1、共二十九頁 武漢市第十一醫院(yyun)普通外科 柳德兵喉返神經(shnjng)、甲狀旁腺的損傷及防治Prevention and Cure of Recurrent Laryngeal Nerve and Parathyroid Injuries 共二十九頁喉返神經(shnjng)損傷發生率近年來甲狀腺疾病呈明顯的上升趨勢，需要外科手術干預也隨之增多。依據(yj)指南行甲狀腺疾病的專科化治療勢在必行，然而外科手術的并發癥：喉返神經及甲狀旁腺的損傷是不容忽視的問題。據Wanger等報道甲狀腺手術中RLN損傷的發生率為5.9%，國內報道為1.2-11%。熟悉解剖、精細操作是降低術中RLN損傷的關

2、鍵所在。共二十九頁一、喉返神經(shnjng)（ RLN ）解剖喉返神經行程 喉返神經與周圍(zhuwi)組織關系喉返神經與甲狀腺下動脈關系共二十九頁喉返神經(shnjng)(RLN)行程RLN發自迷走神經，沿氣管食管溝上行，通常(tngchng)在甲狀腺下動脈前、后以及分支間走行，至咽下縮肌下緣。于甲狀軟骨前下方，環甲關節后方入喉，稱為喉下神經，其運動纖維支配喉肌（環甲肌除外），感覺纖維分布于聲門裂以下的喉粘膜。后面觀共二十九頁 喉返神經(shnjng)(RLN)行程前面(qin mian)觀 左RLN行程長、位置深、多在下A后方與其交叉。 右RLN行程短、位置較淺，多在下A前方與其交叉或行

3、于動脈兩分支之間。甲狀軟骨下方可作為顯露RLN的標志，但RLN由于解剖變異，存在多個入喉點。 沿下極氣管食管溝向上解剖至入喉位置，能夠較安全切除甲狀腺。特別注意：巨大或多次手術致喉返神經解剖位置異常，或因粘連、腫塊牽連，實際位置可能較淺。共二十九頁RLN與周圍(zhuwi)結構的關系 共二十九頁RLN與甲狀腺、韌帶(rndi)、淋巴結的關系共二十九頁RLN與甲狀腺、韌帶(rndi)、淋巴結的關系共二十九頁N與下A的關系 縱橫交叉(jioch) 安全型 危險型 臨床意義（相交位置約在側葉中下1/3交界處的后方）共二十九頁RLN與Zuckerkandl結節(ji ji)的關系位置(wi zhi)出

4、現率 臨床意義共二十九頁喉不返神經(shnjng)(NRLN) (Nonrecurrent laryngeal nerve) 不常見，非常重要的變異(biny)。由迷走神經頸段發出后直接進入環甲膜。返性與非返性喉返神經并存較罕見。右側多見，常伴有右側食管后鎖骨下動脈。通常為無名動脈分支的右鎖骨下動脈從左鎖骨下動脈遠端發出，使得胚胎發育時右喉返神經沒有血管可以繞行。共二十九頁喉不返神經(shnjng)(NRLN)RLN缺如要想到NRLN存在頸A喉之間橫行條索勿輕易切斷(qi dun)甲狀腺良性病，體積小伴聲嘶者，要警惕胸廓畸形、內臟移位者NRLN發生率高 發現NRLN已切斷，要及時吻合，并使用糖

5、皮質激素、VitB1、VitB12等共二十九頁尋找(xnzho)喉返神經方法甲狀腺下動脈下方：切除腺葉前暴露RLN 。自下而上，以甲狀腺下動脈為標志，氣管食管溝內由淺入深。入喉處：因入喉平面處甲狀腺側懸韌帶固定于氣管和環狀軟骨側方，位置較恒定(hngdng)，若尋找困難，可在甲狀軟骨下方約0.5cm左右RLN入喉處向下尋找。峽部：甲狀腺難以向前翻轉，從外側難以暴露神經時，可切斷峽部將側葉向前外方翻轉，暴露氣管食管溝，緊貼此溝內可找到RLN 。右側喉返神經可在頸動脈鞘內側腫大淋巴結標志共二十九頁解剖喉返神經(shnjng)注意要點探查入路：甲狀腺下動脈附近是尋找RLN最常用點，盡管RLN與甲狀腺

6、下動脈存在(cnzi)多種走行關系，但該動脈解剖標志顯著。活體形態辨認：1-2mm、縱行于氣管食管溝內、白色或銀白色、鮮亮光澤、松弛。顯露長度：根據手術情況具體而定。需氣管食管溝淋巴清掃時，顯露全程是必要的，但可能引起暫時性功能障礙。操作技巧：仔細耐心、鈍性分離探查、熱傳導、避免動作粗暴和盲目鉗夾。處理甲狀腺懸韌帶時應避免過深分離結扎。RLN于環甲關節后方入喉處通常有一細小滋養血管，解剖此處時常有出血，避免過深結扎及電凝。游離腺體背側及下極時，注意腫塊過大致神經移位。喉返神經變異較多。共二十九頁喉返神經(shnjng)損傷原因病理分型（腫瘤侵犯）手術方式及手術次數喉返神經常規顯露 顯露RLN在

7、甲狀腺全切除中可顯著降低喉返神經的損傷率，但不能盲目(mngm)及刻意追求全程暴露手術操作習慣（熟練、規范、精細）神經解剖異常共二十九頁單側喉返神經(shnjng)損傷治療藥物治療：神經營養藥、糖皮質激素、擴管藥物理療聲音訓練(xnlin)喉返神經減壓術（效果較明顯）喉返神經端端吻合術共二十九頁甲狀旁腺(ji zhun pn xin)局解 甲狀旁腺最常見于甲狀腺側葉背面真假被膜間，一般直徑大小為3-6mm，淺黃色至棕紅色，每一側各兩枚。上甲狀旁腺位置多較固定，一般位于環甲間隙至甲狀腺上中13之間，而下甲狀旁腺變異較大，除了約42位于甲狀腺側葉中下外，還可位于甲狀腺下極至縱隔內、胸腺內以及(yj

8、)其他位置。共二十九頁甲狀旁腺(ji zhun pn xin)術中保護甲狀旁腺的解剖定位(dngwi)及外觀識別技術：根據解剖標志“環甲間隙”、“Zuekerkandl結節”、“甲狀腺下動脈”等解剖甲狀腺側葉背面，依據甲狀旁腺的顏色、形態、血供等識別甲狀旁腺甲狀旁腺被膜的精確解剖：緊貼甲狀腺真被膜使用神經剝離器推移甲狀旁腺，或采用超聲刀、銳性刀具分離，避免使用電刀等對甲狀旁腺及其周圍組織的直接操作，保存甲狀旁腺與假被膜之間的黏附關系甲狀旁腺的血供保護及精確止血技術：緊貼甲狀腺真被膜凝閉或結扎甲狀腺上、下動脈的二、三級分支，保護甲狀旁腺血供，必要采用顯微技術以及雙極電凝精確控制剝離甲狀旁腺過程中

9、的出血。共二十九頁甲狀旁腺損傷(snshng)后治療甲狀旁腺自體移植術 將切下的甲狀旁腺切成薄片移植于頸深肌肉或其他部位肌肉 內，將永久性甲狀旁腺功能減退變為暫時性功能低下(dxi)飲食療法藥物治療 鈣劑、鎮靜劑、維生素D3、濃魚肝油丸和活性維生素D、雙氫速固醇、鎂劑、中藥共二十九頁共二十九頁現狀(xinzhung)2013年：普通外科甲狀腺專業組 甲狀腺專業科室我院主要采用小切口+超聲刀、腔鏡下良性腫瘤切除術（選擇(xunz)病例）。主要手術方式：全/近甲狀腺切除術、甲狀腺腺葉全切術或患側腺葉+峽部切除術共二十九頁共二十九頁共二十九頁甲狀腺手術(shush)精髓甲狀腺解剖層次很重要（暴露充分

10、“屋頂或腔鏡手術空間建立”）甲狀腺精準被膜解剖技術甲狀腺上級脫帽技術（神經剝離子應用方法）甲狀旁腺保護技術喉返神經顯露技術血管骨骼化移行凝閉離斷法小切口(qi ku)、超聲刀的使用技術共二十九頁共二十九頁共二十九頁 謝謝(xi xie)各位專家批評指正！共二十九頁內容摘要武漢市第十一醫院普通外科。依據指南行甲狀腺疾病的專科化治療勢在必行，然而外科手術的并發癥：喉返神經及甲狀旁腺的損傷是不容忽視的問題。據Wanger等報道甲狀腺手術中RLN損傷的發生率為5.9%，國內報道為1.2-11%。一、喉返神經（ RLN ）解剖。右側多見，常伴有右側食管后鎖骨下動脈。通常為無名動脈分支的右鎖骨下動脈從左鎖骨下動脈遠