1、低位直腸癌保肛手術的可行性及引發(yn f)的思考全網發布(fb)：2013-10-13 18:50 發表(fbio)者：楊祖立 5636人已訪問直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，近年來其發病率有增加的趨勢。中低位直腸癌約占全部直腸癌的70左右，高位直腸癌的治療效果與結腸癌相近，而中低位直腸癌由于解剖位置及部分腹膜覆蓋或無覆蓋的解剖特點，造成外科手術的難道較大，局部復發率高，療效不盡人意。低位直腸癌是直腸癌中最好發、最難治、療效最差的一類，隨著人們經濟條件的改善和生活質量的提高，直腸癌患者在要求外科醫生徹底切除腫瘤，清掃區域轉移淋巴結的同時；也要求盡可能保留肛門括約肌功能、性功能和排尿功能。自19

2、08年Miles手術用于臨床以來，一直以其可靠的根治性而成為中低位直腸癌治療的“金標準術式”，但近年來隨著人們對直腸癌的生物學特性及病理、解剖學上的深入研究、術前新輔助放化療的實施以及吻合器和腹腔鏡在臨床的廣泛應用，從理論和實踐兩個方面證實了中、低位直腸癌保肛手術的合理性和可行性，其療效得到結直腸外科和腫瘤外科醫生的認可，使低位直腸癌保肛手術由40%左右增加到70%左右。目前，中低位直腸癌保肛手術已經不是手術技巧的問題，而是如何掌握保肛原則的問題。直腸位置的劃分目前尚無確切的統一標準，常用有兩種分類：（1）以腹膜反折為界分為上、下段直腸；（2）將直腸分為三等份，分別為上、中和下段直腸。對于中高

3、位直腸癌，保肛手術易于完成；而對于低位直腸癌，是否可以保肛以及如何保肛尚需根據腫瘤的生物學特性、術前的臨床影像學評估、術中的探查情況以及患者的胖瘦程度、盆腔的寬窄和患者術前肛門括約肌的功能等因素而定。一、 低位直腸癌保肛手術的可行性(一) 直腸癌發生的病理生理認識的改變和腫瘤遠端的安全切緣經典的中低位直腸癌根治術Miles手術，要求切除腫瘤下緣5.0cm的腸管，按照這一原則，低位直腸癌沒有行保肛手術的可能性。而隨著對直腸癌腸管遠端浸潤距離和淋巴引流途徑做了廣泛和深入的研究，結果發現（1）直腸癌淋巴引流以向上為主，也有側方引流，只有位于肛管附近的腫瘤才會出現向下的淋巴引流；（2）直腸位于弧形骶凹

4、上，充分游離后可有約3cm的延伸，術前判斷的腫瘤部位常常發生變異，單純依據術前檢查判斷腫瘤下緣與肛門的距離就決定術式的做法不夠恰當；（3）大部分直腸癌遠端浸潤范圍不超過2.0cm，僅有2的超過此范圍。也就是說腫瘤遠端切除2.0cm腸管98的患者即達到切緣無癌殘留，而無需切除5.0cm的腸管。這些發現向Miles手術原則提出了挑戰，同時也為低位直腸癌保肛術式提供了理論依據，這也是近年來臨床上接受Miles手術的患者比例下降，而保肛手術增加的一個主要原因。而且大量臨床資料表明，低位直腸癌保肛手術與Miles手術相比，二者在局部復發率和生存率方面無明顯差異，而前者可以明顯提高患者術后的生活質量。(二

5、) 直腸肛管解剖學認識的深入1. 直腸系膜概念建立和全直腸系膜切除（TME）技術的應用1982年由英國學者Heald等首次提出了全直腸系膜切除在低位直腸癌根治術的應用，結合直腸癌遠端浸潤長度的病理學研究，該技術可明顯減低局部復發率和保肛率。直腸系膜在解剖學上并不存在，是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側的脂肪及其結締組織、血管和淋巴組織。由于骨盆的特殊形狀，只在直腸的上1/3形成膜狀結構，而在中下1/3是從直腸的后方和兩側包裹直腸，形成半圈厚約1.5-2.0cm的的結締組織，外科臨床稱之為直腸系膜。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界，側方由于側韌帶與盆腔側壁相連而無明顯的分界，上起自第三骶椎前

6、方，下達盆膈。所以外科提出的直腸系膜切除是指從第三骶椎前方，沿骶前間隙至盆膈，包括盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側連系直腸的全部疏松結締組織。直腸癌TME原則的理論基礎是建立在盆腔臟層和壁層筋膜之間有一個外科平面，這個平面為直腸癌及其系膜的完整切除設定了切除范圍，而且直腸癌浸潤通常局限于此范圍內。在無淋巴結轉移的直腸癌中，直腸系膜內常常隱藏著癌細胞巢，但在直腸系膜內向腫瘤遠端的播散一般不超過4.0cm，這說明直腸癌局部病變均在系膜范圍內。因而TME的手術原則是合理的，能夠切除直腸癌及其局部浸潤病灶。TME的手術(shush)適應癥和原則：TME適用(shyng)于擬切除的直腸中下段T1-T3腫

7、瘤(zhngli)。TME的手術原則為：（1）直視下在骶前間隙中銳性分離；（2）保持盆筋膜臟層的完整無損；（3）腫瘤遠端直腸系膜的切除不少于5.0cm，腫瘤遠端腸管的切除至少為2cm。只有這樣才能達到全直腸系膜切除。由于TME不同于傳統手術僅僅注重切緣距離腫瘤下緣的長度，同時還強調直腸系膜的完整切除，注重保護盆腔植物神經叢。從而使低位直腸癌根治術后的局部復發率大大降低，提高了生存率，保護了患者的排尿和性功能，降低了骶前大出血的機率。TME同時也明顯提高了低位直腸癌的保肛成功率，這也是當前國內外以保肛手術替代Miles手術成為低位直腸癌首選術式的原因和基礎。2. 排便反射的部位和支配肛門括約肌神

8、經分布的問題正常的排便功能依靠健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能，二者缺一不可，否則即使保留了肛門也失去了意義。既往認為直腸下段是排便反射的主要發生部位，是排便功能中的重要環節，至少保留5cm與肛管想連的直腸，才能保證正常的排便功能。直腸全部切除后即使保留括約肌，仍可出現大便失禁。但是近年來通過臨床實踐證明，在齒狀線上方如保留1cm的直腸，術后排便功能可基本保持正常。還有研究表明，有關排便反射的感受器不在直腸粘膜層及腸壁內，而是位于腸壁外的肛提肌上。因此全直腸切除術后吻合口位于齒狀線處，經過一段時間的適應和訓練也可以維持正常的排便功能。對支配排便反射神經分布的研究進展，使低位直腸癌可以全部切

9、除直腸而仍然可以保留其排便功能，從而為低位保肛手術提供了又一理論依據。(三) 新輔助放化療的實施直腸癌的治療模式目前正向著以手術為主的綜合治療方向發展，能否保留肛門是低位直腸癌患者綜合治療成功的目標之一。新輔助治療（術前新輔助放療和化療）（neoadjuvant therapy）作為直腸癌綜合治療的一部分已受到廣泛的重視和認可。低位直腸無漿膜，腫瘤一旦侵犯肌層易向直腸周圍浸潤；此外，腫瘤術后殘留病變可因手術刺激而加速增殖，新輔助治療可使上述的局部浸潤及病變增殖得到抑制，使腫瘤細胞活力降低，在手術中不易播散，從而減少術后發生殘留的概率。手術前，腫瘤細胞的血供好，對放、化療的敏感性高，而術后由于病

10、灶部位血供的改變以及周圍組織的瘢痕形成，使術后放化療在殘留病灶處可能達不到有效的敏感度和充分的血藥濃度。新輔助治療作為對腫瘤細胞的首次打擊，在腫瘤的綜合治療中可起到事半功倍的作用。手術前放療可增加切除率及根治率，與術后療效比較可減少放射性腸炎等并發癥的發生。直腸癌的新輔助放化療不僅可以縮小腫瘤、降低臨床分期、提高遠期存活率，主要作用是可以提高低位直腸癌的保肛率。因此對局部進展期的中低位直腸癌進行新輔助放化療已寫入2005年版美國NCCN（national comprehensive cancer network）指南。對于低位直腸癌，術前的放療使直腸癌腫的體積縮小，降低(jingd)腫瘤的病理

11、分期，這就提高了低位前切除手術或結腸-肛管吻合術的成功率，從而使相當部分(b fen)的患者避免接受經腹會陰的直腸癌聯合切除術（Miles術）。歐洲(u zhu)腫瘤EORTC22921試驗將1011例低位直腸癌患者分為放化療與單純放療組，其結果顯示放化療比單純放療組的腫瘤體積更小，腫瘤和淋巴結轉移病理分期更低。意大利Osti等對140例、期直腸癌病例新輔助放化療后pCR（腫瘤完全消退）達24.3%，腫瘤降期率56.5%。郁寶銘等報道60例T3、T4期低位直腸癌聯合應用新輔助放化療與TME技術，結果顯示71.7%的病例降期，PCR的比率為28.33%，保肛率可達96.7%。加拿大Chan等的研

12、究結果顯示128例直腸癌新輔助治療后腫瘤降期率為66%，腫瘤降期病人術后長期生存率較好。德國一個研究機構的結果發現，術前評估需接受APR手術的患者，經過新輔助治療之后保肛手術成功率為39%；另外一組結果表明新輔助治療可以將放化療之前31%的預期保肛率提高至治療之后的50%，而對照組的保肛率為33%。研究表明新輔助放療與手術間隔時間對腫瘤的降期有明顯影響，短期的放療（一周）可以降低術后局部復發率，但對于手術保肛率沒有明顯的優勢。增加放療強度、延長放療時間和手術的間隔可以達到腫瘤降期的目的，并且提高手術保肛率。資料顯示總劑量39Gy的放療分13次完成，如果兩周之內手術，腫瘤對放療有效率為53.1%

13、，病理降期率10.3%，保肛率68%，手術在放療結束后6-8周之內進行，放療有效率為71.7%，病理降期率26%，保肛率76%，兩組在局部復發和短期存活率方面沒有區別，筆者所在醫院多采用在放療結束后6W行手術治療。間隔時間過短難以達到腫瘤縮小、降期的目的，同時盆腔因充血水腫可導致手術操作困難；間隔時間過長可能導致腫瘤再度增殖或遠處轉移，延誤手術時機。目前在中低位直腸癌的手術治療中，腫瘤遠端2cm的安全切緣已經成為共識。由于術前放療還可以使癌腫周邊的癌細胞失活，因此對于腫瘤的安全切緣，有人認為可以縮短至1cm，是否可以實施尚存爭議，還需要臨床大宗病例對照研究。由上可以看出，術前放療和化療的聯合使

14、用可以縮小腫瘤體積、降低腫瘤分期、甚至可以達到更短的安全切緣，這樣就極大程度地提高了中低位直腸癌的保肛手術成功率。新輔助治療的目的在于縮小腫瘤、降低臨床分期、提高保肛手術成功率，降低局部復發率和提高遠期存活率。以下情況不適宜采用新輔助治療：（1）距肛緣10cm以上的高位直腸癌；（2）不伴有淋巴轉移、深部浸潤的T1期腫瘤；（3）已證實有遠處臟器轉移或廣泛腹膜轉移者。直腸癌屬于消化道腺癌，對于放療和化療的敏感性不是很高。從診斷明確開始新輔助治療至實施手術約需要三個月的時間，對于那些對放化療不敏感的患者而言，術前新輔助治療不但不能使其受益，反而有延誤病情之虞。目前所實施的新輔助治療帶有一定的盲目性，

15、還沒有切實可行的方法來判斷哪些病人對放療或某一化療方案具有較高的敏感性。另外，對于早期直腸癌患者，新輔助治療是否存在過度治療的問題，目前還沒有定論?，F在的臨床試驗多數以臨床T3、T4期的患者為對象，篩選和療效判斷手段以臨床方法為主如患者的臨床癥狀、直腸指檢、腔內B超、直腸MRI等，一些生物學指標還沒有正式用于臨床。 對于經新輔助治療后病理完全緩解的患者，是否仍需實施手術治療，目前還存在爭議。新輔助治療之后的臨床完全緩解并不能等于病理完全緩解，而且原發病灶的緩解并不能表示第II、III站淋巴結沒有轉移，因此手術清除區域淋巴結仍屬必要，而且只有在完成局部病灶切除和區域淋巴結清掃之后，才能對疾病的分

16、期和術后輔助治療有一個全面的了解和評判。(四) 吻合器應用(yngyng)和腹腔鏡的廣泛開展直腸位于狹小的盆腔內，解剖結構復雜，空間有限，手術操作比較困難，有時無法進行手工縫合，這也是既往(j wn)較多低位直腸癌患者接受Miles手術的原因之一。吻合器的出現和臨床應用，尤其是雙吻合器使得(sh de)低位直腸癌的手術操作方便易行，從而極大地提供了保肛率。應用吻合器具有以下優點：（1）縮短手術時間，加快手術速度；（2）提高保肛率，改善患者術后的生活質量；（3）減少手工縫合時可能造成的盆腔污染；（4）解決了腸管口徑不一致所造成的吻合困難。隨著腹腔鏡技術的發展，通過腹腔鏡可以游離腫瘤，完整切除直腸

17、系膜和清掃區域淋巴結，從而完成低位直腸癌的切除。腹腔鏡TME作為微創新技術具有以下優勢：（1）出血少、創傷小、恢復快；（2）盆筋膜臟、壁二層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確；（3）腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切；（4）腹腔鏡下超聲止血刀可達狹窄的小骨盆各部，能以銳器解剖和極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜。(五) 低位直腸癌保肛手術方式的演變隨著手術技巧的提高和手術器械的完善，低位直腸癌保肛手術成功率逐漸提高。在追求根治的前提下兼顧保留肛門括約肌的功能將成為治療的原則，從而成為替代Miles術治療低位直腸癌的

18、主流術式。以下幾種情況則不宜采用保肛手術：（1）距離齒狀線3cm，浸潤潰瘍型腫塊，低分化或粘液腺癌，占據腸周徑1/2；（2）腫瘤已經形成環行固定者；（3）盆腔狹小，腫瘤下緣不能分離至正常腸管達到根治性要求者；（4）原肛門控便功能較差者。低位直腸癌保肛手術的基本原則：（1）保證腫瘤的根治性。保肛手術后不增加局部復發率，長期生存率無變化；（2）術后肛門排便和控便功能良好。要求具備健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能，否則即使保留了肛門也失去了提高生活質量的目的。合理選擇保肛手術不能憑醫生和（或）患者的個人主觀愿望而定，必須重視客觀條件及每個患者的具體情況。低位直腸癌的保肛手術包括直腸前切除、直腸拖

19、出術、結腸肛管吻合術、結腸貯袋肛管吻合術、經腹肛門內括約肌切除術和局部切除術。經腹直腸前切除術（Dixon手術）：這是適宜保肛手術病例的首選術式，該術式保留了部分下段直腸和完整的肛管、肛門內外括約肌及其神經支配和肛提肌，是目前各種直腸癌根治術中保留肛門后控便功能最為滿意的手術，廣泛應用于距離肛緣5 cm以上的直腸癌，明顯地提高了低位直腸癌切除后的保肛成功率。根據直腸腫瘤的部位可分為高位和低位前切除；根據吻合口的位置，又可以分為低位和超低位吻合。低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之間，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。Zaheers等將距腫瘤遠端2cm施行的LAR與APR進行比較，發現

20、LAR局部復發率和5年生存率可以和APR相比較，且LAR較APR術后并發癥少。但這類手術一般都在深部盆腔進行操作，手工縫合難度較大，雙吻合器的問世，使得深部操作較為容易。國內外資料顯示，利用雙吻合器行LAR后經過長期隨訪，其吻合口瘺發生率、局部復發率以及生存率均與APR相當，故雙吻合器技術是目前直腸癌保肛手術中較為先進的一種方法。對于低位和超低位前切除，術后約3060的患者會出現程度不同的排便功能障礙，吻合口距離肛緣越近，其發生率越高，程度越嚴重，表現為腹瀉、便頻、排便失禁等不適，稱之為“前切除綜合癥”，這些癥狀與“新直腸容量”功能有關。為了改善直腸超低位吻合后的排便功能，通過采用結腸貯袋成形

21、術能夠增加重建結腸的容量，明顯改變早期肛門直腸排便功能。以J型結腸貯袋臨床應用較多，關于貯袋的長度尚存爭議，但一般以5-6cm較為合適，術后短期內（多數為1年）具有較好的貯便和控便功能，而且貯袋本身的并發癥也較少。經腹直腸癌切除(qich)、經肛門吻合術(Parks手術(shush)：該術式于1982年由英國(yn u)醫生Parks所倡導。于肛提肌上約05cm處將直腸環形切斷，在齒狀線上1cm橫行切開黏膜并環形切除，將近端結腸經肛管拉至肛緣，使結腸斷端與肛管黏膜對合，然后進行吻合。吻合口水平在肛緣上約05cm。該手術經腹經肛門直腸癌切除后，結腸全層與殘留直腸黏膜及黏膜下層端端吻合是經肛門完成

22、的，故不受盆腔狹窄等因素的影響；另一方面，該手術在直視下進行，安全可靠，不需做預防性結腸造口，術后肛門自主排便功能恢復較快，24d后排便功能達到優良，亦無吻合口狹窄。Bacon手術：剝去肛管黏膜將上端結腸自肛門拉出，使結腸漿膜面與肛管粗糙面緊貼，結腸中央置橡皮管綁住殘端，2周后粘著愈合，剪去肛外多余結腸。此法優點是切除較徹底，能保持較高的根治性，但因肛管上部及肛提肌均被切除，術后排便功能多不佳，其實相當于會陰部的結腸造口，還不如在腹部的人工造口好護理，現階段多數學者不用此法。有學者對Bacon術式做了改良，在齒狀線遠側12 mm處作一環形切口，經肛管皮膚和黏膜下肌層的近端邊緣，深達內括約肌，向

23、上剝離直到肛提肌平面以上，然后，由內向外環形切斷肛提肌以上的直腸，再將其拉出，術后1014 d切除拉出的腸管。本術式比Bacon有明顯改進，保留了肛提肌及其下方組織，避免了肛門神經損傷，術后肛門功能較滿意。直腸癌局部切除：直腸黏膜層不存在淋巴管，因此當直腸癌局限于黏膜或未超過黏膜肌層時，就無淋巴結轉移的危險。當癌侵及黏膜下時，其淋巴結轉移的發生率小于3。研究表明當直腸癌局限于黏膜及黏膜下層時，選擇性局部切除以后，其復發率和5年生存率與傳統的APR結果相似。2007年美國NCCN腫瘤臨床實踐指南推薦的直腸癌局部切除的標準包括：（1）腫瘤小于腸管周徑的30；（2）腫瘤直徑小于3 cm；（3）切緣滿

24、意（大于3mm）；（4）腫瘤距離肛緣8cm；（5）腫瘤未固定，可推動；（6）T1或T2期腫瘤；（7）破碎的腺瘤合并癌或不確定的病理學診斷；（8）無血管淋巴管、周圍神經侵犯；（9）中高分化腺癌；（10）術前影像學檢查未發現淋巴結腫大。直腸癌局部切除的途徑及主要并發癥：(1)經肛門途徑，其主要并發癥為尿潴留、尿路感染、糞便嵌塞、會陰部及坐骨直腸間隙感染和遲發性出血；(2)經骶骨途徑，其主要并發癥是糞漏的形成；(3)經括約肌途徑，大便失禁的危險性較大，所以適應證較窄。局部切除應采用全腸壁切除，保證切緣足夠，沒有殘留，術后應嚴格病檢。切除的標本經病理檢查為粘膜內癌，即認為達到完全根治。若已侵及黏膜下層

25、并有下情況：低分化腺癌，斷端有癌浸潤，脈管侵襲陽性之一者，應再追加根治術。隨著綜合治療的完善，局部切除有不斷擴大的趨勢。與根治組相比較，回顧性研究發現局部切除組的局部復發率升高，而5年生存率有所降低，因此在選擇局部切除時應當非常慎重，而且術后必須密切隨訪。內括約肌切除術（intersphincteric resection, ISR）：ISR的技術是基于對解剖的深刻(shnk)認識，內括約肌末端低于齒狀線12cm，切除(qich)內括約肌或上1/31/2內括約肌可使得遠切緣在固定標本(biobn)上延長1.51.9cm，活體標本延長2.2cm，因此對距肛緣5cm的直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線2cm

26、)，切除部分或全部內括約肌可以達到根治性要求。對于腫瘤侵及齒狀線或超過齒狀線者應行全內括約肌切除，遠切線在齒狀線與肌間溝之間。目前認為ISR的手術適應癥包括：（1）腫瘤距離肛緣5cm以內；（2） 腫瘤未侵及肛門外括約?。唬?）腫瘤分化相對較好，惡性度低；（4）患者肛門盆腔暴露好，若暴露不好，可行腹腔鏡手術。不適宜行ISR的標準：侵犯外括約肌；已有排便功能障礙。T4期腫瘤要視具體情況而定，若T4期腫瘤侵犯陰道后壁，而僅需切除部分陰道后壁即可達到根治要求則可行ISR。腫瘤侵犯肛管上端也非ISR禁忌，如果侵犯表淺且未侵犯外括約肌，也可行ISR。2005年法國學者Rullier提出采用內括約肌切除（i

27、ntersphincteric resection，ISR）“對所有的直腸癌患者行保肛手術”的論斷。他對92例低位直腸癌患者施行了ISR：結果局部復發率僅為2%，5年生存率高達81%。因此他認為行APR還是ISR，完全取決于外括約肌是否受累，而與腫瘤距肛緣的距離無關，對傳統的2cm法則提出了挑戰。ISR自開展以來，文獻報道治療效果滿意：Kohler報道一組患者，局部復發率為10%，5年生存率為79%，而Braun的一組患者，局部復發率11%，5年生存率為62%。ISR是超低位直腸癌保肛的極端形式，因此術前評估對保證ISR的根治效果至關重要。術前MRI不僅可以判斷直腸癌分期，而且可以預測外括約肌

28、是否受累，分期的準確率高達88%100%，但對T2、T3期的鑒別較為困難，腫瘤周圍的纖維化反應容易使得T2期誤劃分為T3期。MRI對判斷外擴約肌受累的敏感性是100%，特異性是98%。術前病理活檢要求腫瘤為高-中分化，主要是因為低分化癌惡性程度高，擴散范圍廣，行ISR 5年生存率僅33%?？傊涍^適當的術前選擇，在超低位直腸癌根治術應用ISR/TME技術，既徹底達到了腫瘤根治效果，又保留了肛門的主要功能，提高了病人的生活質量。目前國內外應用ISR手術的例數還不夠多，對其遠期療效的評價尚需大規模的前瞻性對照研究。直腸癌根治的微創手術：直腸癌的微創手術包括經肛內鏡下切除、經內鏡切除和腹腔鏡直腸癌

29、切除術。經肛內鏡下切除是近年來發展起來的一種切除直腸癌的微創治療方式，適用于T1N0M0的病人。通過這種手術可以完成直腸壁的全層切除，但是由于手術技術設備要求高，價格昂貴，在我國僅限于幾家大醫院開展此類手術。經內鏡切除直腸癌是經內鏡大腸腫瘤切除術，可以切除全大腸的平坦型病變。且切除方法有標準法、分片粘膜切除法和透明帽輔助法，一般可切除3-5cm大小的病變。直腸癌的腹腔鏡治療從臨床實踐到基礎研究都出現比較強勁的發展勢頭，多中心的前瞻性臨床研究表明，開腹TME與腹腔鏡技術下的TME相比，兩組手術在保肛率、腫瘤切除率、手術并發癥等近期臨床指標的差異無顯著性。而且由于腹腔鏡的放大作用，手術視野更清晰，

30、不易損傷周圍組織，腹腔鏡下的微創手術可以達到甚至超過開腹手術的腫瘤清掃和切除要求范圍，因此腹腔鏡直腸癌切除術是一種安全有效的手術方式，只要規范操作完全可以達到治療目的。二、 低位直腸癌保肛術尚需注意(zh y)的問題隨著(su zhe)遠端切緣為2cm原則被廣泛的接受和吻合器、腹腔鏡技術的發展(fzhn)和應用，使得許多低位直腸癌患者可以完成保肛手術，但是仍然有30左右的患者不能完成保肛手術，以下幾個方面的因素限制了保肛手術的成功完成。（1）性別：因為男性骨盆相對于女性骨盆來說較為狹窄，可用于手術操作的空間更加有限，手術操作的難度更大，所以男性低位直腸癌患者行APR的可能性更大一些；（2）體重

31、身高指數（body mass index，BMI）：肥胖同樣也會影響保肛手術的成功完成。Meyerhardt JA等報道BMI的增加將導致行APR的幾率增加，體重正常的患者僅有37.2%未能保留肛門，而肥胖患者則有46.7%未能保留肛門；（3）外科醫生的手術技術：不同的外科醫生，由于他們的手術熟練程度和處理問題的觀念不同而對保肛成功率有著明顯的影響。經驗豐富的醫生和專科醫生的保肛成功率較高；（4）患者局部組織的功能狀態：局部組織的功能狀態不佳往往會導致切除中低位直腸癌后發生吻合口瘺，從而影響保肛手術的成功完成。主要包括吻合口部位的張力、血運以及術前是否放療等因素。（5）患者全身狀態：當低位直腸癌患者出現腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、全身感染時，往往吻合不能一期完成，即便是完成了吻合，術后吻合口瘺的發生率也較高，從而導致保肛手術失敗。所以，患者全身狀態不佳也會影響低位直腸癌保肛手術的成功。總之，低位直腸癌的保肛手術應該因人而異，實施個體化的治療方案，沒有一個完全統一的標準。 低位直腸癌保肛