1、肺炎抗感染治療的點滴思考HAP發生和發展取決于三方力量人菌藥肺部感染規范治療中的幾個問題規范治療診斷（病原學）經驗治療方案選擇病情嚴重程度判斷Case 1患者，男，17歲，2011-4-14入院主訴:咳嗽1月，發熱1周、腹瀉4天患者1月前受涼后出現干咳，1周前起咳嗽加重，仍干咳為主，并出現畏寒發熱，體溫高達40度，無胸痛胸悶呼吸困難，至淳安人民醫院住院治療，肺部CT：左下肺炎，先后予“美洛西林、亞胺培南、甲強龍、消炎痛栓”等治療，患者病情無好轉，仍高熱，并于4天前起出現腹瀉黃色水樣便，惡心欲吐、胃納差，乏力明顯，于昨來我院急診，今收入我科。外院CT 20110411入院診斷社區獲得性肺炎治療泰

2、能 0.5 q8h阿奇霉素 0.5 qd培菲康 2片 tid病情變化（2011-4-16）心率30-40次/分，律齊、竇緩，血壓110/54mmHg高熱 39度LDH、肌酶升高腹瀉持續20110416肺部CT治療調整頭孢曲松 2.0 qd阿奇霉素 0.5 qd甲強龍 40mg q12h培菲康 2片 tid誘導痰找抗酸桿菌反應體溫正常，心率正常，肌酶下降甲強龍 40mg q12h 5天后改qd 2天后改20mg 2天后停藥2011-4-23停泰能改阿莫西林/克拉維酸，繼續阿奇霉素治療20110425肺部CTCRP遵循指南的治療能顯著改善住院患者預后420例社區獲得性肺炎住院患者 (CAP)不遵循

3、指南治療的病死率為21.7%，而遵循組病死率僅有 6.2% 回歸模型顯示不遵循組病死風險=5.7 (CI=2.016.0) Mortensen EM, et al. Am J Med. 2004;117:726-731.生存概率0.750.800.850.950.901.000102030與指南一致的抗生素 (n=323)與指南不一致的抗生素 (n=97)住院時間如何識別肺炎？出現一種以上可疑肺炎：新發局灶性胸部體征、呼吸困難、呼吸急促、脈搏100 或發熱時間4天測CRP：如當前CRP濃度24h，那么患肺炎的可能性極低；但如CRP濃度100 mg/L，即有可能是肺炎如完成CRP檢查后，仍無法確

4、診，則應考慮進行胸部X-線檢查，以證實或否定診斷成人CABP病原學DMID 2009; 63:5261. 2003.12-2004.11我國CAP患者病原體檢測結果N=126 N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)20.7%10.3%9.2%6.6%10.2%0%5%10%15%20%25%肺炎支原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體混合感染中國CAP患者的病原體狀況CAP病原學檢查：美國觀點是否常規作病原學檢查存在爭議支持意見：恰當的抗生素治療能減少死亡率，減緩細菌耐藥趨勢反對意見：病原學檢出陽性率低，需要花費一定時間和增加臨床

5、費用IDSA-ATS指南建議作病原學檢查的妥協性意見檢測結果可能有助于改變抗生素處方可預見檢出率較高時Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S2772CAP痰標本培養CAP病原菌檢測方法Expert Rev Mol Diagn. 2002, 2(4)CAP合理檢查參考Expert Rev Mol Diagn. 2002, 2(4)無需常規完成微生物學檢查不建議進行諸如培養和革蘭氏染色等微生物學檢查不建議在初級醫療保健機構內進行細菌性病原體生物標記物評價肺炎嚴重程度評估住院決策仍是一種臨床決策。但應采用客觀危險評價工具對這一決策進行驗證 CRB-65因其簡

6、單而成為最實用的工具。對于符合1項CRB-65標準（但年齡65是唯一必須滿足的標準），應認真考慮入院治療雖然生物標記物（例如，CRP或降鈣素原）極有可能改善疾病嚴重程度評價，但仍不足以用于入院決策評價急性呼吸衰竭、嚴重膿毒癥或感染性休克，放射學顯示浸潤灶擴散，以及嚴重失代償性合并癥時，應立即轉入ICU臨床常用評分標準評分標準PSI1CURB-652年代19972003主要內容20個臨床及實驗室指標分為5個風險等級分為輕度，中度，重癥5項臨床易于觀察的評價指標,包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓和患者年齡優點可很好的區分患者應接受門診治療還是住院治療簡單易行社區醫院或門急診醫生可采用CUBR-65評

7、價標準快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施 PSI指數年齡 男 女年齡年齡-10HCAP10基礎疾病 腫瘤 肝臟疾病 慢性心衰 冠心病 腎臟疾病3020101010N Engl J Med 1997;336:243-50.PSI指數體格檢查 意識改變20 呼吸頻率=30bpm20 收縮壓90 mmHg20 體溫 4015 脈搏125bpm10實驗室和影像檢查 pH=30mg/dl20 血鈉=14mmol/L10 Hct30%10 PaO260mmHg或SpO2131527N Engl J Med 1997;336:243-50.該

8、評分與患者預后如死亡率相關，但與肺炎嚴重程度相關性不強評分系統包含20個變量，較復雜，難以快速完成，急診受限CURB-65評分系統患者評分0-1分，死亡率2死亡風險更高(19%)作為重癥CAP患者接受入院治療0 或 123 +符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸頻率30/minB-血壓 (SBP =30bpm氧合指數=20mg/dl低血壓白細胞減少癥血小板減少=1個主要指標或3個次要指標收入ICUCurr Opin Infect Dis 2010; 23:158-64.重癥肺炎識別的價值決定治療的場所致病微生物的評估從特殊支持治療中獲益的可能可能的發病率或病死率

9、遵循指南的治療能顯著改善住院患者預后不遵循指南治療的病死率為21.7%而遵循組病死率僅有 6.2% 不遵循組病死風險=5.7 (CI=2.016.0) Mortensen EM, et al. Am J Med. 2004;117:726-731.生存概率0.750.800.850.950.901.000102030與指南一致的抗生素 (n=323)與指南不一致的抗生素 (n=97)住院時間住院CAP患者治療推薦意見-2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治療指南住院CAP患者氨芐青霉素大環內酯類a,b氨芐青霉素/內酰胺酶抑制劑a大環內酯類b頭孢噻肟/頭孢曲松大環內酯類b左氧氟沙星a莫西沙

10、星a,c青霉素大環內酯類Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124CAP NOT in ICU經驗性治療 頭孢曲松 2g qd 阿奇霉素 500mg qd莫西沙星 400mg qdCAP in the ICU無銅綠高危因素 頭孢曲松 2g qd 阿奇霉素 500mg qd莫西沙星 400mg qd有銅綠高危因素哌拉西林/他唑巴坦 4.5g Q6H 阿奇霉素 500mg qd (preferred if Pseudomonas most likely)頭孢吡肟 1g Q8H 阿奇霉素 500mg qd (preferred if S. pneu

11、moniae most likely)青霉素過敏: 莫西沙星 400mg qd 氨曲南2g Q8HQ1-內酰胺+大環內酯喹諾酮？我們的研究2010年1月1日至2011年6月30日期間在浙江大學附屬第一醫院呼吸內科診斷為CAP的住院患者 89例病例納入本次研究，其中56例接受內酰胺類加大環內酯類抗生素，33例單用氟喹諾酮類抗菌藥物治療 P值F n=33BL+M n=56指標0.22 5.32.05.92.3 CRP下降80%時間(d)0.78 9.73.49.53.2 住院時長(d)0.42 2.82.63.31.3 退熱時間(d)評價指標療效相當療效相當S. Ewig以死亡率統計指標，顯示兩個

12、治療組在輕中度患者無明顯差異，而在重癥患者中，聯合治療組的14d和30d死亡率低于單藥組Lodise的研究以存活率為評價指標顯示兩個治療組無顯著性差異聯合治療降低重癥CAP死亡P 0.02PSI V 級Antimicrob Agents Chemother 2007, 51:3977-3982聯合治療降低機械通氣CAP死亡Intensive Care Med 2011, 37:S40.結核占CAP比例International Journal of Antimicrobial Agents 39 (2012) 201 205我國結核發病率高149.77%中華肺部疾病雜志 2010 3(3)：1

13、55-7初始喹諾酮可能延誤結核診斷CID 2002 34:1607-12癥狀持續時間7d夜間盜汗體溫50歲或38.4 或36C氧合指數240白細胞11,000影像學：播散、局限或小片狀浸潤影氣管分泌物：增多或膿性3天后呼吸道分泌物培養結果Am Rev Respir Dis 1991; 143: 11219.痰涂片增加VAP診斷準確率P 0.07AJRCCM 2003; 168:173179.痰培養增加VAP診斷準確率P 0.001Intensive Care Med 2004; 30: 844852.合格標本病原學診斷意義大AJRCCM 1995; 151:18781888.Chest 199

14、7; 112:445457.痰培養的排除價值并非所有細菌都是致病菌引起HAP的病原體被忽略的機會是少的 培養結果可用于降階梯治療，排除未培養到的病原體CID 2010; 51:S939痰培養對HAP治療調整的價值臨床療效佳：繼續治療或根據培養降階梯臨床療效欠佳：充分覆蓋所培養的細菌，同時尋找其他因素，如非感染性因素、肺部以外感染等等CID 2010; 51:S939定量培養未改善臨床預后N Eng J Med 2006;355: 26192630定量培養未改善微生物學預后N Eng J Med 2006;355: 26192630侵入性診斷策略不改善患者死亡率Crit Care Med 200

15、5; 33:46-53侵入性診斷策略對抗生素調整有價值Crit Care Med 2005; 33:46-53定植or感染判斷困難重點是能否排除炎癥反應的存在如果你不能判斷，則選擇敏感藥物治療5天HAP的治療最佳支持治療去除置管優秀的護理合理的抗菌藥物科學解讀微生物結果HAP/VAP死亡率高International Journal of Infectious Diseases 2011:545550Chest. 1998;113:412-20.Chest. 1999;115:462-74.及時、充分初始抗菌治療降低病死率42.017.7P 0.001 危重患者 病死率 (% )60.833.

16、3P 0.001呼吸機相關性肺炎(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)延遲初始抗生素治療及時初始抗生素治療不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療銅綠假單胞菌肺炎病死率高CHEST 2011; 139:90919非發酵菌HAP死亡率高Lancet Infect Dis 2011; 11: 3038.非發酵菌感染患者病死率高重癥監護病房患者鮑曼不動桿菌感染的病死率可高達53.8%不動桿菌導致感染病死率顯著高于其他病原體感染 Respirology. 2007;12(6):787-91病死率(%)P0.05不動桿菌或假單胞菌引發VAP其他病原體引發VAPHAP VAP評估：晚發

17、或MDRO風險或危重窄譜抗生素廣譜抗生素覆蓋MDROHAP VAP經驗性治療策略YES NOCID 2010; 51:S48S53耐藥菌感染危險因素AJRCCM. 2005; 171:388416.90天內抗菌藥物治療史本次住院時間超過5天所處環境耐藥菌流行免疫抑制患者HAP、VAP治療策略NO腸桿菌：克雷伯菌、大腸菌、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌；流感嗜血桿菌；MSSA；肺炎鏈球菌YES銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSACID 2010; 51:S48S53CASE患者，女，59歲，個體商人“胸悶氣急4天”入院入院時間2013年10月25日糖尿病史多年，血糖控制不佳現病史 4天前出現胸悶氣

18、急，伴畏寒發熱，肺CT提示兩肺感染、白細胞24.98*10E9/L、CRP 200mg/L，考慮CAP，給予抗感染治療。當晚出現胸悶氣急加重，伴咳嗽、痰血。抗感染治療方案（舒普深+氟康唑）。2天前癥狀進一步加重，復查肺部CT，感染進展，氧袋面罩吸氧，飽和度90%，予以氣管插管。1天前需要純氧維持飽和度90%以上。2013102220131023入院查體ECMO+有創機械通氣泰能 0.5q8h+萬古霉素1.0*1次入院第二天泰能+替加環素+伏立康唑氣管鏡檢查+毛刷+肺泡灌洗：支氣管粘膜腫脹，大量膿性分泌物10.25痰涂片：少量革蘭陰性雙球菌BALF：大量革蘭陰性雙球菌抗酸染色：未找到抗酸桿菌10.25舒普深 3.0 q8h威凡 200mg q12h泰閣 50