1、重癥肌無力病人護理查房 Logo Logo目 錄 病情簡介1 病理生理2 輔助檢查3 護理診斷4 護理措施5 出院指導6 Logo病情簡介 患者，覃澤霞，女，34歲 主訴：患者于3月余前無明顯誘因出現吞咽無力，無異物感，無吞咽困難，并合并四肢無力，無胸悶，無呼吸無力，癥狀反復出現。輔助檢查：在當地醫院行胸部CT，結果示前縱膈有占位，考慮胸腺瘤可能性大。醫療診斷：胸腺瘤合并重癥肌無力入院日期：于2月24號入我科,查體：體溫，脈搏75次/分，呼吸16次/分，血壓119/75mmHg，淺表淋巴結無腫大，氣管居中，雙肺呼吸音好，無干濕羅音，心音正常.治療經過：入院后完善相關檢查后，于2-27號在全麻下

2、行胸腺瘤擴大切除術，術后留置一胸腔閉式引流管，遵醫囑給予一級護理、禁食6小時后改半流飲食，持續心電監護及吸氧,床邊備搶救車及吸痰裝置。2-28號上午予拔出胸管。術后間斷出現呼吸費力，予使用激素與口服抗膽堿酯酶藥物后可以緩解，3-2號中午不慎進食小肉渣時出現哽噎，口唇發紺，大汗淋漓，HR高達155次/min，spo2降至85%,即予緊急吸痰，高濃度吸氧，吸出中量白色粘痰，6min后自訴小肉渣已咽下，無哽噎感， HR100次/min，spo292%。3-2下午出現無力咳痰，spo2波動于8892%，予拍背吸痰后spo2恢復正常。 Logo3-5號17：00停吸氧及心電監護，現術后第6天，患者生命體

3、征正常，呼吸平順，吞咽有力，無異物感，咳嗽有力，咳出少量白色粘痰，四肢有力。 治療上使用甲強龍靜滴和溴吡斯的明30mg/8h口服 Logo Logo病理生理胸腺瘤是常見的前上縱隔腫瘤，占前上縱隔腫瘤的50%，發病率男女無差異。胸腺瘤具有特異性表現，合并多種副瘤綜合征，其中重癥肌無力(myasthenia gravia，MG)是最常見的一種。重癥肌無力是乙酰膽堿受體致敏而累及神經肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的一種以神經肌肉傳導障礙為特征的自身免疫性疾病臨床上就出現了眼瞼下垂、復視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力, 表現為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等，延髓型肌無力則出現語言不利、伸舌不靈、進食困難、飲食嗆

4、咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側重就會出現不同的臨床表現。重癥肌無力危象是胸腺瘤病人術后最易發生的嚴重并發癥，也是圍術期死亡的主要原因。 Logo輔助檢查線檢查可以顯示縱隔增寬，前縱隔腫物影像，并了解心臟影有無增大，肺組織有無浸潤。2.胸部CT或核磁檢查有助于了解腫瘤侵犯范圍，大小和心包情況，以利于分期和制訂治療方案。3.病理活檢療前取活檢做組織學分類是必要的，因為縱隔腫瘤種類多種，簡單方法用針刺做細胞學檢查，或特殊空針穿取組織學分類更好。必要的，開胸探查取冰凍組織學檢查的同時，決定可否施行手術。 Logo護理診斷1、低效型呼吸型態：與呼吸肌麻痹有關2 、生活自理能

5、力缺陷：與吞咽功能障礙有關3 、清理呼吸道無效 與咳嗽無力或氣管分泌物增 多有關4、焦慮恐懼 與呼吸肌無力、呼吸肌麻痹、瀕死 感有關5 、營養失調：低于機體需要量 與吞咽困難致攝入減少有關6、潛在并發癥：重癥肌無力危象，吸入性肺炎7 、知識缺乏8、語言溝通障礙，軀體移動障礙與咽喉、軟腭及舌肌受累等所致構音障礙有關。 Logo護理措施 術前護理1、入院宣教2、術前宣教護理措施 術后護理1、術后護理2、術后宣教3、心理護理4、飲食指導5、藥物指導 Logo護理措施-術前護理 入院時主要教育內容：用藥常識。強調合理、定時、有效服藥的重要性，提高病人對藥物的認知程度，增加病人對醫囑的依從性；每日檢查病

6、人的服藥情況。用餐常識。重癥肌無力病人因咀嚼肌無力進食時極易出現嗆咳，要指導家屬避免讓病人單獨進餐，記錄病人的用餐時間，指導病人的營養飲食計劃，要求病人家屬參與制定病人的飲食種類，每周測體重1次。 Logo護理措施-術前護理預防感染要求護士教會病人及家人如何有效控制或減少病人出現感染，如戴口罩，病室及居家的消毒、清潔，公共場所的自我保護等，教會病人皮膚、口腔及會陰部的清潔護理。心理教育。重癥肌無力是慢性疾病，由于病程長，花費大，病情較重，病人的思想顧慮多精神負擔重，護士要教導病人或家屬如何進行有效的心理疏導，協調好病人與家人、朋友、病友之間的關系。 Logo護理措施-術前護理術前宣教 重視心理

7、護理，病人既盼望手術解除疾病，又害怕手術，應主動關心，安慰病人，講解本病的基本知識，手術的必要性及效果，消除其焦慮恐懼心理，堅定治療的決心。介紹以往手術成功的病例，增強患者對手術治療的信心。 訓練床上大小便，有效咳嗽咳痰方法：身體自然放松，深呼吸于吸氣末停頓2s后用力咳嗽 。 預防和控制呼吸道感染，注意保暖，預防感冒，原有感染者應積極治療，吸煙者戒煙。 Logo護理措施-術前護理增強營養，進食補氣養血食物，提高機體抗病能力。術前掌握用藥規律，遵囑服藥，不可濫用藥，并注意體會自身癥狀情況，及時將體會及異常變化告訴醫護人員。避免使用對神經-肌肉傳遞有害的藥物。選擇好手術時機要向人解釋清楚，耐心等待

8、，選擇最佳手術時機。 Logo護理措施-術后護理術后護理措施麻醉末醒時去枕平，頭偏向一側，麻醉清醒生命體征平穩后可取半臥位，緩慢將床頭搖高3045度，以利通氣及縱隔引流；翻身時動作緩慢，勿壓迫、打折各種管道。心律失常的監護：由于MG伴有心肌損害，故患者有可能出現心律失常，應對患者進行持續心電監護，以便及時發現異常心律，及時處理。 Logo護理措施-術后護理加強呼吸道的管理：因麻醉藥物等可加重肌無力癥狀，故應特別注意呼吸肌無力的觀察與護理。吞咽肌無力可出現吞咽困難，咽部分泌物增多的癥狀，必須及時吸出咽部分泌物，以免誤吸而堵塞呼吸道造成窒息。當出現呼吸肌無力時，可呼吸急促，咳嗽無力，不能維持換氣功

9、能。此時，要保證呼吸道通暢，勤吸痰液，同時，改變體位，輕叩患者后背，使分泌物松動，以利吸出及排出，患者常因呼吸肌乏力致咳嗽無力，嚴重者可能發展為肌無力危象，故術后備好氣管切開用物及人工呼吸機，注意觀察患者的呼吸幅度及血氧分壓，一旦出現肌無力危象及呼吸衰竭，立即配臺醫生進行搶救。 Logo護理措施-術后護理術后宣教1、防止感染，醫護人員、家屬有呼吸道感染者避免接觸病人。鼓勵病人在床上做肢體活動，增加全身肌肉力量，促進血液循環，改善肺通氣，縮短機械通氣時間。機械通氣3 d，幾乎無呼吸機相關性肺炎。2、咳嗽時用手按壓傷口，或者用胸帶固定胸廓，以減輕疼痛；進食時先鋪墊巾于胸部，避免弄濕傷口。3、鼓勵患

10、者咳嗽咳痰，不能自行排痰或使用呼吸機者要及時吸痰。對能自行咳嗽排痰的病人，應在服用膽堿酯酶藥后半小時至2小時期間，即肌力最好時間，幫助病人翻身、拍背，鼓勵病人克服切口疼痛，將痰液有效的咳出。生育期女性患者在疾病治愈之前，禁忌妊娠、分娩或流產。注意休息，勞逸結合：保證充足睡眠，避免勞累、感冒和外傷、避免在高溫環境久留。4、焦慮恐懼 與呼吸肌無力、呼吸肌麻痹、瀕死 感有關麻醉末醒時去枕平，頭偏向一側，麻醉清醒生命體征平穩后可取半臥位，緩慢將床頭搖高3045度，以利通氣及縱隔引流；本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側重就會出現不同的臨床表現。翻身時動作緩慢，勿壓迫、打折各種管道。1、防止感染，

11、醫護人員、家屬有呼吸道感染者避免接觸病人。3-2下午出現無力咳痰，spo2波動于8892%，予拍背吸痰后spo2恢復正常。強調合理、定時、有效服藥的重要性，提高病人對藥物的認知程度，增加病人對醫囑的依從性；避免使用對神經-肌肉傳遞有害的藥物。麻醉末醒時去枕平，頭偏向一側，麻醉清醒生命體征平穩后可取半臥位，緩慢將床頭搖高3045度，以利通氣及縱隔引流；與患者交流和溝通認真做好每天的基礎護理，通過患者表情、手勢及寫字等方式的交流，盡量滿足患者需求。胸腺瘤是常見的前上縱隔腫瘤，占前上縱隔腫瘤的50%，發病率男女無差異。抗膽堿酯酶藥治療量與中毒量十分接近，每次用量都應在醫生指導下從小劑量開始，用藥后觀

12、察分泌物、血壓、脈搏、呼吸情況。重視心理護理，耐心解釋不能使用麻醉性止痛藥的原因，采用其他方法緩解疼痛；預防感染要求護士教會病人及家人如何有效控制或減少病人出現感染，如戴口罩，病室及居家的消毒、清潔，公共場所的自我保護等，教會病人皮膚、口腔及會陰部的清潔護理。增強營養，進食補氣養血食物，提高機體抗病能力。 Logo護理措施-術后護理4、肌力恢復的鍛煉：術后第13天鼓勵病人床上主動活動，如深呼吸、有效咳痰、做吞咽動作、頸部轉動等，由護士幫助病人翻身、坐起、洗漱、床上大小便及肢體活動等，并鼓勵病人床上主動活動，如深呼吸、四肢屈曲伸展、吸痰時作咳嗽動作等。第45天,鼓勵病人每日在床邊坐1h左右，停用

13、呼吸機時下床在房間內行走510min/日。第6天后病人如沒再使用呼吸機，鼓勵其經口進食，注意少量多餐，鍛煉吞咽功能，并仍堅持做深呼吸有效咳痰。 Logo護理措施-術后護理4、肌力恢復的鍛煉：58次/日,指導病人在病房、病室走廊行走，24次/d,還可循序漸進的進行呼吸體操或吹氣球的鍛煉，所有活動的活動量以病人心率波動在20 次/min范圍內,告訴病人在進行康復鍛煉時，感覺不適時立即休息。重視心理護理，耐心解釋不能使用麻醉性止痛藥的原因，采用其他方法緩解疼痛；家屬陪護在旁，一方面可以穩定患者情緒，另一方面分散患者的注意力；疼痛難忍時適當使用非麻醉性鎮痛藥。 Logo護理措施-術后護理4、肌力恢復的

14、鍛煉：抗膽堿酯酶藥治療量與中毒量十分接近，每次用量都應在醫生指導下從小劑量開始，用藥后觀察分泌物、血壓、脈搏、呼吸情況。進行腸內營養時，應保持胃管通暢抬高床頭防止誤吸，胃管拔除后囑患者多食清淡易消化富含纖維的食物，早期進行床上活動促進腸蠕動，以防止便秘和腹脹。 Logo護理措施-術后護理預防感染：(1)環境條件(2)嚴格無菌操作 (3)氣管切口護理(4)口腔護理。暫停呼吸機時，用雙層濕紗布覆蓋氣管切口。 Logo護理措施-術后護理預防褥瘡： 因患者肌無力不能自行翻身加上機械通氣使活動受限，骶尾部皮膚易受壓和被尿糞污染而發生褥瘡。預防措施：患者睡防褥瘡氣墊床。每2小時給病人翻身一次，交替采用左右

15、側臥位，用軟枕墊于患者背部及腿下同時做好大小便護理，使用一次性尿墊。污染時及時更換墊單、衣褲，保持皮膚清潔、床鋪干燥。 Logo護理措施-術后護理肌無力危象 術后肌無力危象多發生于術后48-72 h，在發生呼吸衰竭前均不同程度出現語言低弱、抬頭費力、咳痰困難、吞咽無力、煩躁不安、呼吸困難、大汗淋漓。膽堿能危象除類似肌無力危象外，還出現腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進，大汗，支氣管分泌物增多、肌束顫動等癥狀。護士若發現上述癥狀應及時給予血氣分析監測。按醫囑增加抗膽堿酯酶藥物用量，療效不佳并出現明顯缺氧時，立即通知醫師并配合搶救。 Logo護理措施-術后護理肌無力危象備注： 膽堿能危象的觀察：除上述肌無力危

16、象外，尚有乙酰膽堿蓄積過多癥狀：(1)毒蕈堿樣中毒癥狀，如腹痛、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物多、心率慢；(2)煙堿樣中毒癥狀：肌肉震顫、痙攣、緊宿感；(3)中樞神經癥狀：焦慮、失眠、精神錯亂抽搐等。患者出現危象后立即給予停用抗膽堿酯酶藥物新斯的明。并遵醫囑給予阿托品實驗。即以051 mg靜脈注射，如癥狀惡化為肌無力危象。反之屬膽堿能危象。 Logo護理措施-術后護理機械通氣心理護理患者經口腔氣管插管機械通氣，語言交流障礙，給脫機工作增加難度。與患者交流和溝通認真做好每天的基礎護理，通過患者表情、手勢及寫字等方式的交流，盡量滿足患者需求。 Logo護理措施-術后護理機械通氣心理護理聽音樂根據

17、患者的愛好，選擇患者喜歡的音樂、歌曲等，使患者緊張情緒得以放松，并且告訴患者疾病已經得到有效的控制，已進入恢復期，從而增強戰勝疾病的信心。提供心理援助全面掌握患者的診斷、治療、護理、飲食、睡眠等，從而提供優質的服務，使患者產生信任感，以積極的心態配合治療。脫機時醫護人員守護在患者身邊，給患者安全感。 Logo護理措施-術后護理飲食指導 患者吞咽困難。不能經口進食。為保證營養的攝人和服用藥物，予留置胃管，鼻飼高蛋白、高能量、高維生素的流質，如魚湯、肉骨湯、菜汁、水果汁、安素、米漿等每天從胃管注入68次每次200250 mL。鼻飼時抬高病人床頭45度，或病人取側臥位，緩慢推注，以防食物返流口腔。鼻

18、飼流質溫度要適中。防止燙傷粘膜。 Logo護理措施-術后護理藥物指導 特殊藥物應用。主要是氨基甙類抗生素，這類藥物對神經肌肉傳導有明顯的阻止作用，如慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素等，也不能應用氯丙嗪、安定、嗎啡類藥物，因為該類藥物對呼吸中樞有抑制作用，可加重呼吸肌麻痹。另有文獻報道，B受體阻滯劑，如心得安等也可使肌無力惡化。 Logo出院宣教臨床表現及常識就診指導從醫行為的教育生活方式指導心理教育飲食調養的重要性出院宣教 Logo出院宣教臨床表現及用藥常識 幫助患者掌握重癥肌無力臨床表現及用藥常識，增加對疾病的認識及預防保健。重點學習內容是加強對重癥肌無力癥狀的觀察、鑒別及用藥常識，如長期服用抗膽堿酯酶藥物，可出現惡心、嘔吐、肌肉震顫等不良反應；慎用抑制呼吸的藥物，如嗎啡等，絕對禁用肌肉松弛劑、麻醉止痛劑等。慎服人參精，因為人參精口服液中含有少量激素，當過量服用時就如大量應用激素一樣，可誘發肌無力。 Logo出院宣教從醫行為的教育。 主要針對部分患者在服用藥物中，有時漏服藥物、自行增減藥量、無按時服藥、不遵醫囑服藥、拒