1、卒中相關性肺炎診療進展內容提綱1 卒中相關性肺炎概念 4 特別提醒2 中國專家共識解讀3 相關研究進展卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）: 是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質炎癥. 含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質炎癥 2003年德國科隆大學附屬醫院Hilker等提出 發病群體為卒中患者 與卒中后機體的功能障礙密切相關 免疫功能降低 意識障礙 吞咽障礙 誤吸Hilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensiv

2、e care medicine. Stroke. 2003;34:975981.1 卒中相關性肺炎概念 卒中相關性肺炎診治中國專家共識 中華內科雜志. 2010;49(12):1075-1078 專家組來自：神經內科 呼吸科 ICU2 中國專家共識解讀2.1 SAP危害國外研究報道卒中患者SAP發病率為7%-22%國內無詳細數據，報道提示卒中患者SAP發生率約50%王姝梅，等。卒中相關性肺炎與缺血性腦卒中嚴重程度及預后的關系研究。中國全科醫學2013；16(4B):1203-1205 (北京朝陽醫院)郭志強，等.重癥監護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析. 中華老年多器官疾病雜志.20

3、13;12(2):134-138（南京醫科大學第一附屬醫院）我國每年卒中新發病例約250萬，而且呈上升趨勢每年因卒中死亡人數超過150萬卒中急性期死亡患者中， 約1/3死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中， 死于肺部感染者超過1/3我國每年死于SAP的人數超過50萬2.1 SAP危害年齡：65歲，每增加1歲，SAP發生率增高20% 。性別：男性比女性更易并發SAP 。吸煙：吸煙者更易并發SAP 。肺部基礎病變： COPD、胸膜疾病、肺不張、肺部手術史、結核全身情況：糖尿病 營養不良 低蛋白血癥2.2 SAP風險評估: 患者的基礎狀態病變部位和大小： 后循環 累及多個供血區 深部腦梗死累及基底節、

4、下丘腦和杏仁核國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分 NIHSS評分每增加I分，SAP風險增高12%意識障礙: 咳嗽反射減弱 呼吸和吞咽協調障礙 胃排空延遲食管下段括約肌功能損害 顱內壓增高發生嘔吐增加誤吸風險吞咽障礙： 急性卒中患者30%70%有吞咽障礙， 其中半數有誤吸是否需要機械通氣： 呼吸機相關性肺炎2.2 SAP風險: 卒中病情相關因素大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發生肺炎腦卒中患者誤吸導致肺炎的發生率是其他誤吸人群的7倍卒中患者吸入性肺炎不同于單純吸入性肺炎Huxley EJ, et al. Pharyngeal aspiration in normal adu

5、lts and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.

6、Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.2.3 SAP免疫機制：Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-7862.3 SAP免疫機制：卒中誘導的免疫抑制綜合征外源性

7、感染: 交叉感染 環境感染內源性感染: 口腔與咽部 鼻腔與鼻竇 胃腸道 血流感染2.4.1 SAP感染途徑Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,2

8、9:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884常見上呼吸道

9、定植菌2.4.1 SAP感染途徑49%16%12%22%El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.軍團菌等非典型病原體未檢出2.4.2 SAP吸入性肺炎病原學劉瑞華, 等.卒中相關性肺炎的危險因素分析及病原學特點 .臨床神經病學雜志 . 2014；27（1）:53-55山西醫科大學第二醫院167例SAP患者培養出16種

10、病原菌2.4.2 SAP病原學郭志強，等.重癥監護病房卒中相關性肺炎的病原學特點及其藥敏分析. 中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138南京醫科大學第一附屬醫院64例SAP患者41例痰標本檢出病原菌69株2.4.2 SAP病原學 時間上繼發于腦卒中之后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變同時合并2個以上臨床感染癥狀： 發熱38 新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 伴或不伴胸痛 肺實變體征，和(或)濕啰音 外周血白細胞10109L或4109L 伴或不伴核左移排除與肺炎臨床表現相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等2.5.1

11、SAP臨床診斷標準 混合感染多見，厭氧菌占一定比例 病情遷延、易反復，病原菌多變，易出現多耐藥菌，預后差 病原學診斷難度較大盡可能積極采用病原學診斷方法 區分細菌污染與病原菌，細菌定量培養閾值： 氣管內吸引物（106CFU/ml） 肺泡灌洗（104CFU/ml） 保護性毛刷采集下呼吸道標本（103CFU/ml）2.5.2 SAP病原學診斷2.5.2 SAP病原學診斷 閾值 敏感性(%) 特異性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Docum

12、ents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.2.5.2 SAP病原學診斷：氣道分泌物常規吸引2.5.2 SAP病原學診斷：支氣管肺泡灌洗2.5.2 SAP病原學診斷：保護性毛刷采樣積極治療原發病： 高顱壓的脫水治療、開顱減壓 腦積水腦室引流 清除血腫針對性的抗感染治療保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對癥處理營養支持與維持水電解質平衡2.6.1 SAP治療原則2.6.2 S

13、AP經驗性抗感染治療藥物選擇可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體 綠膿桿菌 肺炎克雷白菌（ESBL+）產超廣譜內酰胺酶菌 不動桿菌 MRSA厭氧菌 普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/-內酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/-內酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷 早期經驗治療非常關鍵 常用廣譜青霉素+內酰胺酶抑制劑進行經驗治療重癥患者首選碳氫霉烯類抗生

14、素根據病原學檢查結果結合臨床療效調整治療方案 2.6.2 SAP經驗性抗感染治療藥物選擇推薦初始治療應用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學穩定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉換口服制劑，療程最短5天，平均710天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases

15、2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.2.6.3 SAP治療給藥途徑及療程治療4872小時進行療效評估評估指標包括白細胞計數、血氧飽和度、體溫等指標影像學檢查的時機、頻率及結果評價調整抗生素： 經驗治療無效 培養結果是耐藥菌 非預計病原菌降階梯：根據病原學檢查結果降階梯 根據臨床效果降階梯Luna CM,et al. Resolution of vent

16、ilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682. Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.2.6.4 SAP療效判

17、斷與抗菌藥物調整 手衛生、隔離與預防交叉感染 盡早腸內營養 經鼻氣管插管而盡可能不經口插管，盡早拔管 縮短機械通氣時間 有條件時行聲門下吸引 減少質子泵抑制劑和H2受體阻滯劑的使用2.7.1 SAP預防：通行原則 體位：如果沒有禁忌證，床頭抬高3045度 喂養管理： x線檢查判斷喂養管位置 喂養過程中發生誤吸或者懷疑喂養管移位應再次x線檢查核實位置 存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者采用幽門后置管方式 定期監測胃內容物殘留量 吞咽功能管理：早期評估及康復治療 選擇性消化道凈化： 針對重癥卒中患者能夠降低死亡率, 需要更多的臨床研究支持避免預防性應用抗生素：降低感染發生率但不能降低病死率

18、2.7.2 SAP預防重點卒中相關性肺炎是卒中后嚴重并發癥，應引起臨床工作者的高度重視。盡可能采用病原學診斷的方法，以提高卒中相關性肺炎診斷的準確性。卒中患者應該加強基礎護理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染， 同時積極治療原發病以預防卒中相關性肺炎的發生。急性卒中的患者應該進行吞咽功能的早起評估、篩查和康復；如果沒有禁忌癥，卒中患者腸內營養時床頭至少抬高30度；定期監測胃內容物殘留量是常用的防止誤吸的方法。卒中患者應該加強口腔護理，重癥卒中患者可選擇實施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療。不推薦應用全身性抗生素預防卒中相關性肺炎的發生。廣譜青霉素內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經驗性治療卒中相

19、關性肺炎的常用藥物；霞癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據病原學檢查結果采取降階梯治療策略。2.8 專家共識重點推薦7條意見3 SAP相關研究進展 后循環卒中是否更易發生SAP?Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.

20、加拿大的近期研究顯示后循環卒中患者SAP 風險并無顯著差異。 后循環卒中患者發生SAP 的風險顯著高于前循環卒中患者,其原因可能與意識障礙、吞咽困難和卒中嚴重程度有關。3 SAP相關研究進展 出血性卒中更易發生SAPKleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301. 臥床時間更長 接受侵襲性操作更多有關, 出血性卒中更易引起全身抑制3 SAP相關研究進展鼻飼鼻飼患者并

21、發肺炎的相對危險度是非鼻飼患者的4. 981 倍 損害胃- 食管括約肌功能 增高上頜竇炎等鼻竇炎發生率 影響口咽部細菌定殖不正確的鼻飼更易造成誤吸從而引發肺炎 體位 量 速度 食物性狀Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513謝紅梅，等卒中相關性肺炎危險因素及預防的研究進展中華現代護理雜志，2012，18(26)：3203-3205腸內營養途徑選擇JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 腸內營養途徑誤

22、吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ） 經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周長期營養的首選腸內營養管理流程Crit Care Med 2001; 29:19551961克服胃排空延遲監測胃內容物殘留量3 SAP相關研究進展機械通氣機械通氣是SAP的獨立危險因素氣管插管卒中患者肺炎的發生率較非機械通氣患者增高621倍經口氣管插管或氣管切開患者肺炎的發生率為4276辛克北卒中相關性肺炎136例l臨床分析中國實用神經疾病雜志，2008，11(1)：48-503 SAP相關研究進展氨溴索隨機分組研究結果鹽酸氨溴索( 90mg Q8h) 治療急性SAP縮短抗生素使用時間，縮

23、短病程張媛,等.鹽酸氨溴索治療腦卒中相關性肺炎的療效評價.中華老年醫學雜志.2013;32(6):621-623張舒校，等. 大劑量鹽酸氨溴素輔助治療老年人卒中相性肺炎的臨床研究.神經損傷與功能重建.2014;9(3):258-2593 SAP相關研究進展吞咽功能康復訓練急性卒中伴吞咽障礙患者分為吞咽治療組(基礎訓練+吞咽訓練)和綜合康復組(基礎訓練+吞咽訓練+吞咽治療儀+電針治療)兩組患者治療1個月后吞咽功能改善綜合康復組效果優于吞咽治療組治療后綜合康復組SAP發生率為13.8，吞咽治療組為34.0李麗,等.卒中后吞咽障礙綜合康復對卒中相關性肺炎發生率的影響.中國醫師進修雜志.2014；37(4):65-673 SAP相關研究進展情感障