1、急診質量控制體系 于學忠質量概述質量問題是急診醫療服務的核心，直接關系到患者的生命與健康，體現醫院的整體科學管理和醫療技術水平，間接影響到醫院在社會公眾中的形象。質量概述急診醫學是一門新興的綜合性、邊緣性臨床學科，在質量控制方面無章可循，為了能夠高效率、有效地搶救各種急、危、重癥病人，在日常工作中自覺遵守技術操作規程，提高醫療質量管理，杜絕醫療事故發生，健全醫療質量規范，避免醫療糾紛出現，有必要建立一套切實可行的、具有急診急救工作特點的質量控制體系。 質量的概念從廣義上講，最具權威性的國際標準化組織（International Organization for Standardization,

2、 ISO）對質量所下的定義為：“反映實體滿足客戶明確或隱含需要能力的特征綜合”。如將這一定義與急診醫學相結合， 所謂“實體”就是指提供急診急救的醫療機構， “客戶”則是指急診患者，他們的需要就是恢復生命健康。急診醫療服務質量的定義應該包括兩方面的內容，一是急診醫療服務活動要符合急診的行為規范，二是要體現質量與服務對象之間的關系。急診服務質量的定義可以表述為：“急診醫療質量是反映急診醫療活動符合相關的行為規范，滿足急診醫療服務對象明確的或隱含的對生命健康權的需要”。所指的行為規范是說急診醫護人員的工作行為要符合職業道德的規范，各項醫療操作要符合技術操作規程等。 質量的概念 項目目標控制的內容可歸

3、納為四大控制，即進度、成本、質量、安全控制。這四個方面包括了工程實施控制最主要的工作，此外還有一些其他的控制工作。（1）合同控制 現代工程項目參加單位通常用合同聯結，以確定它們在項目中的地位和責權利關系。合同定義著工程的目標、工期、質量和價格，具有綜合的特點，還定義著各方的責任、義務、權力、工作，所以與合同相關的工作也應受到嚴格的控制。（2）風險控制 工程項目風險控制是對工程項目從識別到分析乃至采取對應措施等一系列的過程,包括使積極因素的可能性及后果最大化和使不利事件的可能性及對工程項目目標的影響最小化兩方面內容。項目管理中，風險控制是一個必須高度重視的熱點問題。（3）項目變更管理及項目的形象

4、管理 控制經常要采取調控措施，而這些措施必然會造成項目目標、對象系統、實施過程和計劃的變更，造成項目形象的變化。 在實際工程中，控制的幾個方面總是互相影響、互相聯系的，所以應強調綜合控制。分析問題、作項目實施狀況診斷，必須綜合分析成本、進度、質量、工作效率狀況并作出評價。調整方案時，要采取技術、經濟、合同、組織、管理等措施，對進度、成本、質量進行綜合調整，如果僅控制一兩個參數容易造成誤導?；颊叩结t院就診是為了解除的痛苦，恢復生命健康。這種需求可以是明確的，即患者明確提出的需急診醫護人員解決的問題，也可以是隱含的，即急診醫療服務對象雖沒有明確提出，但實際存在需要尋求醫療幫助的問題。質量貫穿于急診

5、醫療服務的全過程，依據一般醫療質量的構成要素，可以細分為基礎質量、環節質量和終未質量，以及醫療技術質量和服務質量。 質量的概念狹義的急診醫療質量概念從不同的角度出發可以有很多種，主要有以下幾種情況：一是通過醫務人員遵守有關行為規范、執行相關工作制度和診療常規、自我評價等進行醫療質量控制；二是進行目標管理，以傳統的醫療指標作為醫療終末質量統計評價指標；三是基于醫療技術和醫療效果的質量管理。這種狹義的質量管理范圍，往往反映的是局部的質量情況，而且基本不涉及服務質量及醫療費用管理。 質量的概念作為某一具體環節的質量控制，由于其具有簡單、監控指標易于掌握、數據詳細，便于考核等優點，所以為臨床所必需。今

6、后的任務就是要適應醫療體制改革的新形勢，以病人為中心，盡快完善就急診醫院質量控制體系，加強全面質量管理，使急診醫療質量管理更加科學化與標準化。 質量的概念 急診醫療質量的特性急診醫學是由于社會的發展、科學的進步和人民生活水平的提高而發展為一門新興的獨立的醫學學科的。它在某些方面有別于其他臨床學科，具有自己的質量特征：時間性：急診患者多為急、危、重癥，病情瞬息萬變，時間就是生命，搶救工作必須爭分奪秒。全面性：急診的一個典型特點是病譜廣，要求急診醫師必須知識全面，熟練掌握各種急診相關操作技能才能勝任日常工作。準確性與模糊性：急診患者多為急癥患者，急診的任務是及時、準確判斷威脅患者生命的潛在因素，并

7、及時處理。這就是所謂的“準確性”。但是，由于時間緊迫，急診的另一任務是為后續?？浦委熩A得寶貴時間，但并不要求急診對每個患者都明確診斷，這就是“模糊性”。 急診醫療質量的特性急診質量控制必須遵循的原則“以病人為中心”原則：醫療活動屬于服務行業，急診的服務對象是病人，為病人提供滿意的服務質量既是醫療機構的服務性質所決定的，也是社會和病人對醫院的要求。急診屬于醫院的組成部分，所以必須遵循這條原則。在搶救病人的過程中，每項操作、每個環節都會關系都病人的安危，因此在進行質量控制時，必須體現“以病人為中心”的原則。事實和數據化的原則：要客觀、正確地反映急診質量狀況，必須以事實和數據為依據。只有通過事實和數

8、據的變化才能判斷質量的高低和形成規律。但是，在急診實際工作中，有很多問題不能夠用數據來表達，則只能通過事實來作定性描述。急診質量控制必須遵循的原則以人為本，全員參與的原則：醫療質量管理的責任不僅要由管理人員承擔，更主要的是醫護技術人員廣泛參于，學科根據自己可是的具體情況可以組成不同方面的質量小組，開展專題立項的質量改進研究。這種群眾性的研究改進活動，將與臨床科研工作同步進行，促進持續不斷地改進醫療質量，同時在更廣泛的意義上推進醫藥科技發展。急診質量控制必須遵循的原則持續發展的原則：隨著社會的進步，急診服務對象的需求是不斷變化的，要滿足這種不斷變化的需求，質量控制必須堅持不斷發展的原則。急診所有

9、工作人員必須在工作中始終保持質量意識，不斷發現影響質量的問題，提出問題、解決問題，最后達到改進質量的目的。急診質量控制必須遵循的原則急診質量控制體系基本概念與要素急診質量控制體系的概念 急診質量控制體系是指實施急診質量管理所需的組織機構、程序、過程和資源。具體地說，這個系統應包括進行質量管理的機構以及其職能、職責，與醫院其他機構間的關系，進行質量控制活動所規定的程序，如目的、做法、時間、執行人員、控制方法、結果統計等。急診質量控制體系基本要素根據管理學原理，質量控制系統一般由四個因素構成，即管理者、人力和物力資源、質量系統結構以及服務對象（患者）。管理者質量體系結構人力、物力資源患者從圖中可以

10、看出，急診服務對象患者是質量控制的核心，這體現了我們的服務宗旨：“以病人為中心”。四個要素相互影響、相互作用，只有四個因素都發揮了最好的作用，并協調一致，工作中才能取得最佳質量結果。急診質量控制體系基本要素管理者管理者在急診質量控制體系中起著決定性的作用。質量控制系統的管理者可以由科室領導負責，也可以由醫院制定的質量負責人或小組負責。在質量控制活動中管理者具有以下任務：制定質量方針。質量方針的內容包括目的、宗旨、預期的總體質量水平、各項具體的質量指標、完成質量控制的保證措施與程序等。明確質量目標。質量目標是質量方針在具體內容上的體現，是為了實現急診質量控制體系所提出的質量宗旨和質量方向而制定的

11、在一定時期內所要達到的具體目標和活動。管理者規定質量職責與職權。為落實質量方針，完成質量目標，必須建立在科室內根據具體情況建立不同的質量控制小組。這些小組要結構合理，隸屬關系明確，管理與醫務人員比例適當。對參與質量控制的小組人員要明確其職責和職權，從而對對急診質量進行有效控制、評價和改進。管理者結果評審。只有過程沒有結果將會極大挫傷全體急診醫務人員的積極性，也不利于急診質量的提高。所以管理者應定期對質量控制系統運行中暴露出來的問題進行及時修正，使之更加符合急診醫療工作的特點。同時對質量好的部分要及時表揚獎勵，調動全體人員動在質量控制方面的積極性。管理者人力和物力資源人力資源：醫護人員是急診的最

12、重要的人力資源，質量控制最終要由這些人來實施和完成，所以要對他們做好培訓與開發，一是進行質量教育，而是不斷進行知識更新。通過培訓，提高質量控制的自覺性和控制技能；開發則是為了對他們的能力和業績進行評價，了解他們的需要，挖掘他們的潛力。物力資源急診急救或動中所需的各種硬件設備及物資是制約急診質量的重要因素之一。為了人民群眾的生命安危，在醫院的能力范圍內，急診應配備最好的搶救設備，保證搶救物資的供應。急診質量體系結構急診質量體系應包括急診醫療質量環、質量控制項目及記錄、質量審核等。急診質量環醫 院入院評估明確診斷制定診療計劃執行治療計劃評價治療效果分診 掛號初診 觀察檢查 治療 搶救離院、留觀或住

13、院評價治療效果醫德規范技術常規法規制度診療標準急診病人急診醫療質量分析與改進病人評價病人評價急診質量環急診質量環：圖中的質量環列舉了影響急診質量的各個具體環節，從質量改進原理上清晰地闡述了質量體系各運轉要素之間的關系，從病人在急診掛號到患者到患者接受急診服務到最終滿足病人需要離開急診為止，充分體現了“以病人為中心的原則”。通過對病人的全程跟蹤，了解急診服務在各個階段存在的問題，相關數據進入質量信息反饋系統，作為質量進一步改進的依據。質量控制項目及記錄：根據急診質量控制環所包括的內容，將其量化為可以考評的觀察目標，對需要進行控制的內容首先根據目標管理的要求，制定出質量控制標準和和質量評價標準，對

14、照這些標準對相關質量控制項目進行評分。下面我們根據常見的質量控制項目進行列表分析：急診質量環急診質量控制標準體系 急診質量控制標準體系 急診質量控制標準體系 急診質量控制標準體系 急診質量控制標準體系 要素質量主要標準要素質量標準主要是對醫療結構的構成進行評測 ，主要包括人員質量標準、技術質量標準、儀器設備質量標準、藥品物資質量標準和工作時限標準等。目的主要是檢查急診在日常工作中執行國家和醫院的有關規定和技術標準情況，從制度上進行質量保證。環節質量：環節質量實際是對醫療過程質量的評測，它包含的內容很多，方法是將構成整體工作質量的每一組成部分進行分解測評，其中每一項目有可再細分為很多小項，例如病

15、歷書寫就可以分解為字跡清楚、記錄準確及時、有關癥狀及體征描述正確等等。它的優點是在進行質量評定時機可以作為單項進行，而綜合起來反映的就是整體。要素質量主要標準終末質量。評價一各醫療單位的在醫療質量，過去人們多采用終末質量，它反映的是一種結果而不管過程如何，嚴格地講，可 以從5個方面對終末質量進行評測：生物成效，如搶救成功率、痊愈率等；功能成效，對搶救成功的患者的整體評價，如有無傷殘、后遺癥等，因為這些將直接影患者的生活質量；病人的滿意度，患者之所以選擇急診，一方面是有生命健康方面的需要，另一方面是信任你，所以最終的醫療結果能否使患者及家屬滿意也是衡量質量的一個重要方面；要素質量主要標準醫療費用

16、，越來越受到重視，使很多醫療糾紛的導火索；醫療效益（Cost-effectiveness）, 屬于衛生經濟學，主要分析投入與產出的問題，其含義：一是醫院經營必須堅持以社會效益為最高準則，杜絕片面追求醫院自己的經濟效益，而忽視質量和社會效益的錯誤為，否則醫療服務質量必然全面滑坡。從這個意義上來說經營質量是影響醫療服務質量的根本性問題。二是控制醫療成本，就是在保證醫療服務質量的前提下，降低醫療消耗和醫療費用，用較少的醫療費用為病人提供優質服務。要素質量主要標準病人評價在質量管理與保證上， ISO9000標準最新提出了“受益者推動”的概念，引用到醫療服就是必須“以病人為中心”，要求從病人的立場出發來

17、審視醫療行為的質量。我們可以從以下三個方面來說明病人評價在在分析醫療質量上的重要性：醫療質量的內涵就是滿足病人的需求，這就決定了病人參與的必然性。病人到急診來就診，是否得到了他所期望的結果只有病人自己說了算，病人會對你所提供的服務包括診斷是否及時正確、治療是否及時有效、服務是否熱情等作出自己的判斷，并通過各種途徑和方式進行表達。隨著時代的進步，醫療質量已由自我評價延伸到社會評價。醫療質量的高低不能僅僅根據自己或同行的評價進行判定，還必須征求病人對醫療服務滿意程度的評價，這就是所謂的社會評價。社會評價直接反映了醫院的社會形象，也關系到醫院的生死存亡，所以社會評價有益于醫院面對不足，正視缺點，采取

18、積極措施，提高醫療質量。 醫療體制改革的需要。在新的醫療體制下，病人既可以選擇醫院又可以選擇醫生，之有高質量的醫療服務才能吸引患者到你的醫院就診，這就迫使醫院盡最大努力以最好的水平和態度為病人提供服務，從而滿足社會高質量服務的需求。病人評價結果評定對急診質量控制體系中的各個要素根據單位具體情況制定評分標準，根據最后得分情況進行量化分析。急診質量體系的建立與實施急診質量體系的建立應根據醫院的具體情況，采用適合自己院情的方法與步驟，其大致程序一般包括：組織準備：管理層決策，落實組織。要建立質量控制體系，首先管理層要統一認識，明確建立質量控制體系的目的和意義、作用和方法。然后建立相應組織，制定工作計

19、劃。確定質量目標。明確的質量目標是指量控制體系的根本。調查現狀，選擇體系要素。對自己單位的具體情況要深入了解，對存在的問題要分析研究，然后選擇適合自己的體系要素進行追蹤分析。要明確現存在的問題就是質量改進的方向。分解職責，配置資源。質量體系要素確定后，就要將獲取這些要素的活動或任務進行分解，落實到人，并根據情況配置適當的設備。急診質量體系的建立與實施編制急診質量體系文件：急診質量體系文件是對質量方針、質量目標、組織結構、職責職權、體系要素的詳細描述。編制質量體系文件是建立健全和實施質量體系的重要環節，是整體計劃的細化設計，是開展急診質量管理的基礎，也是進行質量體系審核、評價的依據。因此，質量體

20、系文件應體現科學性、先進性、可操作性、經濟性，從而便于管理與控制。急診質量體系的建立與實施實施質量教育。在正式開始實施質量控制之前要對全體員工開展質量方面的教育與培訓，提高對建立及下很質量控制體的重要性的認識，使他們在思想認識上、技術管理上都能夠適應新的要求。組織協調。對在質量控制過程中出現的問題，各部門要進行有效溝通，協調各部門之間的工作，使質量控制工作能夠順利進行下去。急診質量體系的建立與實施建立通暢的信息反饋系統。對質量體系運行過程中產生的各種數據，應分層次、分等級進行收集、整理、存儲、分析、處理和輸出或反饋到各執行部門，從而為管理層的決策提供正確的依據，也保證質量控制體系能夠運行在一個

21、穩定的狀態。質量體系評審和審核。質量控制體系經一段時間的運行，應及時地進行評審和審核，發現運行中存在的問題，修改質量控制要素，使質量不斷提高。質量改進。隨著社會的發展與科學的進步，質量應不斷改進，以滿足患者不斷提高的對生命健康的需要。急診質量體系的建立與實施急診醫療質量評價評價方式全程評價與重點評價。作為一個獨立的學科，急診的日常工作涉及方方面面，根據某一階段的工作重點可以進行全程評價或重點評價，通過評價發現存在的問題，提出改進意見。事前評價與事后評價。指按照時間順序進行的評價。定期評價與不定期評價。自我評價與他人評價（含社會評價）評價方法：質量的評價方法很多，各家采取的方法也不統一，各有優缺

22、點。比較常用的：等級法：事先制定具體標準，達到某一標準就達到了某一質量級別。因素比較法：這種方法是將質量內容劃分為許多因素，對每一個因素進行分級，如優、良、差等，最后進行綜合。急診醫療質量評價評分法：百分法。以百分為基礎，事先制定扣分標準，依據最后得分進行評定。正值法。以定額點值法計算工作量，根據最后得分評價醫療質量。加權平均法。將檢查結果賦值，并根據管理者所認為的重要程度加權，計算平均值，最后評價質量。 急診醫療質量評價信息系統在質量控制體系中的作用 信息系統是計算機網絡技術在醫院管理中的應用，質量管理是其中的一個重要組成部分，有關質量方面的數據獲取、分析、存儲、結果輸出等都離不開信息系統。

23、所以說，醫院信息系統的好壞，直接影響質量控制體系的運行情況。 信息系統基本要求 1，實用性。 2，先進性。 3，易管理和安全可靠性。 4，可擴充性。 5，可維護性。急診質量的保證因素現階段急診質量狀況Introduction中國急診醫學的發展過程 Development of emergency medicine in China中國急診醫學的現狀 Present status of emergency medicine in China急診醫療質量現狀 Present status of quality of emergency medical service急診醫療質量的影響因素Deter

24、minants of affecting the quality of emergency medical services 宏觀因素 Macroscopic factors微觀因素 Microscopic factors現場急救 First aid傷病員轉運 Transportation院內急救 Hospital rescue后續?？浦委?Specialty services急診科組織結構及工作特點Structure and work of Dept.of emergency medicine工作特點 Feature of work 患者多、病譜廣、隨機性大、時間性強。Patients-de

25、manded, wild disease spectrum, time constrain, lack of sophisticated technology, not enough information醫療糾紛多，壓力大 High risk of medical disputes, Staff depression組織結構特點 Department structure 急診醫療質量的提高離不開科學的質量管理，質量管理是一個有書面標準、非書面標準、政策、指導方針、控制、記錄、保證措施、獎勵、處罰、和其他措施組成的體系，靠這些才能評價、保證和提高質量。 To ensure high quali

26、ty of services, it is essential to have a complete mature working system and structure , a competent working team, proficient records. 急診醫療質量保證因素 Determinants of quality of emergency medical services in China急診醫療質量保證因素 Determinants of quality of emergency medical services in China政策支持 Support from t

27、he government 醫院支持 Firm hospital support 急診科的組織結構 Rational structure of Dept. of emergency medicine急診醫學本科教育 Medical school student training 急診醫學住院醫師培養 Emergency medicine resident training program 急診醫學研究生教育 Emergency medicine post-graduated students training急診醫療質量保證因素 Determinants of quality of emerg

28、ency medical services in China 急診醫學專業人才培養 Emergency medicine specialist training科學的質量管理 Quality assurance急診醫療質量保證因素 Determinants of quality of emergency medical services in China人員管理 Personnel management資源管理 Facility management準入制度 Credential科學的質量管理 Quality assurance急診醫療質量保證因素 Determinants of quality of emergency medical services in China診療技術規范及操作標準 Standard of diagnosis & treatment急診病情分級 Grades of urgencies質量控制標準 Quality control standard 專業間協調 Cooperation among different specialties“綠色通道”