1、咳嗽的診斷以及治療指南解讀中國指南的基本結(jié)構(gòu)一、咳嗽的定義、分類和原因二、病史與輔助檢查三、急性咳嗽的診斷與治療四、亞急性咳嗽的診斷與治療五、常見慢性咳嗽病因的診治六、其它慢性咳嗽病因的診治七、慢性咳嗽病因診斷程序八、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療九、鎮(zhèn)咳與祛痰治療 附件2009年新版咳嗽指南基本結(jié)構(gòu)附件調(diào)整高滲鹽水誘導痰檢測方法食管24 h pH值監(jiān)測方法咳嗽激發(fā)試驗方法咳嗽程度與療效的評估咳嗽的程度與療效評估簡易刻度評分咳嗽程度評分咳嗽生活質(zhì)量問卷咳嗽頻率監(jiān)測相關(guān)診斷術(shù)語調(diào)整2005年版本2009年版本咳嗽變異型哮喘(CVA)（cough variant asthma)咳嗽變異性哮喘鼻后滴流綜合征(P

2、NDS)（Post nasal drip syndrome)上氣道咳嗽綜合征(UACS)(Upper airway cough syndrome)感冒后咳嗽感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管結(jié)核中國指南病因部分定義臨床表現(xiàn)診斷標準（具體）治療：一、咳嗽的分類 按時間分類： 急性 8周按性質(zhì)分類：干咳、濕咳中國咳嗽指南2009咳嗽定義咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。慢性咳嗽：以咳嗽惟一主要癥狀，時間大于8周，胸部X線檢查無明顯異常中國咳嗽指南2009二、病史與輔助檢查詢問病史與體格檢查相關(guān)輔助檢查：（1）誘導痰檢查（

3、2）影像學檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它中國咳嗽指南2009三、急性咳嗽的診斷與治療急性氣管-支氣管炎的診斷與治療（增加）定義： 由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。臨床表現(xiàn)： 呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)23周。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。中國咳嗽指南2009急性氣管-支氣管炎診斷： 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。治療： 治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者

4、可適當應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可選擇抗菌藥物。 中國咳嗽指南2009四、亞急性咳嗽的診斷與治療感冒后咳嗽感染后咳嗽 亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome, UACS）、CVA等。感染后咳嗽的治療中國咳嗽指南2009首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。通常沒有必要使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用

5、鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。異丙托溴銨可能對部分患者有效。感染后咳嗽臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3-8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解診斷1）從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽。2）胸部X線照片無明顯異常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。四、常見慢性咳嗽病因的診治（一）咳嗽變異型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國咳嗽指南2005（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道

6、咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國咳嗽指南2009CVA診斷慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率20支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中國咳嗽指南2005咳嗽變異性哮喘（CVA）定義： CVA是一種特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽CVA診斷及治療標準修訂中國咳嗽指南2009CVA診斷標準慢性咳嗽，常伴有夜間刺激

7、性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率20支氣管擴張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于68周。五、常見慢性咳嗽的病因（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國咳嗽指南2009鼻后滴流綜合征&上氣道咳嗽綜合征鼻后滴流綜合征： PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。上氣道咳嗽綜

8、合征 由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。定義的變化PNDS鼻炎/鼻竇炎（R/S）上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征(UACS)UACS是引起慢性咳嗽的常見癥因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征（UACS）還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等中國咳嗽指南2009UACS的臨床表現(xiàn)癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：黏液

9、膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。 中國咳嗽指南2009UACS的臨床表現(xiàn)體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。 中國咳嗽指南2009PNDS的診斷鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀排除CVA、EB、GERC等

10、其它慢性咳嗽病因經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解中國咳嗽指南2005UACS診斷標準及治療診斷標準以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史針對鼻部、咽喉疾病治療咳嗽緩解治療非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎全年性鼻炎普通感冒 第一代抗組胺藥及減充血劑中國咳嗽指南2009PNDS治療依據(jù)導致PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。 變應(yīng)性鼻炎鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素口服或吸入第二代抗組藥可選用酮替芬等其它抗過敏藥短期口服激素五、常見慢性咳嗽病因的診治（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國咳嗽指南2009E

11、B定義與臨床表現(xiàn)中國咳嗽指南2005定義：一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 EB定義與臨床表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 中國咳嗽指

12、南2009EB的診斷慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；痰細胞學檢查嗜酸細胞比例2.5%；排除其它嗜酸細胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 中國咳嗽指南2009EB的治療通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天1020 mg，持續(xù)35 d。 五、常見慢性咳嗽病因的診治（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細胞性支

13、氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國咳嗽指南2009胃食管反流性咳嗽定義： 因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制中國咳嗽指南2009GERC發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機制：涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān) 臨床表現(xiàn)典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。咳嗽大多

14、發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。中國咳嗽指南2009GERC診斷標準診斷標準：慢性咳嗽時間8周以上食管24pH值監(jiān)測Demeester積分，和或SAP75% 通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。中國咳嗽指南2009GERC臨床診斷線索GERC臨床診斷線索：患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗

15、反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC診斷性治療質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療( PPI 試驗) 服用標準劑量PPI,一日兩次, 療程2 周。服藥后如癥狀明顯改善, 則支持酸相關(guān)GERD的診斷。如癥狀改善不明顯, 則可能有酸以外的因素 參與或不支持診斷。中國胃食管反流病共識意見2006服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。 中國咳嗽指南2009GERC治療調(diào)整生活方式。 制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳 .促胃動力藥：如多潘立酮等。 內(nèi)科治療時間要求3個

16、月以上，一般需24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。中國咳嗽指南2009GERC治療手術(shù)指征治療前食道pH監(jiān)測表明患者存在明顯的反流，并且反流與咳嗽相關(guān)。至少經(jīng)過3個月的治療，咳嗽癥狀沒有改善；治療后食道pH監(jiān)測等檢查，反流未能獲得控制；咳嗽嚴重影響患者的生活質(zhì)量。五、其它慢性咳嗽病因的診治 慢性支氣管炎支氣管擴張變應(yīng)性咳嗽感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核ACEI 性咳嗽心理性咳嗽變應(yīng)性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管結(jié)核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽中國咳嗽指南2009中國咳嗽指南2005變應(yīng)性咳嗽（AC）定義： 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組

17、胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB），將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽（AC）。其與變應(yīng)性咽喉炎、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）的關(guān)系、發(fā)病機制等有待進一步明確。臨床表現(xiàn)： 刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸性粒細胞比例不高。AC診斷標準及治療診斷標準慢性咳嗽，多為刺激性干咳。肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。變應(yīng)原皮試陽性。血清總IgE或特異性IgE增高。咳嗽敏感性增高。治療對抗組

18、胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（35 d）口服糖皮質(zhì)激素。慢性支氣管炎定義： 咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。慢性支氣管炎在社區(qū)流行病學調(diào)查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在專科門診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標準，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。 中國咳嗽指南2009支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽中國咳嗽診斷與治療指南首次列入美國咳嗽指南1998、歐洲咳嗽指南均未涉及美國咳嗽指南2006已將支氣

19、管結(jié)核列入支氣管內(nèi)膜結(jié)核？支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核首先進行痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。慢性咳嗽其它病因ACEI誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。可用血管緊張素受體拮抗劑替代ACEI類藥物。心理

20、性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有文獻稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。例數(shù)AsthmaPNDSGERCEB其他原因賴克方(2006)19414%17%12%22%CB(4%)Poe (1989)13935%26%5%/CB(7%)Irwin (1990)10224%41%21%/CB(5%)Smyrnios (1995)7124%40%15%/CB(11%)Marchesani (1998)8714%56%5%/CB(18%)Brightling (

21、1999)9118%24%8%13%CB(7%)Joo JH (2002)9216%33%/12%CB(15%)不同國家和地區(qū)的慢性咳嗽病因分布慢咳誤診的原因?qū)β钥人缘牟∫蛘J識不足慢支的診斷缺乏客觀標準未開展相應(yīng)的慢性咳嗽檢查六、慢性咳嗽病因診斷程序診斷原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復雜。先檢查常見病，后少見病。如條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。 2005版指南2009版指南慢性咳嗽治療模式全面檢查，最后治療選擇檢查，程序治療不作檢查，經(jīng)驗治療七、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療基層、社區(qū)醫(yī)院的技