1、兒二科護理查房1第1頁，共30頁。護理評估24床 霍潤萱女5歲主訴：發熱、頭痛、嘔吐1天于2016年8月13日18:00收入院。2第2頁，共30頁。護理評估現病史：患兒緣于近1天來無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39，無寒戰及抽搐，伴頭痛，以前額部為著，嘔吐5-6次，呈非噴射性，為胃內容物，無膽汁及咖啡樣物質，時有腹痛，無腹瀉及腹脹，伴精神差及多睡，偶有易驚，無肢體抖動，無咳喘及呼吸困難。院外給予口服藥物治療（具體用藥不詳），無好轉。3第3頁，共30頁。查體：T 39.8、BP 100/70mmHg，神志清楚，精神差，呼吸平穩。口唇無發紺，咽部充血，未見皰疹，扁桃體腫大。頸稍抵抗，心音有力，心率

2、140次/分，腹軟，臍周部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常存在。四肢活動自如，雙側肱二頭肌反射及膝腱反射無亢進，雙側Babinsikis（+）。四肢末梢溫暖，毛細血管再充盈時間3秒。4第4頁，共30頁。輔助檢查：腦電圖示背景活動稍慢，血常規大致正常，便常規示白細胞（便）:+個/HP、成堆白細胞大量查見、紅細胞2-5個 /HP、性狀:黏液便，尿常規示酮體3+（考慮與進食水差、入量不足有關）。5第5頁，共30頁。診斷1.顱內感染，診斷依據：依據患兒反復高熱伴頭痛、嘔吐及精神差、多睡，查體頸部稍抵抗、右側Babinsikis（+），結合腦電圖結果，臨床診斷為顱內感染，2.上呼吸道

3、感染診斷依據：患兒急性發熱，查體咽部充血、扁桃體腫大，可診斷上呼吸道感染。3.細菌性腸炎。診斷依據：患兒便常規結果白細胞（便）:+個 /HP、成堆白細胞大量查見、紅細胞2-5個 /HP、性狀:黏液便，診斷細菌性腸炎。6第6頁，共30頁。護理問題1 體溫過高：與上呼吸道感染有關2 有體液不足的危險：與發熱出汗有關3 潛在并發癥：顱內壓增高；熱性驚厥4 營養失調：與腹瀉攝入量不足有關5 有皮膚完整性受損的危險：與大便次數增 加刺激臀部皮膚有關7第7頁，共30頁。預期目標1 住院期間患兒的體溫維持至正常范圍。2 維持體液平衡3 皮膚無破損4 患兒營養能夠滿足機體需要5 疼痛緩解，出現癥狀和體征及時處

4、理。8第8頁，共30頁。護理措施1體溫過高（1）嚴密觀察體溫變化，注意熱型，高熱時采取藥物或物理降溫。（2）保持室內安靜，讓患兒充分休息，適當開窗通風。（3）多飲水，給予清淡飲食或半流質飲食。（4）出汗后及時給患兒更換衣物，用溫水擦洗身體。2 有體液不足的危險（1）觀察患兒皮膚彈性、溫度、精神狀態，遵醫囑補液（2）告知患兒家屬發熱時攝入一定量的水分。9第9頁，共30頁。3 有皮膚完整性受損的危險（1）保持臀部清潔干凈，每次排便后用溫水清洗臀部，嚴防臀紅。（2）用柔軟透氣好的尿布，指導患兒勤換尿布，尿布清洗后在陽光下暴曬。10第10頁，共30頁。4 營養失調（1）調整飲食：少量多餐，給予半流質飲

5、食如粥，面條等，隨著病情穩定和好轉逐步過渡到正常飲食（2）必要時全靜脈營養（3）加強對家屬宣教喂養知識11第11頁，共30頁。5 顱內壓增高（1）嚴密觀察病情，監測血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔及有無驚厥、意識狀態的改變等，記錄出入量。（2）保持患兒安靜，避免躁動，臥床時頭肩抬高25-30有利于顱內血液回流。（3）驚厥發作時，給予鎮靜劑，做好安全防護工作。12第12頁，共30頁。護理評價1 患兒體溫降至正常 2 頭痛緩解，未出現頭部其他癥狀3 患兒經補液及處理在住院期間未發生營養失調4 患兒住院期間不發生皮膚破損13第13頁，共30頁。上呼吸道感染的相關知識病因（1）病毒：占急性上呼吸道感染90

6、%左右。（2）細菌感染多為激發，因為病毒感染損害了上呼吸道局部防御機能，致使上呼吸道潛伏菌乘機侵入。常見細胞為溶血性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血桿菌等。亦可見病毒與細菌混合感染。急性上呼吸道感染是小兒時期常見病、多發病，一年四季均可發病。主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥。本病預后良好，有自限性，一般5-7天痊愈14第14頁，共30頁。不同年齡小兒呼吸道感染臨床特點1.三個月以下嬰兒：發熱輕微或無發熱。因鼻阻所致的癥狀較突出：如哭鬧不安、張口呼吸、吸允困難、拒奶、有時伴有嘔吐和腹瀉。表現：（1）全身中毒癥狀較重，病初突然高熱39.5-40，持續1-2天，個別達數日，部分患高熱同時伴

7、有驚厥。（2）一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等癥狀較重。（3）常伴有拒食、嘔吐、腹瀉或便秘等呼吸道癥狀。（4）體檢處發現咽部充血外無其他異常體征。15第15頁，共30頁。2.三歲以上患兒多不發熱或低熱，個別亦可高熱，伴畏寒、頭痛、全身酸痛、食欲減退，一般上呼吸道的其他癥狀明顯，鼻塞、流涕、噴嚏、聲音嘶啞、咽炎等。部分患兒可合并臍周及右下腹疼痛。16第16頁，共30頁。局部癥狀：鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽、咽痛等。全身癥狀：發熱、頭痛、乏力、嘔吐、腹瀉、腹痛等。體征：咽充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結腫大。17第17頁，共30頁。一般治療和護理1.環境要清潔、安靜、光線充足，定時開窗通風，避免對流風直接吹

8、患兒。2.高熱時臥床休息3.給予易消化飲食，應給足夠水分4.注意口腔、鼻、眼局部清潔。5.并有佝僂病患兒，補充維生素D。6.注意呼吸道隔離，減少繼發細菌感染的機會。18第18頁，共30頁。對癥處理降溫：38.5以上發熱采用物理或藥物降溫止驚及鎮靜：驚厥及煩躁不安給機體帶來一系列不良影響，如呼吸、循環功能的改變，大量能量及氧的消耗，故及時處理。安定、咪達唑侖、魯米那、水合氯醛、冬眠靈。鼻塞：先清除鼻腔分泌物，用0.5%呋麻合計于睡前或奶前10-15分鐘滴鼻。咳嗽：一般不用鎮咳藥，常用祛痰止咳藥物19第19頁，共30頁。抗病毒治療20第20頁，共30頁。抗生素的適應癥病毒感染一般不宜應用抗生素對年

9、齡較小的嬰幼兒，體溫較高且白細胞總數增高，伴有扁桃體炎、中耳炎、咽炎等，可選用適當的抗生素。21第21頁，共30頁。細菌性腸炎小兒腸炎又稱為小兒感染性腹瀉，一般指由微生物感染而導致小腸及結腸的炎癥。致病原：病毒、細菌、原蟲、真菌或寄生蟲。臨床表現：（1）輕型 起病可急可緩，以為腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數增多（3-10次/日），無脫水及全身中毒癥狀，多于數日內痊愈，大便常規可見少量白細胞22第22頁，共30頁。（2）重型 胃腸道癥狀：常有嘔吐、食欲低下、腹瀉頻繁，一天大便次數10到數十次，大便為水樣、含有少量粘液，也可有血便。水、電解質及酸堿平衡紊亂：由吐、瀉及攝入不足導致

10、程度不同的脫水。吐、瀉亦可導致代謝性酸中毒，表現為精神萎靡、呼吸深長，嚴重者可昏迷。嚴重腹瀉及進食不足奕可導致低鉀血癥及低鈣血癥。23第23頁，共30頁。治療方法1.補充水和電解質如口服補液鹽溶液，哺乳期患兒應繼續哺乳，如果腹瀉持續時間較長或有嚴重脫水者，有必要進行靜脈補液。24第24頁，共30頁。2.由于抗生素可能會引起腹瀉或促進耐藥菌生長，即使腸炎的致病菌已經明確，抗生素通常也不建議使用。但是某些病原菌感染，可使用抗生素；對于病毒感染所致的腸炎，抗生素并無效果；寄生蟲感染所致腸炎使用抗寄生蟲藥物。25第25頁，共30頁。預防一.小兒奶瓶應清潔二.避免帶小兒到公共場所三.隔離病人及時處理排泄

11、物四.注意家庭衛生以及環境清潔五.避免吃生冷不潔食物六.個人衛生及衛生教育，尤其帶小孩的人要常常洗手，給小兒換尿布以后要洗手，接觸小兒分泌物后要洗手。26第26頁，共30頁。病毒性腦炎定義：是多種病毒感染引起的顱內急性炎癥。若病變累及腦實質時稱為病毒性腦炎，若病變累及腦膜稱為病毒性腦膜腦炎。病因：80%以上由腸道病毒引起的，包括柯薩奇病毒、埃可病毒，其次為單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和蟲媒病毒等。27第27頁，共30頁。癥狀：主要表現為發熱、頭痛、嘔吐和腦膜刺激征（頸強直、Kerning征、Brudzinski征）。但嬰幼兒出現典型的腦膜刺激征較少。部分可出現輕微腦實質受累，出現輕度意識障礙，如嗜睡。 28