法選擇： 無移位或可手法復位-石膏或小夾板固定 有移位復位困難的骨折-手術內固定 可復位但易再移位的不穩定骨折-手術內固定 移位明顯伴有嚴重腫脹骨折-先跟骨牽引腫脹消退后手術內固定四 治 療開放骨折： 軟組織損傷輕-清創鋼板或髓內釘固定 軟組織損傷嚴重-清創外固定架固定

9、脛腓骨中下段骨折外固定架固定脛腓骨上段骨折鎖定鋼板固定脛腓骨下段骨折交鎖髓內釘固定脛腓骨下段骨折微創鋼板固定脛腓骨下段骨折鋼板固定脛骨骨折鋼板固定不愈合行植骨外固定架固定仍不愈合行帶血管腓骨游離移植Liss鋼板固定第七節 膝關節半月板損傷Injury of the knee meniscus一 解剖概要內側似C形與關節囊連接緊密活動度小外側似O形與關節囊連接少活動度大.一 解剖概要半月板為纖維軟骨,外周1030%有血液供應-紅區,內2/3以上區域無血供-白區(由關節液營養)半月板纖維環形纖維(為主)和放射狀纖維呈編織狀,承受應力時具有良好的延展性二 半月板功能維持膝關節穩定性 楔形填充作用,可

10、隨著股骨髁活動而活動,始終對膝關節良好填充,彌補脛股關節面不匹配性, 傳導載荷,同時隨著載荷增加,擴大脛股關節面減小單位面積應力,使載荷均勻分布二 半月板功能協助潤滑關節 半月板的楔形填充，因此使潤滑液得以與股 骨脛骨關節軟骨面充分接觸,營養軟骨三 半月板損傷原因機制主要原因-研磨力量 指半月板承受著傳導載荷的垂直壓力，同時向周緣移位的水平拉力和旋轉時的剪式應力次要原因-半月板退變,囊腫,盤狀半月板等三 半月板損傷原因機制主要機制-半月板矛盾運動 膝關節曲伸過程中突然旋轉及內外翻 半月板產生矛盾運動,即半月板既要完成屈伸時的運動,又要完成旋轉或內外翻時的運動 導致撕裂 如: 踢球時踢空,踢球時

11、劇烈旋轉膝關節。四 半月板損傷類型主要依據損傷部位及形態分類縱行撕裂(桶柄樣撕裂),中1/3撕裂,前角撕裂,前1/3撕裂,后1/3撕裂,水平撕裂(分層撕裂) 邊緣撕裂五 臨床表現外傷史-急性明顯,慢性不明顯多見于青壯年,男性多急性者-關節劇烈疼痛,腫脹,可積血,活動受限慢性者-關節有輕度疼痛,可有彈響,交鎖體征-關節間隙壓痛,關節活動可有彈跳,浮髕實驗可陽性,股四頭肌萎縮五 臨床表現特殊試驗 過伸試驗 過曲試驗 McMurray試驗 研磨試驗(Apley) 蹲走試驗McMurray試驗六 影像學和關節鏡檢查X線-不能顯示半月板病變,主要排除骨腫瘤、關節內游離體等其他疾病關節內造影-有創檢查,已

12、為MRI取代MRI-為半月板損傷的主要檢查手段,對半月板損傷敏感性較高,但仍有約30%不能確診關節鏡檢查-新技術,直接可見損傷部位形態, 為有創檢查但同時可進行治療正常半月板MRI信號半月板桶柄樣撕裂半月板垂直撕裂半月板水平樣撕裂內側半月板邊緣撕裂關節鏡下檢查七 治療石膏或支具固定-癥狀輕半月板撕裂不嚴重者,半月板有愈合可能者（尤其在紅區損傷）半月板切除術-半月板損傷較重，癥狀明顯者；為既往主要手術方式，目前不主張全切術，主張半月板修整術關節鏡下半月板修整術（只有嚴重破碎行切除術）運動系統慢性損傷Chronic trauma of locomotion system概論骨關節肌肉肌腱韌帶筋膜滑

13、囊及其相關血管神經等的慢性損傷而表現出相應的臨床征象病理 組織的增生和肥大，超過代償能力即有輕微損傷應力異常增加是病因好發于某些職業人員預防為主分類軟組織損傷骨的慢性損傷軟骨的慢性損傷周圍神經卡壓傷臨床特點局部有明顯長期疼痛但無外傷史特定部位有壓痛點或包塊以及特殊體征局部炎癥不明顯與疼痛部位相關的過度活動與特定損傷相關的職業治療原則限制不良動作姿勢，糾正致傷原因，使應力分散是治療關鍵理療和按摩局部封閉治療 適應證：慢性損傷性炎癥；嚴格無菌技術；注射部位要準確；注意劑量和方法；預防局部并發癥治療原則非甾體抗炎藥的使用 注意：盡量短期用藥；盡量使用外用藥；防止胃腸道損害；注意肝腎功能異常；避免兩種

14、同類藥物合用手術治療預防為主慢性軟組織損傷腰肌勞損Strain of lumbar muscles病因及病理脊柱失穩腰背肌超負荷工作 肌肉代償性肥大增生產生損傷性炎癥損傷性炎癥可向上、下、對側發展對應補償調節系列補償調節臨床表現慢性腰部酸脹痛，休息能緩解疼痛區有固定壓痛點骶棘肌痙攣可伴脊柱后凸、側凸治療適當休息，不要固定長時間固定一個姿勢，同時注意腰背肌鍛煉疼痛部位理療壓痛點局部封閉治療輔助給予非甾體類抗炎劑滑囊炎滑囊是人體摩擦頻繁或壓力較大處的一種緩沖結構，存在于關節附近分為恒定滑囊和附加滑囊以坐骨結節滑囊炎和踇囊炎多見病因及病理骨突部位長期、反復、集中、摩擦和壓迫是主要病因在慢性損傷基礎上

15、，可因一次較大的傷力導致癥狀加重診斷及治療骨突部位出現包塊，逐漸增大，伴有疼痛受到較大外力包塊可增大，癥狀加重鑒別診斷 結核性滑囊炎 類風濕滑囊炎治療 局部穿刺抽液 手術治療狹窄性腱鞘炎肌腱周圍的骨纖維鞘管發生慢性損傷導致局部狹窄，其腱鞘發生無菌性炎癥反應多發生于腕部和手指俗稱“彈響拇、彈響指”，以橈骨莖突狹窄性腱鞘炎最多見狹窄性腱鞘炎病因 手指長期、快速活動、不熟練的技術操作、產后、風濕等病理 肌腱周圍鞘管及滑車由于長期慢性摩擦而損傷，局部水腫、增生，在環狀韌帶區壓迫肌腱，阻礙肌腱活動臨床表現： 橈骨莖突：腕關節橈側疼痛，握拳尺偏試驗陽性，局部痛性結節 屈指肌腱：多見于中、環指。活動手指有彈

16、響，掌指關節處有痛性結節。Finkelstein Test狹窄性腱鞘炎治療 局部制動 局部注射強的松龍及局麻藥物 局部治療無效則可切開狹窄處腱鞘及環狀韌帶，松解肌腱腱鞘囊腫手和足部的關節或腱鞘內滑液增多形成的囊性疝出。臨床表現 好發于腕背、足背的囊性腫塊，內含透明膠凍樣液，有酸脹感治療 非手術治療：吸除囊液，加壓包扎 手術治療：完整切除，防止復發肱骨外上髁炎伸肌總腱起點處的慢性損傷性炎癥病因 反復的前臂伸肌過多過激、不協調活動病理 伸肌總腱起點顯微撕裂導致慢性損傷性炎癥臨床表現 俗稱“網球肘”，有職業特點或勞損史，局部壓痛，前臂伸肌牽拉試驗陽性治療 限制前臂伸肌收縮，局部封閉，無效則可行肌腱起

17、點松解術粘連性肩關節囊炎俗稱肩周炎又稱凝凍肩，是盂肱關節囊發生的慢性損傷炎癥，炎性粘連、僵硬導致疼痛和活動受限病因 肩部病因 肩外病因病理 關節囊慢性纖維化增厚粘連攣縮粘連性肩關節囊炎臨床表現 自限性但功能受限；中老年多見；肩部疼痛活動障礙；體檢見肌肉萎縮，局部壓痛后伸外展受限影像學 肩關節腔造影顯示容量減少 MRI顯示關節囊增厚明顯粘連性肩關節囊炎鑒別診斷 肩袖損傷；肩峰撞擊征；肩關節不穩；頸椎病； 肩部腫瘤治療 目的：緩解疼痛，恢復功能 功能鍛煉非常重要 理療和推拿 局部封閉治療 藥物治療骨的慢性損傷疲勞骨折病因好發于第二跖骨干、肋骨慢性損傷是基本原因相對纖細部位容易產生或骨質疏松應力集中

18、 長時間反復 骨小梁骨折 骨折修復 應力再次反復損傷 骨吸收大于骨修復 完全骨折臨床表現逐漸加重的疼痛是主要癥狀局部壓痛，輕度骨性隆起X線：1-2周內無異常 3-4周出現骨折線，晚期出現硬化早期核素掃描可以早期診斷治療去除病因，糾正錯誤動作、姿勢治療骨質疏松或慢性肺部疾病及時外固定制動休息康復功能鍛煉促進骨折愈合軟骨的慢性損傷髕骨軟骨軟化癥病因由于髕骨軟骨慢性損傷后出現軟骨脫落，與之相對的股骨髁軟骨也發生改變導致的髕股關節骨關節病先天發育障礙膝關節長期用力快速屈伸導致關節磨損髕骨軟骨營養障礙臨床表現運動員多見，髕骨下疼痛，下蹲、上、下臺階受限髕骨邊緣壓痛，病程長有股四頭肌萎縮X線：髕骨骨贅形成，髕股關節間隙狹窄核素掃描顯示髕骨局限性核素濃聚治療制動休息，股四頭肌功能鍛煉加強膝關節穩定性疼痛明顯加劇，短時冷敷關節內注射透明質酸鈉及糖皮質激素髕骨脫位或畸形可以手術矯形股骨頭骨軟骨病實質為股骨頭骨骺缺血壞死，又稱Perthes病、扁平髖，男女，單