1、常見風濕性疾病繼發骨質疏松的診治要點1編輯版ppt第1頁，共45頁。骨骼的結構和質量正常材料和結構材料不足材料和異常結構2編輯版ppt第2頁，共45頁。骨質疏松癥的分類原發性骨質疏松癥 絕經后骨質疏松癥 老年性骨質疏松癥繼發性骨質疏松癥 物理因素 (失重，制動） 內分泌疾病 腎病 胃腸道和肝臟病 惡性腫瘤 風濕免疫疾病 藥物（肝素，免疫抑制劑和皮質激素）3編輯版ppt第3頁，共45頁。定義繼發于風濕性疾病的骨質疏松癥（osteoporosis,OP)主要是指由于風濕性疾病或者治療風濕性疾病藥物等產生的以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。4編輯

2、版ppt第4頁，共45頁。提要定義風濕病繼發骨質疏松特點及機制糖皮質激素性骨質疏松特點及機制風濕病繼發骨質疏松的診治5編輯版ppt第5頁，共45頁。繼發骨質疏松的常見風濕病類風濕關節炎系統性紅斑狼瘡強直性脊柱炎幼年類風濕關節炎血清陰性脊柱關節病6編輯版ppt第6頁，共45頁。OC在風濕病繼發OP的地位RAJRASpAsSLEGC OC活化骨質疏松7編輯版ppt第7頁，共45頁。OPG/RANK/RANKL系統骨保護素(osteoprotegerin,OPG)：分泌型的糖蛋白，抑制破骨細胞（osteoclast，OC）分化和增加骨密度。NF-B受體活化因子配體(receptor activato

3、r of NF-B ligand,RANKL)：被OC識別并通過該分子與成骨/基質細胞發生作用，促進OC分化成熟，活化OC，增強OC功能，促進骨吸收。NF-B 受體活化因子(receptor activator of NF-B,RANK)：與RANKL結合，介導OC的分化成熟。RANKL-RANK-OPG軸是影響破骨細胞分化n發育n調節其功能惟一的 最終的途徑8編輯版ppt第8頁，共45頁。成骨細胞、骨髓基質細胞表達、分泌RANKL 激活密切接觸的破骨細胞、破骨前體細胞上的RANK 破骨細胞發生、成熟 骨吸收、啟動骨重塑；同時成骨細胞、骨髓基質細胞表達OPGOPG 促進破骨細胞凋亡 與RANK

4、L競爭性結合抑制破骨細胞生成、成熟,終止骨吸收,并通過臨近接觸的成骨細胞促進骨形成.RANKL-RANK-OPG軸是影響破骨細胞分化發育,是調節其功能惟一的 最終的途徑9編輯版ppt第9頁，共45頁。10編輯版ppt第10頁，共45頁。細胞因子對OPG系統的影響促進RANKL表達的細胞因子：IL-1，IL-11，IL-17， TNF-，PGE2，PTHrP促進OPG表達抑制RANKL表達的細胞因子：IL-12， IL-18， TGF-11編輯版ppt第11頁，共45頁。RA繼發骨質疏松機制與特點RA是臨床引起骨質疏松最常見的風濕性疾病關節局部 骨破壞關節周圍骨損傷全身性骨量減少12編輯版ppt

5、第12頁，共45頁。RA患者與同年齡性別正常人骨密度和 骨折風險比較WF LEMS,et al. Ann Rheum Dis 1998;57:325-327 13編輯版ppt第13頁，共45頁。關節局部的骨損傷與關節炎的嚴重程度密切相關滑膜襯里浸潤大量表達RANKL的細胞,破壞 OPG系統的平衡炎癥細胞浸潤，分泌大量影響OPG系統進而 促進OC活化的細胞因子RA繼發骨質疏松機制14編輯版ppt第14頁，共45頁。TNF-可通過OPG系統影響OC功能15編輯版ppt第15頁，共45頁。IL-1增強TNF-對OPG系統的作用16編輯版ppt第16頁，共45頁。IL-17介導的骨損傷與OPG系統相關

6、17編輯版ppt第17頁，共45頁。其他細胞因子對OPG系統的影響IL-7增加T細胞RANKL的表達IL-18增加OB譜系OPG表達，減少RANKL 表達，抑制OC的分化和功能PTH誘導OB譜系表達RANKL，減少OPG的 表達，從而經由OPG系統調控OC功能RA繼發骨質疏松機制與特點18編輯版ppt第18頁，共45頁。RA關節周圍骨損傷多發生在與炎癥關節 毗鄰的松質骨；早期活動性RA骨轉換增加，炎癥控制后 可以緩解；導致RA患者全身骨骨量丟失的因素：年 齡，體重指數，絕經狀態，運動減少， 疾病活動，激素的抗風濕治療RA繼發骨質疏松特點19編輯版ppt第19頁，共45頁。未使用激素治療的RA患

7、者其骨形成減少是引 起全身骨量減少的主要原因疾病活動和長期使用激素引起全身骨量減少 的原因是起骨吸收增加RA繼發骨質疏松特點20編輯版ppt第20頁，共45頁。21編輯版ppt第21頁，共45頁。22編輯版ppt第22頁，共45頁。 強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis ,AS) 是一種炎癥性的脊柱及關節病變,可累及骶髂關節、髖關節及脊柱。起止點炎癥 骨髓水腫 骨侵蝕和軟骨的破壞 退變的纖維軟骨替代 骨性強直; 髖關節軟骨破壞 致殘 炎性骨破壞是關節畸形強直的始動環節，有效阻止骨質破壞是控制AS病情發展，保護關節功能, 防止致殘的關鍵。 23編輯版ppt第23頁，共45頁

8、。 骨吸收骨形成破骨細胞過度成熟、活化關節骨侵蝕、局部或全身的骨量減少AS發生骨破壞的機制24編輯版ppt第24頁，共45頁。強直性脊柱炎(AS)病人骨形成標志物OPG水平下降The Journal of Rheunatology 2004;31:1125編輯版ppt第25頁，共45頁。JRA繼發性骨質疏松特點早期表現骨損傷的JRA與嚴重的多關節炎疾病密切相關骨損傷的形式表現多樣：關節局部侵蝕，關節周圍骨量減 少，全身性骨質疏松OPG系統的異常介導了JRA的骨質疏松26編輯版ppt第26頁，共45頁。SpAs繼發性骨質疏松特點SpAs引起的脊柱骨質疏松可單獨出現，并且可 能是骨性關節強直的征兆

9、；脊柱骨質疏松多發生于脊柱強直之前，提示 炎癥損傷比制動作用更為重要；27編輯版ppt第27頁，共45頁。SpAs繼發性骨質疏松特點與RA不同，骨重建異常是SpAs的發病特點。；與附著點周圍的骨形成增加相矛盾的是全身性 骨量減少（脊柱更為明顯），全身性骨量減少 可發生于疾病早期；骨轉換指標與疾病活動無明顯相關性；28編輯版ppt第28頁，共45頁。29編輯版ppt第29頁，共45頁。SLE繼發性骨質疏松特點骨質疏松的出現不是局部的骨損傷，而 是全身性的骨量減少，多數SLE患者都有 BMD減少，發生骨折的風險是正常人的5倍；SLE骨量丟失的主要因素：系統性炎癥反 應，活動減少，營養因素，藥物治療

10、；SLE患者細胞因子的水平和骨破壞的關系 目前尚不清楚。30編輯版ppt第30頁，共45頁。GIOP糖皮質激素性骨質疏松(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)：是指由于長期大量使用糖皮質激素產生的以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。31編輯版ppt第31頁，共45頁。GIOP骨質疏松是最常見的藥物相關的骨質疏松發生于任何年齡，性別和種族使用激素長期治療的患者中有百分之五十可能導致骨質疏松骨折和/或者骨壞死32編輯版ppt第32頁，共45頁。是最常見的藥物性骨病, 其發病率僅次于絕經后 骨質疏松及老

11、年性骨質疏松而居第三位與使用劑量和使用時間相關發展迅速，在首次接受激素治療3個月內即可觀 察到明顯的骨量減少小劑量的GC（強的松大于等于5mg/d）即可導致 骨量減少直接導致骨折危險度增加GIOP發生特點33編輯版ppt第33頁，共45頁。GIOP的使用劑量與骨折風險GC使用劑量 椎骨骨折 髖骨骨折7.5mg/d 5.2 2.3與正常人相比GC使用劑量與發生骨折的風險度34編輯版ppt第34頁，共45頁。GIOP發生機制糖皮質激素性激素合成和分泌鈣重吸收PTHPTH敏感性鈣吸收吞噬代謝增殖增殖骨吸收骨質疏松35編輯版ppt第35頁，共45頁。GIOP發生機制GCOPGRANKLOC活性36編輯

12、版ppt第36頁，共45頁。診斷方法美國內分泌學家協會推薦（實驗室檢查）：1.常規檢查血鈣、磷，肌苷，肝功能，血常規，睪丸酮（男性），25-（OH）-D，TSH；2.根據病史和體檢情況的附加檢查：24小時尿鈣，血、尿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，PTH，24小時尿腎上腺皮質激素，抗球蛋白；3.其他檢查：血清纖維蛋白溶酶、尿N甲基組胺；4.必要時進行骨活檢。37編輯版ppt第37頁，共45頁。診斷方法雙能X線檢測BMD正常： T值-1骨量減少：T值-1-2.5骨質疏松：T值-2.538編輯版ppt第38頁，共45頁。繼發于風濕病OP治療方法一般治療： 鈣劑 維生素D 運動39編輯版ppt第39頁，共

13、45頁。繼發于風濕病OP治療方法藥物治療抑制骨吸收雙膦酸鹽降鈣素性激素替代補腎中藥40編輯版ppt第40頁，共45頁。繼發于風濕病OP治療方法藥物治療促進骨形成氟化物甲狀旁腺素補腎中藥41編輯版ppt第41頁，共45頁。GIOP治療方法 GIOP預防和治療指南 指南加拿大（2002）美國（2001）英國（1998） 預防3個月7.5mg/d*3個月5mg/d*6個月15mg/d*等于或相當于強的松使用劑量42編輯版ppt第42頁，共45頁。GIOP治療方法藥物 臨床應用 評價 預防 治療雙膦酸鹽利塞膦酸鹽 批準 批準 阿侖膦酸鹽 未批準 批準 研究支持對GIOP的治療激素替代療法雌激素 未批準 未批準 缺乏對GIOP治療的資料睪酮 未批準 未批準 可聯合雙膦酸鹽治療性腺 機能減退同時接受大量 GC治療患者降鈣素 未批準 未批準 不建議作為GIOP的預防用藥 43編輯版ppt第43頁，共45頁。GIOP治療方法藥物 效應尺度（95CI） BMD增加值維生素D 0.46（0.27，0.62） 2.0降鈣素 0.51（0.33，0.67） 2.3