1、職能部門如何做好醫院等級評審工作廣東省茂名農墾醫院醫務科 吳榮輝2015年10月26日一評審標準概述二三四評審階段性工作設計評審資料的準備要求主要內容2022/7/212新一輪醫院評審要點一新一輪醫院評審要點2022/7/213醫院評審周期為4年 醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作 醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請 2022/7/214醫院評審暫行辦法要點醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

2、衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予36個月的整改期。醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫院評審結論為不合格的：衛生行政部門根據醫院評審情況給予降級或撤消等級處理，同時依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分 2022/7/215醫院評審暫行辦法要點標準（2012年版）兼顧縣醫院與城市二級醫院功能定位，并著重提升“縣醫院”的功能定位。 二級醫院是向含有多個社區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或專科的

3、地區性醫療機構。 “縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。 同時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。 2022/7/216二級醫院功能定位新評審體系“4321” 4個維度：書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價 3個持續改進的階段：醫院自評自建、評審組現場評審和醫院整改提高 2個角度：主觀評價和客觀的數據分析 1個中心：“以病人為中心” 醫院等級評審的特點2022/7/217評審標準概述二2022/7/218（一）基本標準 適用于所有二級綜合醫院（含縣醫院）。（二）核

4、心條款 對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目 主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。 部分“縣醫院必選”條款，突出“縣醫院”在縣域內所承擔的醫療服務或學科建設等方面的功能任務。評審標準項目分類2022/7/219評審標準分布2022/7/2110名稱節條款核心條款第一章醫院功能任務627293第二章醫院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫療質量安全管理與持續改進2314132213第五章

5、護理管理與質量持續改進531531第六章醫院管理11601057合計6332158333評審結果表達2022/7/2111A-優秀：持續改進后有成效(直觀的證據、圖標資料）B-良好：有監管、檢查結果（客觀上、下呼應的資料）C-合格：能有效執行D-不合格：僅有制度、規章、流程E-不適用，是指與衛生行政部門根據醫院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目項目 類別第一至六章基本標準33項核心條款 C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%評審結果判定2022/7/2112A級百分比：=A級的數/（583-E）*100%B

6、級百分比：=A+B級的數/（583-E）*100%C級百分比：=A+B+C級的數/（583-E）*100%等級計算百分比方法2022/7/2113（一）【C】條款： 1、管理機構設置有文件、有計劃目標、有實施方案等； 2、有規范員工行為的規章制度、崗位職責、執行流程、 技術規范、操作規程、考核辦法； 4、有質量管理的計劃、方案和實施、整改過程； 5、有各系統運行中的應急預案及實際演練結果； 6、有工作人員在崗前、新規執行前或工作中的培訓、 評價。基本標準涵蓋的內容2022/7/2114綜述：有沒有、做沒做（二）【B】條款： 1、對【C】條款的補充、更新、完善； 2、對【C】條款的規定能有效地執

7、行； 4、質量管理中的自我評價、自我整改的過程； 5、職能部門對上述工作的督查、反饋、改進措施； 6、有了初步的質量管控機制和效果。 基本標準涵蓋的內容2022/7/2115綜述：管沒管（三）【A】條款：主要是評價某項工作結果或某系統運行效果。 1、對【B】條款積極進行整改、落實； 2、比較規范運行，有持續改進，對提高科室質量有了明 顯的效果； 3、對醫院的整體工作能產生積極的影響，能反映出 明顯的效果（滿意度、榮譽稱號、社會評價等） 基本標準涵蓋的內容2022/7/2116綜述：好不好突出了持續改進的理念有計劃、有制度、有規范；有學習、有培訓、有授權；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、

8、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓評審標準的主要理念2022/7/2117做你所想 想你所做改你所做 做你所改有沒有 做不做管不管 好不好評審標準的概括2022/7/2118三評審階段性工作設計2022/7/2119從何處開始著手準備等級評審？1如何現場迎接等級評審？2大家最關心的問題如何又快又好地完成評審準備？3怎樣開展評審工作2022/7/2120對時間安排估計不足，低估了復審存在的問題和困難，或者是開始時拖拖拉拉，后面發現時間不夠。平時不燒香，臨時抱佛腳：平時不認真準備，到復審時忙于資料補充、補記。工作要長期制度化、規范化。二甲復審存在的問題及對策2022/7/2121把二甲復審

9、當成是評審辦或醫院的事，與自己沒有關系。實際上醫院和評審辦只是統領、布置、收集和監督，主要工作需要各部門自覺完成。 各職能部門根據本部門要求，制訂相關規范、制度、流程、模板。同時指導科室完成二甲評審材料的準備。宣傳不到位：部分員工漠不關心，甚至是冷嘲熱諷，好像事不關己，高高掛起。 宣傳動員，將二甲復審與每個職工的利益掛鉤，要人人知曉，人人參與。二甲復審存在的問題及對策2022/7/2122職工抱怨情緒增加：在開始時工作思路不清，中間工作懈怠，后期工作麻痹。 領導準確引導，多鼓勵、關心，多關注職工工作。及時開會，支持鼓勵。獎懲不力：對不能按時完成工作的，沒有處罰措施，不良思潮蔓延。對干得好，沒有

10、獎勵甚至是鼓勵，職工積極性受影響。 制訂相關獎懲辦法，做到獎懲分明。二甲復審存在的問題及對策2022/7/2123院科兩級管理脫節，指令無效。科室忙于應付日常醫療工作，對院部發出的指令不能及時完成。 合理安排人員，制訂相關科室工作日程和計劃、方案，合理分配時間，做到醫療及評審工作二不誤。文件照搬照抄，沒有轉化成為自己的東西。 各科有各科特點，要結合本科室、本部門的特點，結合實際完成資料。二甲復審存在的問題及對策2022/7/2124醫護人員對法律法規、核心制度、三基知識、搶救流程、技術操作等應知應會東西掌握不全。由醫院及科室組織系統學習（比如利用晨會），編制應知應會手冊，加強培訓，進行定期考核

11、。二甲復審存在的問題及對策2022/7/2125記錄不及時、準確不及時記錄無內容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄尊重事實，及時記錄，保留原始記錄二甲復審存在的問題及對策2022/7/2126監督檢查整改提高系統分析、持續改進制定方案申請評審解讀標準（多輪次） 領導決心 全員參與 核心團隊 協作改進基本條件要點！（醫院、部門、科室）PCAD醫院評審迎評過程2022/7/2127學習動員細化分工階段自查梳理整改完善階段建立模板全面推開階段模擬檢查整改提升階段迎評前準備階段現場評審階段醫院評審迎評實施步驟2022/7/21281、建立機構，動員部署 成立迎評領導小組。領導重視，是成功的關鍵。 成

12、立評審辦。定位：指揮部，負責醫院評審工作的 整體推進、疑難問題協調、組織督導等工作。 召開動員大會，逐級簽訂責任狀。 制定迎評工作實施方案 設立督導督查組，一把手負總責、班子成員分工負責。 學習動員細化分工階段2022/7/2129二甲復審工作領導架構2022/7/2130評審領導小組評審辦公室醫務科衛生科護理部院辦人事科財務科院工會總務科設備科各臨床、醫技、后勤科室醫技、設備及信息化機關后勤組醫療組（含院感）護理組2、細化標準，明確責任 印發細則，掌握標準。（吃透標準、讀薄標準） 參觀考察，專家指導。（他山之石可以攻玉-節省時間） 細解條款，培訓學習。逐項分解，明確每項條款的負責科室（牽頭科

13、室）和協辦科室，明確主辦科室主任為第一責任人，全面負責所涉及條款的具體落實。設科室聯絡員1名，協助科主任負責支撐材料的收集整理。根據院領導分工設牽頭人1人，負責分管科室進度的督導。對核心條款責任分工及分組督導。 學習動員細化分工階段2022/7/21312022/7/2132負責職能部門協助職能部門評審條款需要的支撐材料 自查梳理：對照標準找出缺項與缺陷 整改與完善：按照標準要求，整改符合要求 建立與完善：確立1個牽頭部門，組織各科室立足本職、全面梳理、充分討論、制定和完善相關制度 、職責、流程、應急預案、規范與標準等 自查梳理整改完善階段2022/7/21331、工作要分先后：先建章立制、規

14、范流程，后歸建文檔 先職能部門理解標準，后臨床科室讀懂條款 先職能部門規范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看文檔與現場追蹤相結合：抽調專家組現場追蹤發現問題與整改落實相結合：要到人、到事、到點醫院階段性大檢查與職能部門常規查相結合：事事改進抓好落實、不斷督導，文檔支撐材料體現持續改進對照標準和細則要求，梳理應知應會內容，保證100%知曉工作設計與規劃2022/7/2134設計原則：萬丈高樓平地起，一口吃不成胖子。對照評審實施細則要求完成文檔準備從簡單、易完成部分做起，完成一個大類資料再做下一個分類。從核心條款做起，再完善基本標準資料。先確保所有條款達到C級，再逐漸強化到B級及A級，逐級

15、完成。如果需要持續改進的，每一條款、每一文檔以PDCA模式完成。工作設計與規劃2022/7/2135首先完成，要求大部分“C”要求2022/7/21361修訂職能部門修訂（單一或多部門協作）2討論相應的委員會討論完善3審定黨政聯席會審議通過4公示正式發文、全院知曉完善修訂制度、規范優化流程其次在完善文檔基礎上進達到“B”甚至“A”的要求建立文檔與督導檢查齊頭2022/7/2137 檢查督導痕跡 落實整改措施 監管文檔資料評審條款的“B”要求職能部門建立大量的監管文檔資料在督導檢查中務必留有工作痕跡定期對檢查內容進行評估分析，制定整改措施醫療、護理制度制度匯編重新修訂，新的制度匯編分管理篇、服務

16、篇，涵蓋各類制度491項。手術分級管理制度、圍手術期管理制度、手術風險評估制度、手術安全核查制度、醫療安全（不良）事件報告制度等。制度匯編2022/7/21382022/7/2139先針對核心條款支撐材料參照職能部門目前的制度，是否齊全？是否完善？是否需要重新修訂？2022/7/2140然后再針對基本標準條款支撐材料目錄要求進行整理、完善、修訂相關制度。單有制度，面沒有執行，那么這條條款還是只停留在“D”級。因此制度制訂之后必須使其落到實處。2022/7/2141臨床科室根據職能部門制訂及下發的制度進行學習，并制訂相關的工作制度和流程，并落實相關制度和流程，而且有資料反應出落實情況，那么這條條

17、款就能達到“C”級。2022/7/2142在有制度的情況下，下發到科室，科室制訂相關的執行制度，職能部門對落實情況進行監管、檢查、督導，并把監管、檢查、督導結果反饋到相關科室，并制訂相關的整改建議，由科室制訂整改措施進行整改。那么這就能達到“B”級。科室運用相關管理工具進行分析、總結，并根據職能科室和監管反饋進行整改，取得了明顯效果，體現出質量持續改進！那么這就能達到“A”級。統一標準建本記錄，確定模板科室：依據標準逐條自查，確定預期目標：持續改進貫徹始終，用好管理工具：切實做好內部培訓，增強應急能力： 各類培訓、學習、考試、抓好知曉（應知應會內容） 建立模板全面推開階段2022/7/2143

18、醫院領導和職能科室工作人員幫包科室，協助各科室自查，協調問題、督促落實；按照迎評辦月調度要求，各部門、科室對照各自工作職責、任務逐條評價、督導；對不達標的項目認真查找原因，及時改進完善；對科室通過努力仍不能改進和完善的項目報職能科室解決，仍解決不了的報迎評辦解決。依據標準逐條自查，確定預期目標2022/7/2144持續改進貫徹始終，用好管理工具2022/7/2145常用質量改進方法：PDCA循環品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用質量管理工具：魚骨圖、排列圖趨勢圖、流程圖直方圖持續監測過程，結果改進橫向比較指定部門，統一信息數據出口；確保信息數據統計可靠、準確、及時、完整；做好質量評價指

19、標的月、季度和年度統計分析；病案首頁信息填寫進行全員培訓醫療質量評價指標同步進行醫療質量評價指標2022/7/21461、模擬檢查，分析改進： 4大組專家自評完善提升條款級別C-B-A2、績效掛鉤，獎罰分明： 責任到科室，責任到人，誰出問題誰負責人3、外聘專家，現場指導： 借助第三雙眼睛，對查出的問題立即整改 模擬檢查整改提升階段2022/7/21474、全面質控，持續改進：建立三級質量控制體系：院級-職能科室-業務科室成立質量管理控制科：協調進行全面質量控制制定醫院質量控制考核標準每月考核、績效兌現、質控分析反饋督查組與科室質控小組活動相結合：分析問題、制定措施、方法實施、效果評價2022/

20、7/2148全面質控，持續改進所有活動要有痕跡管控目標對照標準評估改進分解落實實施執行效果追蹤通過以上4個階段，期待建立醫院管理長效機制長效機制期望結果2022/7/2149四評審資料的準備要求2022/7/2150 2012年1月13日衛生部醫管司發布【 關于印發二級綜合醫院評審標準2012年版的通知（衛醫管發20122號評審資料的主要依據2022/7/2151二個基本標準：1、科室目錄要求盡量系統、完整2、醫院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。三項基本要求：1、真實、準確地反映醫院工作的全貌2、內容詳實完整，門類齊全3、為保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質量關。評審資料基本標準和要求2

21、022/7/2152以醫院、部門、科級層面組織機構為基礎，建立由醫院迎評辦、處室、科室或部門內審員組成的資料準備工作體系。1.醫院評審辦負責院級層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能部門負責部門層面的準備資料；并及時解決科級與職能部門有關的評審資料3.科室或部門負責科室或部門評審資料的組織工作。各級資料建設落實到人。評審資料體系構架2022/7/2153評審資料文檔的要求（一）全院統一檔案盒，制作統一的檔案盒標簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內容翔實。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。（三）科學的分類、合理的組卷、簡明的標題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性

22、和系統性。等級醫院評審資料的建立2022/7/2154（四）評審資料關鍵性要求：對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明等級醫院評審資料的建立2022/7/2155 評審資料關鍵性要求2022/7/2156評審資料關鍵性要求：文件格式、資料目錄題目：二號仿宋體內容：仿宋小三號；與標題空一行距頁腳：格式為-頁碼-，字體為小四號宋體紙張統一為：A4；雙面打印頁面邊距：左右均為25mm，上為28mm，下為20mm， 頁腳為15mm內容標題為：一、(一)、1、(1);版式：默認提

23、供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處凡涉及照片資料存儲的，一律新建Word文檔，選擇插入圖片，一頁4副或6副圖打印，圖片下方附有簡短的文字說明 詳細以下發到各科室的文件要求為準一、文件盒側面標簽、盒面標簽為做好二甲迎評工作，統一全院各科室資料盒的格式對資料盒標簽、目錄、文件封面要求如下：1、側面標簽（統一為寬5cm 高18cm）資料盒的制作醫療質量管理醫療質量管理方案實施MKY4-2-1-1醫療質量管理手術治療管理MKY4-6-8-3院微一級目錄目錄編碼整理資料科室核心條款資料盒名稱2022/7/2157重癥醫學科外一科 資料盒的制作-標簽及編碼標簽填寫說明：（1）一級目錄標題：填寫

24、一級目錄標題，如MKY1填寫“醫院功能任務”、MKY2填寫“醫院服務”MKY1、醫院功能任務MKY2、醫院服務MKY3、醫療安全MKY4、醫療質量管理MKY5、護理質量管理MKY6、醫院管理MKY7、監測指標MKY8、醫院績效MKY9、其他文檔2022/7/2158資料盒的制作-標簽及編碼2022/7/2159標簽填寫說明：（2）二級目錄標題：以二級綜合醫院評審實施細則（2012版）節目錄為標題。如第一節文檔：編碼為MKY4-1（3）三級目錄標題：以二級綜合醫院評審實施細則（2012版）節目錄為標題。如第一節第一個標準文檔：編碼為MKY4-1-1資料盒的制作-標簽及編碼2022/7/2160（

25、4）四級目錄標題：以二級綜合醫院評審實施細則（2012版）節目錄為標題。如第一節第二個標準第三條條款文檔：編碼為MKY4-1-1-1（5）五級目錄標題以二級綜合醫院評審實施細則（2012版）節目錄為標題。如第一節第二個標準第三條條款C級文檔：編碼為MKY4-1-1-1C資料盒的制作2022/7/2161標簽填寫說明：（6）如多個同一級標題目錄資料裝在同一文件盒，代碼標示如：MKY4-1-2-(35)；如一個標題目錄資料需裝多個資料盒，在四級或五級目錄后加圓圈數字以區分，如： MKY4-1-2-3C 、 MKY4-1-2-3C 。如一個資料盒可裝下整個二級目錄資料，則只寫二級目錄，如：MKY4-1（7）資料盒名稱：根據資料盒資料內容，編寫資料盒名稱。（8）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。等級醫院評審資料的建立2022/7/21622、盒面標簽（全院統一為寬12cm長8cm），貼在文件盒面正中央。 盒面