1、腺樣體肥大1第1頁，共72頁。腺樣體解剖腺樣體又名增殖體、增殖腺、咽扁桃體等，是位于鼻咽腔頂部、蝶骨體底和枕骨斜坡顱外面的一團淋巴組織，（無淋巴穿流，表面覆蓋的淋巴樣粘膜上皮具有免疫屏障作用，產生T、B淋巴細胞），于小兒出生時即已存在，逐漸長大，約于5-6歲時達到最大，10歲以后逐漸退化、萎縮。腺樣體與咽扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環，是呼吸道第一道防御門戶。 第2頁，共72頁。第3頁，共72頁。第4頁，共72頁。兒童時期易患急性鼻炎、急性扁桃體炎及流行性感冒等，若反復發作，腺樣體可迅速增生肥大，致加重鼻阻塞，阻礙鼻腔引流，鼻炎鼻竇炎分泌物又刺激腺樣體使之繼續增生，形成互為因

2、果的惡性循環。 多見于兒童，常與慢性扁桃體炎合并存在病 因第5頁，共72頁。耳部癥狀鼻部癥狀 全身癥狀腺樣體面容 咽喉及下呼吸道癥狀癥狀第6頁，共72頁。一.耳部癥狀（1）耳部癥狀：咽鼓管咽口受阻，引起分泌性中耳炎，導致聽力減退和耳鳴。機理4點：（）咽鼓管的機械性阻塞或功能障礙。咽鼓管可能被增生肥大的腺樣體壓迫而阻塞，造成鼓室負壓而致黏膜滲液；（）咽鼓管返流。增大的腺樣體可阻塞后鼻孔，導致吞咽時鼻咽部壓力升高，致使咽部分泌物向咽鼓管返流進入中耳；第7頁，共72頁。第8頁，共72頁。一.耳部癥狀（）腺樣體是細菌的“儲蓄池”。從中耳積液中發現有細菌、衣原體、病毒等多種病原體；第9頁，共72頁。一、

3、耳部癥狀（）腺樣體免疫異常，局部免疫異常包括局部變態反應和免疫功能異常。腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部黏膜易感染和水腫。有學者證實腺樣體可釋放炎性遞質，如前列腺素、組織胺、白細胞三烯、血小板激活因子等，它們能增加血管的通透性，引起咽鼓管和中耳黏膜水、腫，造成SOM。第10頁，共72頁。 SOM聲導抗測試是一種客觀測定中耳功能的方法，鼓室壓圖為 型者多示鼓室內積液量多或粘稠，型者多示鼓室內氣體液體同時存在，咽鼓管功能障礙。第11頁，共72頁。二、鼻部癥狀常并發鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀。說話時帶閉塞性鼻音，睡時發出鼾聲，嚴重者出現睡眠呼吸暫停。第12頁，共72頁。三、咽、喉和下呼吸道癥狀因

4、分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起夜間陣咳，易并發氣管炎。第13頁，共72頁。四、腺樣體面容由于長期張口呼吸，致使面骨發育發生障礙，頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現所謂“腺樣體面容”。第14頁，共72頁。全身癥狀患兒表現為厭食，嘔吐、消化不良，繼而營養不良。因呼吸不暢，肺擴張不足，可導致胸廓畸形。夜間呼吸不暢，會使兒童長期處于缺氧狀態，內分泌功能紊亂，引起生長發育障礙，家長可發現孩子有注意力不集中，情緒多變、夜驚、磨牙、盜汗、尿床等癥狀。腺樣體肥大是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）最常見的病因之一。鼾聲過大和睡眠時憋氣為兩大主要癥狀，睡眠時張口呼吸、

5、汗多、晨起頭痛、白天嗜睡、學習困難等也是常見的癥狀。第15頁，共72頁。1、腺樣體面容2、易患支氣管炎 3、易造成兒童精神不振、反應遲鈍4、影響孩子生長發育主要危害第16頁，共72頁。AH診斷鼻內鏡檢查癥狀影像學檢查123第17頁，共72頁。第18頁，共72頁。鼻咽部側位X線攝片采用鼻咽部側位投照，攝片時囑患者吸氣，下頜略抬高，以減少下頜支與鼻咽腔重疊。鼻咽部側位X線攝片要求：拍攝鼻咽部側位片一定要在吸氣時曝光，由于吸氣時軟腭位置最低，鼻咽腔前后徑達到最大，此時的鼻咽腔狹窄才為真正狹窄，而呼氣時軟腭抬高會造成鼻咽腔變窄之假象。第19頁，共72頁。第20頁，共72頁。X線表現：鼻咽部頂后壁軟組織

6、不同程度增厚，向鼻咽腔突出，呈圓弧形或山丘狀，邊界清晰，鼻咽腔不同程度受壓變窄。第21頁，共72頁。采用李東輝等使用的方法，延枕骨斜坡顱外面作一切線B，取腺樣體最突點a（氣道最窄處）向B線作垂直線ad，此線即為腺樣體厚度（ 定為A值），將ad作反方向延伸到鼻咽腔氣道達腭部交界處c點，cd線即為腺體最凸部鼻咽腔寬度,(定為N值），A/N比值即為腺樣體厚度與鼻咽寬度比值.第22頁，共72頁。腺樣體肥大的X線診斷標準正常腺樣體在鼻咽部X線側位片上，位于鼻咽頂后壁呈前窄后寬的軟組織影，下緣呈淺弧形，表面光滑。羅楷義等報道當鼻咽頂后壁軟組織增厚超過13mm者就有診斷意義；而張寶華等認為A/N值0.66為

7、正常，0.66A/N0.75為中度肥大， A/N0.75為重度肥大。FUJIOKA等認為A/N比值大于0.59為腺樣體增大的指標；也有部分學者按照腺樣體肥大超過氣道的1/3為度，腺樣體肥大超過氣道的2/3時為度，腺樣體肥大幾乎完全堵塞氣道為度。綜合既往研究結果，選擇A/N0.60診斷為腺樣體肥大，當0.60A/N0.70為輕度肥大，0.70A/N0.80為中度肥大， A/N0.80為重度肥大.第23頁，共72頁。AH 合并 CRS第24頁，共72頁。第25頁，共72頁。治療1、非藥物治療2、藥物治療3、激素治療4、手術治療第26頁，共72頁。注意營養，預防感冒，提高機體免疫力，積極治療原發病。

8、隨著年齡的增長，腺樣體將逐漸萎縮，病情可能得到緩解或癥狀完全消失。第27頁，共72頁。藥物醫療 有的患兒常常伴有鼻炎，鼻竇炎，經過恰當的治療鼻腔通氣好轉，臨床癥狀可以減輕。控制鼻竇及鼻腔炎癥 1、口服藥物 （抗生素、抗組胺劑、粘液促排劑、中藥） 2、負壓置換 3、霧化吸入 4、激素第28頁，共72頁。1、Goldbart （PEDIATRICS USA）:睡眠呼吸紊亂的患兒，上氣道淋巴組織中的白三烯（LTs）抗體表增強，白三烯受體拮抗劑可與白三烯受體結合，進而抑制腺樣體的非特異性炎性反應，使腺樣體縮小。孟魯司特鈉咀嚼片 （順而寧） 英國默沙東 2歲以上第29頁，共72頁。國內外研究報道2、應用

9、糖皮質激素可與腺樣體內的糖皮質激素受體結合，抑制淋巴細胞的活性，降低鼻腔及鼻咽部炎性反應和對腺體菌落的調理，使得腺體組織縮小。 PEDIATRICS USA(1)影響炎癥介質的合成和釋放，通過拮抗鼻內炎癥反應早期的組胺水平、緩激肽、前列腺素等炎癥介質。控制鼻腔的炎癥反應，減輕患者的鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等癥狀。(2)通過調節細胞因子、嗜酸性粒細胞和神經肽等，減少參與免疫的淋巴細胞數目，控制鼻腔和鼻咽部的慢性炎癥。(3)促進細胞內抗炎蛋白的合成.第30頁，共72頁。激素的換算地塞米松0.75mg=強的松5mg=甲基強的松龍4mg=氫化可的松20mg；吸入性激素：可的松25=氫化可的松20=強的松5

10、=強的松龍5=甲強龍4=曲安西龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5 二丙酸倍氯米松1000ug=布地奈德800ug =鹽酸氟替卡松500ug 例：5mg DXM=30mg pred=40mg 甲強龍=125mg 琥珀氫考雷諾考特：64ug*120第31頁，共72頁。第32頁，共72頁。就如上圖所示，常用的鼻用激素每次用藥量大約相當于口服或注射用藥量的1%，而且真正能進入全身被利用的藥物要小于所用藥量的0.1%，所以有鼻用激素經美國食品與藥物管理局（FDA）批準可用于3歲以上的兒童，而且目前有研究數據顯示在使用推薦劑量的鼻用激素（連續應用兩年）對兒童生長沒有影響，所以說鼻用激素

11、安全性是非常高的。相反，因為鼻塞癥狀的改善，睡眠質量的提高，對患兒的生長有正面作用；第33頁，共72頁。鼻用激素1、曲安奈德、布地奈德(雷諾考特 瑞典阿斯利康公司)和二丙酸倍氯米松(伯克納 英國葛蘭素史克)：6歲2、糠酸莫米松(內舒拿 美國默沙東)：3歲3、丙酸氟替卡松(輔舒良 英國葛蘭素史克)：4歲第34頁，共72頁。原則是：1、用藥劑量亦應嚴格控制，2、選用最佳療效全身生物利用度比，并通過癥狀緩解程度，選擇最小有效劑量。具體用法是:每側鼻孔2噴。內舒拿為一日1次，上述其他3種為一日2次，總量均為200微克/日 。激素治療第35頁，共72頁。手術治療手術切除腺樣體，可在扁桃體手術時同時切除，

12、或單獨進行，不宜手術者可考慮放射療法(但極少應用)，近年有人認為對腺樣體肥大可采取等離子治療，方法簡單，痛苦極小。 第36頁，共72頁。手術時機1、反復發作鼻塞、睡眠打鼾及憋氣、呼吸困難的考慮由腺樣體肥大的患兒2、并發分泌性中耳炎的患兒3、反復鼻竇炎發作及咳嗽的患兒4、成人鼾癥證實有腺樣體肥大第37頁，共72頁。1. 詳細詢問病史 2.全身癥狀較成人明顯 3.鼻腔及局部檢查 4. X線攝片及CT掃描 腺樣體刮除術 電動切割器切除術 等離子切除術 手術方式的選擇第38頁，共72頁。腺樣體刮除術1、手術時間較快，局麻下可直接手術2、術野不能直視、盲刮3、止血困難4、殘留5、周圍組織損傷6、需要助手

13、嫻熟的配合第39頁，共72頁。鼻內鏡下電動吸切器切除法1、術野清晰可見，邊吸變切，2、對正常組織沒有損傷，創面整齊平滑，2、避免殘留，3、止血方便，術后出血少，第40頁，共72頁。等離子切除法1、術中及術后出血幾率較低，等離子屬于非接觸性止血，只能用于表面止血，凝固深度只有2-3mm，對于深層止血，只能借助雙極電凝、電刀。2、切除完整，極少數因切除深度不夠致使復發可能高，3、術后恢復較快。第41頁，共72頁。術前護理 患者術前均有不同程度的害怕和恐懼感，躁動和情緒不穩，表現為哭鬧、拒絕飲食等。因此對不同年齡的患兒采用不同的干預方法，給予鼓勵、引導，增強患兒的安全感和信任感，同時加強與家屬的溝通

14、，簡要說明疾病知識和治療的重要性做好家屬的心理護理，取得配合和支持。心理護理第42頁，共72頁。術后護理 首先協助醫生對患兒進行血常規、肝腎功能、胸片及心電圖，對患兒及家屬手術前、術后的注意事項，并囑其術前禁飲食，保持口腔衛生，術前30min肌注阿托品及止血藥。術 前 準 備第43頁，共72頁。術后護理 局麻者采用半臥位，全麻者采用側俯臥位，以便口腔分泌物流出和術后觀察，注意呼吸道通暢。全麻醒后取半臥位，以減輕頭部充血及創口出血。術后12 d臥床休息，以后可輕度活動，術后1周內避免劇烈運動。體位護理第44頁，共72頁。術后護理 術后疼痛是不可避免的，但疼痛的時間各有不同。患兒采用頸側冷敷，患兒

15、深呼吸、聽音樂等分散注意力。對患兒術后張口呼吸、口腔干燥和疼痛，采用指導家屬給患兒少量多次飲水，以濕潤咽喉部，減輕口咽部干燥引起的疼痛。疼痛護理第45頁，共72頁。術后護理 注意觀察術后體溫的變化，術后1-2天體溫可微升，大部分患兒術后有不同程度的發熱，體溫在37.3-38.0之間，為反應性體溫升高，向患者及家屬說明原因，并鼓勵患兒多飲水和新鮮牛奶等。持續體溫超過38.5攝氏度需告知醫師，觀察有無局部感染及并發癥。發熱的護理第46頁，共72頁。術后護理 對麻醉未清醒的患兒，特別注意觀察有無頻繁的吞咽動作，如有出血現象，及時報告醫生檢查處理，清醒后盡量少說話，不要用力咳嗽，輕輕吐出分泌物，手術當

16、天帶血絲，以后逐減，為正常現象。術后第二天，咽后壁形成白色保護膜，不要試著去觸動和去除，以免引起出血。出血的觀察第47頁，共72頁。術后護理 術后四到六小時常規禁水禁食。該時段術后去枕平臥，頭偏向一側，特別注意是否有頻繁吞咽動作。術后次日飲食 改為冷流質飲食，少量多餐，如稀粥、碎面條、雞蛋羹等，鼓勵患者張口說話。第四、術后三到七天飲食護理 根據具體情況改為溫涼飲食，交代家屬避免給過燙及堅硬的飲食。以免燙傷或刺破傷口。出院時告知堅持冷或溫涼的軟食，避免生硬、辛辣油炸過熱的食品，盡量少吃水果和果汁，避免酸堿刺激傷口愈合，注意營養攝入。飲食指導第48頁，共72頁。出院指導 患兒出院后，囑復診1-6各

17、月，指導患兒及家屬注意鍛煉身體，提高抵抗力。避免吃刺激性食物，避免劇烈運動，預防上呼吸感染及感冒。第49頁，共72頁。手術并發癥原發性出血：術后24小時內，患兒出現反復吞咽動作時檢查口腔內有出血，或患兒咽腔、鼻腔持續出現鮮紅色血性分泌物時，應考慮為原發性出血。多由腺樣體殘留或鼻咽部血管損傷所致，過早進食、咳嗽。另有術中補匙形成凹槽，壓迫止血受力不均。出血量估算Gross計算方法：通過術前、出血時Hct的變化算出Hct算出失血量，其與hb、hct呈正相關，而與體重無關。計算方法：失血總量=術前血容量*（術前HCT-出血后HCT)術前血容量=術前體重*1000ml/kg*8%例：術前HCT45.5

18、0 % 術后HCT34.40 % 體重25kg術前血容量：2000ml失血總量：原發性出血第50頁，共72頁。感染、咳嗽、進食較硬、脆的食物。 繼發性出血第51頁，共72頁。術后止血方法1 、粘膜收縮劑、壓迫止血。2、電凝止血 使用中避免過早的應用電凝止血容易造成結痂面積過大在同一位置反復結痂，術后結痂過早脫落引起出血。3、前額及雙側頸部冰敷。原則：止血+足量抗生素第52頁，共72頁。主要是局部創面的感染。由于腺樣體本身的特殊位置，局部常有細菌聚集，同時消毒很難達到此部位，術后創面直接與外界相通，極易引起感染。1、術前給予漱口液漱口2、圍手術期給藥3、進食后漱口液漱口4、鼻負壓置換感染第53頁

19、，共72頁。刮匙偏離正中線所致，致咽鼓管咽口瘢痕狹窄或者閉鎖，引起功能障礙，繼而出現聽力下降、鼓室積液、分泌性中耳炎。 定期復診、藥物治療及咽鼓管吹張，成年后恢復正常，聲島抗A型。咽鼓管損傷第54頁，共72頁。操作粗暴所致，鼻咽及口咽后壁粘膜撕裂傷，遺留大瘢痕引起口咽干燥。軟腭輕癱少見，多因咽肌、腭肌受損所致。扁桃體合并腺樣體手術發生鼻咽反流、發音開放性鼻音明顯。術后囑多吹氣球、吹樂器。咽壁損傷、軟腭輕癱 第55頁，共72頁。嚴重并發癥，處理不及時引起死亡，切除的腺體墜入口、氣管內。應立即使其頭部向下倒立，使其咳嗽吐出。不成功則試行喉鏡下探查取出異物。窒息第56頁，共72頁。行腺樣體切除術時，

20、未完全退化的顱頰囊向顱內擴散，引起顱內感染，如腦膜炎。 顱內并發癥第57頁，共72頁。其它A、牙齒松動脫落 ：長期張口呼吸致使牙列不齊，掛開口器各方面受力不均，導致牙齒松動脫落。紗布塊保護、動作輕柔。B、環樞椎半脫位（寰樞椎旋轉性半脫位） ：1型常見，術中動作粗暴、術后水腫、感染都可能導致寰樞椎旋轉性脫位、另有患兒齒突發育不良亦促成其發生，所以術前術后感染及時控制，操作輕柔，術前溝通到位。一旦發生，術后持續牽引、頸托可恢復。第58頁，共72頁。寰樞椎解剖頸椎半脫位是寰樞椎半脫位的簡稱，寰椎為第一頸椎，呈環狀，通過其后面正中的齒突凹與樞椎的齒突相關節形成寰樞關節，寰樞橫韌帶維持了寰樞關節的穩定性

21、，翼狀韌帶對橫韌帶起到輔助作用，而寰樞關節及其韌帶的血供來自鼻咽部的血管。第59頁，共72頁。脫位原因1、術中過度仰頭，患兒掙扎轉頭過猛。2、另有可能是咽喉壁、枕樞區的炎癥引起韌帶充血、韌帶松弛或其韌帶附著點撕脫，減弱了韌帶的支持作用，引起寰樞關節不穩定，另炎癥引起關節囊水腫積液、松弛及局部骨質脫鈣、疏松引起肌肉痙攣, 韌帶松弛或其韌帶附著點撕脫,造成寰椎和樞椎間病理性移位產生半脫位，這種由于鼻咽部炎癥而引起的寰樞椎繼發性改變多發生于兒童.第60頁，共72頁。術后發熱患兒和單一止血面積大的病例頸椎半脫位的發生率較高，提示術后局部感染和反復電凝止血的炎性反應引起寰樞關節穩定性改變。反復止血操作不

22、僅增加了電凝面積也增加了電凝深度，引起了局部的炎性反應，可能造成寰樞關節的不穩定。術后患兒由于疼痛而使頸部長期保持某種體位可能易于造成頸椎半脫位。而出血或滲血面積大往往是由于初學者使用切割器不熟練，與切除組織過快、過多、過深有關。因而熟練使用切割器，合理適度切除腺體組織可能是減少頸椎半脫位發生率的策略之一。另外適當延長棉球壓迫止血時間可以使電凝止血時只針對單一出血點，甚至不使用電凝止血。近4年來，我們手術時盡量減少電凝面積，至今再未發生頸椎脫位，也提示電凝面積過大有可能與頸椎半脫位有關。第61頁，共72頁。后上觀上面觀前面觀第62頁，共72頁。寰樞椎半脫位1型第63頁，共72頁。處理原則1、術中避免過度墊肩。2、術后要避免枕高枕，避免頸部長期固定于某一位置。3、一旦發生脫位，術后持續牽引、頸部制動、長期靜脈應用抗生素。第64頁，共72頁。手術的影響1、證實6歲前兒童腺樣體切除對自身免疫有影響。A、研究表明6 歲以下患兒（單純腺樣體肥大）血清免疫球蛋白（IgA、IgG）水平高于學齡前兒童， IgM、IgE無差異，考慮為小兒學齡前期體內免疫組織處于合成旺盛和功能活躍階段,腺樣體對呼吸道抗原刺激產生抗體發揮免疫效應.B、Kiroglu等研究腺樣體肥大的患兒IgA、IgG明顯高于正常兒童，說明腺樣體作為具有特定解剖結構的黏膜淋巴組織參與呼吸道的局部免疫在外源性細菌反復刺激下生成I