1、 敗 血 癥 （septicemia） 翁 心 華共四十二頁敗血癥的定義(dngy)敗血癥（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起(ynq)的臨床綜合征，是一種嚴重的全身感染。 病原菌：主要是細菌，也可為真菌、分枝桿菌等 共四十二頁與敗血癥相關(guān)的幾個(j )名詞共四十二頁1.菌血癥（bacteremia）是指細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀，在國外文獻(wnxin)中，常與敗血癥通用。共四十二頁2.全身(qun shn)炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）SIRS：是指人體對各種損害因素所引起

2、的全身性炎癥反應(yīng)。臨床上符合以下(yxi)兩條或兩條以上：體溫38或90次/分；呼吸20次/分或二氧化碳分壓12109/L或未成熟細胞10%等。共四十二頁3.膿毒血癥（sepsis）是指由微生物感染(gnrn)所引起的SIRS。SIRS包含sepsis共四十二頁 病 原 學(xué)1.革蘭陽性球菌(qijn)：主要為葡萄球菌(qijn)、腸球菌(qijn)和鏈球菌(qijn)2.革蘭陰性細菌：主要為細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌及不動桿菌屬3.厭氧菌：主要為脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細菌及消化鏈狀菌共四十二頁4.真菌：以白念珠菌為多見 5.其他：一些致病力很低的條件致病菌如單

3、核細胞增多(zn du)性李斯特菌、凝團腸桿菌、腐生葡萄球菌所致敗血癥均有報告。免疫缺陷者如艾滋病人，長期留置靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤病人偶可發(fā)生分枝桿菌敗血癥。 共四十二頁敗血癥的發(fā)病(f bng)機制 共四十二頁人體(rnt)因素 機體免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少;免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細胞毒類藥物的應(yīng)用；各種侵入性檢查和操作如氣管插管、氣管切開、人工呼吸(rngnghx)器等；嚴重的原發(fā)疾病，如肝硬化、糖尿病等。長期腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是誘發(fā)真菌敗血癥的重要因素。共四十二頁細菌(xjn)因素 金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素:血漿凝固

4、酶、-溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素（A-E，以A型多見）、剝脫性毒素、紅疹毒素等可導(dǎo)致嚴重的敗血癥；腸毒素F與中毒性休克綜合征（TSS）的發(fā)生有關(guān)。 革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素能損傷心肌和血管內(nèi)皮，激活補體(bt)系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)，以及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，ACTH/內(nèi)啡肽系統(tǒng)等，并可激活各種血細胞和內(nèi)皮細胞；產(chǎn)生多種細胞因子、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、感染性休克等。 共四十二頁病理變化組織和臟器的細胞變性、水腫、壞死(hui s)和脂肪變性皮膚和粘膜瘀點和皮疹遷徙性膿腫肝脾腫大共四十二頁臨床表現(xiàn) 敗血癥無特異的臨床表現(xiàn)無明確(mngqu)潛伏期, 外傷性、手術(shù)后、擠

5、壓瘡癤等除外共四十二頁（一）敗血癥的主要(zhyo)臨床表現(xiàn)1毒血癥癥狀 2皮疹(pzhn) 3關(guān)節(jié)癥狀 4肝脾腫大 5遷徙性損害 共四十二頁（二）不同(b tn)致病菌敗血癥的臨床特點共四十二頁1金葡菌敗血癥的特點(tdin) 侵入途徑：以皮膚(p f)癤癰為多見，免疫功能低下者亦可從口腔粘膜和呼吸道侵入遷徙性損害多見感染性休克少見 共四十二頁耐甲氧西林(x ln)金葡菌（MRSA）敗血癥MRSA與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在醫(yī)院內(nèi)，尤其是有免疫缺陷者、大手術(shù)后患者和老年人中發(fā)生(fshng)發(fā)生率有增高趨勢，病死率亦較高共四十二頁2表葡菌敗血癥 早年認為凝固酶陰性的表葡菌無致病性或

6、為腐生寄生菌，60年代以后發(fā)現(xiàn)表葡菌敗血癥可占敗血癥總數(shù)的10%15%多為醫(yī)院(yyun)內(nèi)感染，常見于體內(nèi)異物留置后表葡菌耐藥嚴重，也有MRSE的菌株在接受廣譜抗菌藥物時，腸道和呼吸道中菌株數(shù)明顯增多，易引起全身感染共四十二頁3革蘭陰性(ynxng)桿菌敗血癥 侵入途徑(tjng)：泌尿生殖道、腸道、呼吸道、燒傷創(chuàng)面等臨床特點：雙峰熱、相對緩脈等較多見，部分病人體溫可不升遷徙性病灶較少見 感染性休克發(fā)生率高約40%共四十二頁4腸球菌(qijn)敗血癥 發(fā)病率：占院內(nèi)感染敗血癥的10%左右好發(fā)人群：消化道腫瘤(zhngli)和腹腔感染病人 侵入途徑：主要是泌尿生殖道易并發(fā)心內(nèi)膜炎耐藥率高共四十

7、二頁5厭氧菌敗血癥 發(fā)病率：占敗血癥致病菌的7%20% 好發(fā)人群：有糖尿病、惡性腫瘤等患者及嬰幼兒致病菌：主要為脆弱類桿菌 侵入途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍和壞疸 臨床特點： 高膽紅素血癥 易并發(fā)血栓性靜脈(jngmi)和遷徙性膿腫或感染 易并發(fā)肺炎，嬰幼兒患者發(fā)生率尤高 共四十二頁6真菌(zhnjn)敗血癥 近年來發(fā)病率明顯增高(znggo)，基本上為院內(nèi)感染的疾病 好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群 病原菌：多為白色念珠菌，常伴細菌感染共四十二頁真菌敗血癥臨床特點：1.病程進展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細菌感染掩蓋。2.部分病例僅在尸檢時發(fā)現(xiàn)。3.病變可累及心內(nèi)膜、肝、脾、

8、肺等。當免疫缺陷者感染在應(yīng)用足量抗菌藥物(yow)后感染未能控制者應(yīng)考慮本病的可能，除作細菌培養(yǎng)外，應(yīng)同時作真菌培養(yǎng)。 共四十二頁（三）特殊(tsh)類型的敗血癥1新生兒敗血癥 2老年人敗血癥 3燒傷(shoshng)后敗血癥 4醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 共四十二頁實驗室檢查(jinch) 血象 白細胞總數(shù)增多，一般在（1030）109/L中性粒細胞百分比增高可出現(xiàn)明顯核左移及細胞內(nèi)中毒性顆粒嗜酸粒細胞減少或消失機體(jt)反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細胞總數(shù)可正常或偏低，但中性粒細胞數(shù)仍增多。 共四十二頁病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要其他檢查 鱟溶解物試驗（LLT）可檢測血清(xuqn

9、g)等標本中革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素。共四十二頁敗血癥的診斷(zhndun) 凡急性(jxng)發(fā)熱患者，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性(jxng)感染時，都應(yīng)考慮有敗血癥的可能。共四十二頁診斷(zhndun)依據(jù)1.病史：新近有皮膚感染、外傷；尿路、呼吸道等感染病灶；各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。2.如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，敗血癥的臨床診斷可基本成立。3.血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽性(yngxng)為敗血癥確診的依據(jù)。共四十二頁鑒別(jinbi)診斷 1變應(yīng)性亞敗血癥 屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛

10、、咽痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大為主要臨床表現(xiàn)，白細胞總數(shù)增加，中性(zhngxng)粒細胞百分比增多。共四十二頁鑒別要點為：發(fā)熱高，病程長，但無明顯毒血癥癥狀；皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)；血象中白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多；發(fā)熱時血沉增快、粘蛋白和2球蛋白增高，以后可見-球蛋白增高，C反應(yīng)蛋白陽性，但血培養(yǎng)陰性；各種( zhn)抗菌藥物治療均無效，但用適量腎上腺皮質(zhì)激素及吲哚美辛可使體溫下降，臨床癥狀緩解 。共四十二頁 2傷寒(shnghn) 共同點：發(fā)熱、肝脾腫大、白細胞總數(shù)降低，易與某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆。鑒別要點：傷寒起病緩慢(hunmn)，多無寒戰(zhàn)，有相對緩脈中性粒細胞常減少確診有賴于致病菌的分離

11、及肥達反應(yīng)等共四十二頁預(yù)后(yhu) 敗血癥的病死率高，平均為30%40%不同病菌所致(su zh)敗血癥的病死率各不相同，肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌所致(su zh)敗血癥的病死率低，腸球菌敗血癥的病死率約為15%35%；革蘭陰性桿菌敗血癥者在40%左右。醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病死率高于院外感染者，因病原菌常高度耐藥，原發(fā)病亦嚴重。真菌敗血癥和銅綠假單胞菌敗血癥的病死率可達60%和80%以上。 共四十二頁敗血癥的治療(zhlio) 原則敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整給藥方案抗菌治療應(yīng)選用殺菌劑療程宜較長，一般3周以上，或

12、在體溫(twn)下降至正常，臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥710d共四十二頁（一）抗菌藥物(yow)的應(yīng)用共四十二頁不同病原體所致(su zh)敗血癥抗生素選擇致病菌抗菌藥物的選擇葡萄球菌苯唑西林、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林，可聯(lián)合應(yīng)用利福平，對MRSA及MRSE敗血癥則選用萬古霉素鏈球菌 青霉素或第一代頭孢菌素、紅霉素與林可霉素革蘭陰性菌敗血癥 哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用 厭氧菌敗血癥 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南或泰能 真菌性敗血癥 兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶 共四十二頁（二）治療局部感染病灶(bngzo)及原發(fā)病 化膿性病灶應(yīng)盡早

13、給予切開引流停用或減量免疫抑制藥或有效(yuxio)治療基礎(chǔ)疾病如考慮敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，則應(yīng)及早去除或更換共四十二頁（三）營養(yǎng)(yngyng)支持治療 包括(boku)適量營養(yǎng)補充維生素以及維持水與電解質(zhì)平衡并按需輸血、血漿和蛋白質(zhì)共四十二頁（四）一些(yxi)新的治療方法如抗內(nèi)毒素抗體的應(yīng)用抗TNF-單克隆抗體的應(yīng)用、輸注粒細胞和GSF等靜脈注射(jn mi zh sh)人血清免疫球蛋白可提高體液免疫對抗細菌感染 共四十二頁預(yù)防(yfng) 1.對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受(jishu)化療者或骨髓移植者宜采取防護性隔離，防止耐藥金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生2

14、.慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫(yī)護人員應(yīng)暫調(diào)離病房并給予治療，有明顯或隱匿的感染灶者須及時治療共四十二頁3.對留置體內(nèi)的導(dǎo)管(dogun)應(yīng)定期更換，如有感染須及時去除，同時給予針對性抗菌藥物治療4.癤、癰等皮膚感染切忌擠壓5.合理使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素6.對糖尿病、慢性肝病、白血病等易導(dǎo)致感染的慢性疾病宜積極治療，盡量預(yù)防感染7.醫(yī)務(wù)人員須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程共四十二頁思考題何謂敗血癥、菌血癥、膿毒血癥？試述不同細菌所致敗血癥的臨床表現(xiàn)異同點？敗血癥的治療(zhlio)原則？共四十二頁內(nèi)容摘要敗 血 癥 （septicemia）。白細胞計數(shù)12109/L或未成熟細胞10%等。1.革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌。長期腎上腺皮質(zhì)激素和廣