1、胸腔鏡在普胸外科中的應(yīng)用第1頁，共70頁。概 念 微創(chuàng)外科（Minimally invasive surgery， MIS)：是指以最小的侵襲或損傷達(dá)到最佳的外科療效的一種新的外科技術(shù)。第2頁，共70頁。概 念 外科微創(chuàng)化一直貫穿于外科各個領(lǐng)域，也是胸心外科手術(shù)需要遵循的原則和追求的境界。電視胸腔鏡技術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS)的出現(xiàn)，使胸心外科手術(shù)微創(chuàng)化有了新的發(fā)展，上了一個新的臺階。第3頁，共70頁。兩個概念精髓手術(shù)對患者的各器官功能的損傷是微小的 切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小第4頁，共70頁。基本法則安全性根治性微創(chuàng)性第5頁，共70頁。VAT

2、S發(fā)展歷史國際1910年：首次將膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用于胸腔探查（ Jacobeus）1930s-1940s：松解胸膜黏連1950s：胸腔積液、膿胸、血胸（歐洲）1970s-1980s：胸膜疾病、外周肺活檢（北美）1973年：將纖維支氣管鏡應(yīng)用于胸腔檢查（ Ben-Isaac）1991年：電視胸腔鏡，內(nèi)鏡器械第6頁，共70頁。VATS發(fā)展歷史國際1991年：自發(fā)性氣胸（Landrenau 和Lewis）1993年：在美國德克薩斯州圣安東尼奧（San Antonio）召開了首屆世界胸腔鏡外科學(xué)術(shù)研討會。 胸腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，幾乎擴展到所有胸部疾病，包括某些心血管疾病。 肺葉切除術(shù)（Kirby）1997年

3、：VATS冠狀動脈搭橋手術(shù)獲得成功。第7頁，共70頁。VATS發(fā)展歷史國內(nèi)92年：北醫(yī)大一院開展第一例VATS手術(shù)94年：在北京召開了第一屆全國胸腔鏡外科學(xué)術(shù)研討會，開展VATS手術(shù)不到100例。2006年：第八屆全國胸腔鏡學(xué)術(shù)會，全國手術(shù)總例數(shù)達(dá)到萬余例，幾十家醫(yī)院開展了百例以上VATS手術(shù)。江蘇省人民醫(yī)院：1997年首次開展VATS手術(shù)，目前已經(jīng)完成近千例。第8頁，共70頁。優(yōu)勢術(shù)后疼痛明顯減輕：鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量和應(yīng)用時間減少；有效地咳嗽排痰，肺部并發(fā)癥減少。術(shù)后肺功能情況和活動能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)（Nakata研究了胸腔鏡手術(shù)和常規(guī)開胸手術(shù)患者術(shù)后一周和二周肺功能情況，比較PaO2、

4、SO2、FEV1和FVC等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組術(shù)后肺功能明顯優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)）。第9頁，共70頁。優(yōu)勢術(shù)后恢復(fù)時間短于常規(guī)開胸手術(shù)（ Demmy 、Curtis比較胸腔鏡組和常規(guī)開胸手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)至術(shù)前活動能力的時間，胸腔鏡組為2.2個月，常規(guī)開胸手術(shù)組為3.6個月，兩者相比有明顯的統(tǒng)計學(xué)差別 ）。第10頁，共70頁。常規(guī)開胸VATSP K第11頁，共70頁。基本手術(shù)程序及器械全身麻醉（雙腔氣管插管）常規(guī)開胸器械胸腔鏡高分辨率電視監(jiān)視器胸腔鏡器械：Trucar套管，內(nèi)鏡持物鉗、剪及持針器，止血鉗，鈦夾、鎖扣夾，施夾器，電鉤等。特殊器械：Endo-GIA，Endo-TA，超聲刀，結(jié)扎術(shù)等。吸引器系

5、統(tǒng)第12頁，共70頁。麻醉全麻雙腔氣管插管：是術(shù)側(cè)肺萎陷、術(shù)野良好暴露的保證。患者氣管偏細(xì)或小兒：單腔管健側(cè)插管，單肺通氣；單腔管氣管內(nèi)插管，術(shù)中麻醉師用手控制呼吸。單腔管氣管內(nèi)插管：患側(cè)人工氣胸。第13頁，共70頁。體位常用體位側(cè)臥位、上肢抬高：最常用體位。為了使肋間隙增寬，便于胸腔鏡手術(shù)操作，術(shù)中可調(diào)解手術(shù)床呈“折刀位”。第14頁，共70頁。第15頁，共70頁。體位斜臥位：縱隔腫瘤仰臥位：雙側(cè)肺大皰俯臥位：食管癌Semi-Fowler體位：手汗癥第16頁，共70頁。體位消毒鋪巾按開胸手術(shù)準(zhǔn)備，以便必要時中轉(zhuǎn)開胸。醫(yī)生、鏡頭、手術(shù)器械都應(yīng)對準(zhǔn)病灶。醫(yī)生、鏡頭、病變與屏幕互成一條直線。第17頁

6、，共70頁。第18頁，共70頁。適應(yīng)癥第19頁，共70頁。肺及胸膜病變氣胸（血氣胸）：自發(fā)性或繼發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤周圍型肺良性腫瘤切除術(shù)肺癌慢性阻塞性肺氣腫：肺減容術(shù)急性/亞急性膿胸乳糜胸：胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)胸膜活檢第20頁，共70頁。食管病變賁門失弛緩癥：食管肌層切開術(shù)（Heller術(shù)）食管囊腫切除術(shù)食管平滑肌瘤切除術(shù)食管切除術(shù)抗返流手術(shù)食管穿孔修補術(shù)第21頁，共70頁。縱隔病變胸腺瘤切除術(shù)伴有重癥肌無力的全胸腺切除術(shù)良性畸胎瘤切除術(shù)支氣管囊腫/腸源性囊腫切除術(shù)后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)心包開窗術(shù)第22頁，共70頁。其他胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)：手汗癥NUSS手術(shù)：漏斗胸膈肌破裂修補術(shù)椎旁膿腫引流

7、術(shù)胸椎融合術(shù)第23頁，共70頁。禁 忌 癥第24頁，共70頁。中央型肺癌嚴(yán)重肺氣腫無順應(yīng)性肺深部的肺間質(zhì)腫塊嚴(yán)重的胸膜粘連、胸腔閉鎖肺門淋巴結(jié)鈣化惡性縱隔腫瘤有外侵的食管腫瘤等第25頁，共70頁。自發(fā)性氣胸和肺大皰第26頁，共70頁。適應(yīng)癥首次發(fā)作的氣胸，胸腔閉式引流后48h仍有漏氣或胸部CT、X線胸正側(cè)位像發(fā)現(xiàn)有肺大皰。 雙側(cè)自發(fā)性氣胸。 血氣胸。復(fù)發(fā)性氣胸。第27頁，共70頁。手術(shù)步驟 在腋中線第六肋間做1.5cm切口，插入套管，經(jīng)套管插入胸腔鏡。肺萎陷后在胸腔鏡的引導(dǎo)下，分別在腋前線第三和腋后線第六肋間（或肩胛骨下角前緣）各做1.5cm切口，插入套管，并經(jīng)套管插入內(nèi)鏡操作器械，兩個孔的距

8、離應(yīng)保持在10cm以上。第28頁，共70頁。第29頁，共70頁。手術(shù)步驟 胸腔鏡下全面檢查肺表面，肺大皰常位于上葉尖段和下葉背段，容易被發(fā)現(xiàn)，如果沒發(fā)現(xiàn)肺大皰，可經(jīng)氣管插管讓病肺充氣，尋找漏氣的肺大皰。同時，需要仔細(xì)檢查葉間及下葉肺邊緣有無微小的肺大皰。第30頁，共70頁。手術(shù)步驟 肺大皰切除：經(jīng)一個套管插入肺抓鉗夾住大皰，經(jīng)另一個套管插入內(nèi)鏡切割縫合器，在胸腔鏡監(jiān)視下，距大皰基底0.5cm1.0cm的正常肺組織處切除肺大皰。有時需要23次切割縫合才能完成大皰切除。 微小的肺大皰：結(jié)扎術(shù)，電灼。第31頁，共70頁。第32頁，共70頁。手術(shù)步驟胸膜粘連固定： 胸膜機械性磨擦。 無菌滑石粉胸膜固定

9、。 壁層胸膜剝脫。檢查無漏氣后置管、關(guān)胸。第33頁，共70頁。肺楔形切除術(shù)第34頁，共70頁。適應(yīng)癥周圍型肺良性腫瘤性質(zhì)未定的肺結(jié)節(jié)病變孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤心肺功能儲備差，不能耐受開胸手術(shù)的T1N0M0周圍型非小細(xì)胞肺癌第35頁，共70頁。VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用對于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的病例適宜行VATS檢查。1cm的病變可術(shù)中直接觀察、器械或手直接觸摸定位；1cm的病變最好術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位、注射亞甲藍(lán)、置入導(dǎo)引鋼絲或鈦夾。第36頁，共70頁。第37頁，共70頁。肺葉切除術(shù)第38頁，共70頁。適應(yīng)癥非小細(xì)胞肺癌：周圍型（8cm?）；中央型肺癌（ 2cm且與葉支氣

10、管有關(guān)）淋巴結(jié)與血管致密粘連肺與胸壁廣泛致密粘連不能耐受單肺通氣者第40頁，共70頁。手術(shù)方法手術(shù)切口 1、置鏡孔：第7或第8肋間腋中線，1.5cm 2、主操作切口：腋前線與鎖骨中線之間，4cm 上肺葉：第3或4 肋間 下肺葉：第5 肋間 右中肺葉：第4肋間 3、副操作孔：肩胛下角線，2cm第41頁，共70頁。第42頁，共70頁。手術(shù)方法血管、支氣管、肺裂的處理肺裂完全：首先處理肺靜脈，支氣管、肺動脈順序不限肺裂不完全：首先處理肺靜脈，再先后處理支氣管、肺動脈，最后處理肺裂 第43頁，共70頁。肺癌手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn)-2005年國際肺癌學(xué)會（IASLC）切除3組以上的肺內(nèi)或肺門淋巴結(jié)外還至少切除來源

11、于縱隔的3組淋巴結(jié): 1.右上、中葉肺癌隆突下淋巴結(jié)和上縱隔中的至少兩組淋巴結(jié)2.右下葉肺癌氣管支氣管、隆突下淋巴結(jié)和下肺韌帶淋巴結(jié)（或食管旁淋巴結(jié)）3.左上葉肺癌主動脈弓下、隆突下和前縱隔淋巴結(jié)4.左下葉肺癌隆突下、食管旁和下肺韌帶淋巴結(jié)第44頁，共70頁。NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南（中國版），2008年完全性切除1.所有切緣組織為陰性。2.系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃必須包括6組淋巴結(jié)，其中3組為肺內(nèi)（葉、葉間或段）和肺門淋巴結(jié)，3組包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)。3.切除的淋巴結(jié)或肺葉邊緣淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯。4.最高淋巴結(jié)必須切除，鏡下陰性。第45頁，共70頁。系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)與縱隔淋巴

12、結(jié)采樣作用仍有爭議美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤組（ACOSOG）（2006）：多中心前瞻性隨機研究N0或N1的NSCLC患者在肺葉切除術(shù)中接受縱隔淋巴結(jié)采樣和系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，評估后者是否在生存期上優(yōu)于前者第46頁，共70頁。全鏡下肺葉切除的安全性McKenna（2005）:圍手術(shù)期死亡率為0.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.3%，均低于文獻報道常規(guī)開胸手術(shù)的發(fā)生率Ohtsuka等（2004）：胸腔鏡手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9%，遠(yuǎn)低于常規(guī)開胸手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥50%的發(fā)生率第47頁，共70頁。全鏡下肺葉切除的可靠性何健行等（2006）：胸腔鏡手術(shù)平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)13.41個，與常規(guī)切口開胸清掃

13、淋巴結(jié)數(shù)對比，差異無顯著性 Roviaro等、Solaini等（2004）：VATS+淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率、總生存期及局部復(fù)發(fā)情況與常規(guī)開胸組無顯著差異Demmy等（2004）：VATS能改善老年患者及高危患者出院后的生存能力第48頁，共70頁。縱隔腫瘤切除術(shù)第49頁，共70頁。適應(yīng)癥絕大多數(shù)后縱隔為良性、可以經(jīng)VATS切除，尤其圓形、卵圓形腫瘤，直徑5.0cm。囊性中縱隔腫瘤（包括氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫）是VATS手術(shù)很好的適應(yīng)癥。 部分前縱隔腫瘤為良性，可經(jīng)VATS切除；若為惡性，可經(jīng)VATS進行活檢明確診斷。第50頁，共70頁。 第51頁，共70頁。第52頁，共70頁。食管癌根

14、治術(shù)第53頁，共70頁。食管癌常用手術(shù)方式開胸手術(shù)( TTE)經(jīng)膈裂孔食管切除術(shù) ( THE)內(nèi)鏡下食管粘膜切除(EMR) 縱隔鏡手術(shù)胸腔鏡手術(shù)(VATS)第54頁，共70頁。優(yōu) 勢VATS食管癌手術(shù)開胸食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大 出血多創(chuàng)傷小心肺干擾輕第55頁，共70頁。適應(yīng)癥未侵犯食管全層的早期食管癌腫瘤已侵犯食管全層，但影像學(xué)檢查腫瘤無明顯外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。腫瘤小于5cm第56頁，共70頁。禁忌癥同常規(guī)開胸手術(shù)胸腔廣泛致密粘連術(shù)側(cè)單肺隔離困難第57頁，共70頁。手術(shù)步驟左側(cè)臥位胸部5個1厘米長小切口：右腋后線第6肋間進胸腔鏡，腋后線第8肋間，腋中線第5肋間進操作器械，鎖骨中線第4肋間牽拉肺，腋前

15、線第3肋間牽拉食管、吸引食管游離、套帶、牽引，切斷奇靜脈，游離食管上至胸頂、下至膈肌平面，淋巴結(jié)清掃第58頁，共70頁。手術(shù)步驟腹部正中小切口，長約68 厘米游離胃 左頸部斜切口，胸鎖乳突肌前緣，長約5厘米。 胃經(jīng)胸骨后或食管床路徑上提至頸部，用吻合器行食管-胃頸部吻合第59頁，共70頁。消化道重建的路徑前縱隔（胸骨后） 不易扭轉(zhuǎn) 血供差 食管床放療好后縱隔（食管床） 血供好 易扭轉(zhuǎn)第60頁，共70頁。手術(shù)種類胸腔鏡輔助小切口手輔助胸腔鏡食管癌切除全胸腔鏡下食管癌切除胸腹腔鏡聯(lián)合 第61頁，共70頁。縱隔淋巴結(jié)清掃-有爭議胸腔鏡下右側(cè)后縱隔暴露良好，加之胸腔鏡的放大作用，清掃食管旁、隆突下、上縱隔淋巴結(jié)-沒問題 國內(nèi)外研究證明胸腔鏡在胸部淋巴結(jié)清掃方面可達(dá)到常規(guī)開胸三切口手術(shù)效果VATS食管癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃第62頁，共70頁。VATS食管癌根治術(shù)國內(nèi)外文獻認(rèn)為VATS行食管癌根治安全可行適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似與常規(guī)手術(shù)之間長期生存率的差別尚無定論 第63頁，共70頁。今后發(fā)展方向食管胃胸內(nèi)吻合胸腹腔鏡聯(lián)合降低并發(fā)癥第64頁，共70頁。食管平滑肌瘤手術(shù)第65頁，共70頁。適應(yīng)癥 腫瘤1.5c