1、跖跗關節(Lisfranc)損傷的治療2009 Synthes Foot & Ankle Seminar 跖跗關節損傷（Lisfranc Injuries） Named after the Napoleonic-era surgeon Jacques Lisfranc （1790-1847） 2009 Synthes Foot & Ankle SeminarLisfranc 骨折脫位 涉及跖跗關節復合體的任何骨性或韌帶損傷2009 Synthes Foot & Ankle Seminar跖 跗 關 節 的 作 用內在穩定性足負重功能維持足弓內側縱弓外側縱弓中間橫弓內高外低2009 Synthe

2、s Foot & Ankle Seminar解 剖 Lisfranc 關節： 2009 Synthes Foot & Ankle Seminar跖 跗 關 節 解 剖 骨結構第二跖骨基橇隼樣結構羅馬拱門形結構2009 Synthes Foot & Ankle Seminar跖 跗 關 節 解 剖 韌帶結構 骨間韌帶 背側韌帶 跖側韌帶2009 Synthes Foot & Ankle Seminar跖 跗 關 節 解 剖Lisfranc 韌帶復合體組成起止點走向8-10mm長、5-6mm厚 de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997 2009 Synth

3、es Foot & Ankle Seminar解 剖 骨間韌帶: 2 - 5 跖骨基底 跖側 (stronger and larger)背側 其他：跖筋膜腓骨長肌內在肌2009 Synthes Foot & Ankle Seminar解 剖 三柱：1. 內側柱： 1st MT Medial Cuneiform 6 degrees of Mobility2. 中間柱： 2nd MT Middle Cuneiform3rd MT Lateral Cuneiform Firmly Fixed3. 外側柱： 4th 5th MT Cuboid Mobile跖背側 13mm 位移 10-202009 S

4、ynthes Foot & Ankle Seminar解 剖其他結構：足背動脈 courses between 1st and 2nd metatarsal bases 腓深神經runs alongside the artery2009 Synthes Foot & Ankle Seminar發生率約占所有骨折的 0.2%， 男性為主。發病率低 ( 每年發病率為1/55000人，或骨折中15/5500)發病率隨疑似標準增加而增加將近20%的Lisfrancs損傷可能被忽略（尤其是多發創傷的患者）2009 Synthes Foot & Ankle Seminar漏診或治療不當 前足外翻畸形 行走

5、疼痛 穿鞋困難 致殘，無法恢復原來的工作和生活2009 Synthes Foot & Ankle SeminarCase2009 Synthes Foot & Ankle SeminarCase2009 Synthes Foot & Ankle SeminarCase2009 Synthes Foot & Ankle Seminar損傷機制 直接暴力 間接暴力 創傷：車禍傷占所有損傷的1/3-2/3 擠壓傷 運動損傷2009 Synthes Foot & Ankle Seminar損傷機制-直接暴力 暴力直接作用于Lisfrancs關節處 ，暴力施加于足背緣 跖側移位更常見，但亦也可發生背側移

6、位 開放性骨折、骨筋膜室綜合癥的軟組織損傷更嚴重2009 Synthes Foot & Ankle Seminar損傷機制-間接暴力 較直接暴力更常見，由于軸向負荷或扭傷所致。 跖骨基底背側移位更常見典型的運動損傷 跖屈足的軸向負荷導致過度跖屈和韌帶斷裂少見開放性損傷和血管損傷2009 Synthes Foot & Ankle Seminar伴隨骨折第2跖骨基骨折足舟骨撕脫骨折內側楔骨骨折骰骨骨折2009 Synthes Foot & Ankle SeminarQuenu and Kuss 分 型1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent1982

7、年 Hardcastle Modified1986年 Myerson Further modified 未包括所有損傷分型，尤其是擠壓傷 指導治療但未提示預后2009 Synthes Foot & Ankle SeminarMyerson MS Foot Ankle, 1986 未包括所有損傷分型，尤其是擠壓傷 指導治療但未提示預后2009 Synthes Foot & Ankle SeminarChiodo and Myerson ( 2001 )三柱損傷理論：內側柱：第一跖骨、內側楔骨、舟狀骨及相應關節中間柱：第二、三跖骨，中間、外側楔骨，舟狀骨及相應關節外側柱：第四、五跖骨、骰骨及相應關

8、節2009 Synthes Foot & Ankle Seminar內側柱損傷2009 Synthes Foot & Ankle Seminar中間柱損傷2009 Synthes Foot & Ankle Seminar內側、中間柱損傷2009 Synthes Foot & Ankle Seminar中間、外側柱損傷2009 Synthes Foot & Ankle Seminar三柱損傷2009 Synthes Foot & Ankle Seminar 臨床表現中足疼痛、負重困難足背腫脹由于可能的自行復位可致畸形多變2009 Synthes Foot & Ankle Seminar臨床表現跖

9、側瘀青可出現較晚跖跗關節局部壓痛輕度跖、背屈和旋轉應力可顯示不穩2009 Synthes Foot & Ankle Seminar臨床表現血管神經檢查：足背動脈腓深神經 預防筋膜間室高壓2009 Synthes Foot & Ankle Seminar放射學評估X線攝片：前后正位片、30斜位片和側位片正位：第二跖骨基底內側緣應與中間楔骨的內側緣應彼此連接2009 Synthes Foot & Ankle Seminar放射學評估斜位片： 第四跖骨基底內側緣和骰骨內側緣應相互連接2009 Synthes Foot & Ankle Seminar放射學評估側位片：第一、第二跖骨背側表面應該與相應楔

10、骨齊平2009 Synthes Foot & Ankle Seminar放射學評估站立位攝片：提供應力情況下的真實狀態，能反映輕度損傷健側對照攝片：非常有幫助伴發骨折：第二跖骨基舟狀骨撕脫骨折內側楔骨骨折骰骨骨折2009 Synthes Foot & Ankle Seminar非負重位負重位站立負重位攝片2009 Synthes Foot & Ankle Seminar放射學評估其他：1. 應力位攝片或透視檢查2. CT 掃描3. 骨掃描：放射學無異常， 但持續疼痛者4. 懷疑病例：重復攝片， 保持隨訪2009 Synthes Foot & Ankle Seminar應力試驗2009 Synt

11、hes Foot & Ankle Seminar治 療早期診斷、早期治療，防止晚期并發癥解剖復位是功能恢復的基礎： 移位 1mm或跖跗關節、楔骨間關節及舟楔關節的不穩定是不能接受的目的： 獲得及維持解剖復位2009 Synthes Foot & Ankle Seminar保 守 治 療 非手術治療指征無移位損傷負重位或應力位攝片短腿石膏4-6 周不負重腫脹消退后復查攝片、排除再移位治療周期需2-3月2009 Synthes Foot & Ankle Seminar切開復位內固定急診手術指征：開放性骨折血管神經損傷（足背動脈） 筋膜間室高壓癥2009 Synthes Foot & Ankle S

12、eminar內固定選擇克氏針：？可吸收螺釘： ？小螺釘系統：經典 - 3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺釘： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm微型鋼板：跨關節固定騎縫釘2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術切口選擇單一切口雙切口2009 Synthes Foot & Ankle Seminar雙 切 口1 2 足背切口：內側切口位于跗跖關節中心，沿著第二跖骨軸線，位于拇長伸肌腱外側辨別和保護血管神經束2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術技巧首先復位內側柱并臨時固定 再復位固定中間柱如外側柱移位可能需雙切口第

13、2跖骨基脫位復位后2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術技巧若獲得解剖復位，可持久固定 對于內側柱，更傾向于采用螺釘固定 埋頭技術避免背側皮質斷裂2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術技巧螺釘用于維持位置而非拉力作用 從內側楔骨沿Lisfranc韌帶方向至第二跖骨基底部打入一枚螺釘 2009 Synthes Foot & Ankle Seminar手術技巧若楔間關節仍不穩，可使用楔骨間螺釘外側柱隨內側及中間柱的復位而在位，克氏針彈性固定是可接受的2009 Synthes Foot & Ankle Seminar切開復位內固定200

14、9 Synthes Foot & Ankle Seminar2009 Synthes Foot & Ankle Seminar2009 Synthes Foot & Ankle Seminar2009 Synthes Foot & Ankle Seminar2009 Synthes Foot & Ankle Seminar閉合復位螺釘內固定2009 Synthes Foot & Ankle Seminar2009 Synthes Foot & Ankle Seminar2009 Synthes Foot & Ankle Seminar2009 Synthes Foot & Ankle Semi

15、nar2009 Synthes Foot & Ankle Seminar2009 Synthes Foot & Ankle Seminar 術后攝片2009 Synthes Foot & Ankle Seminar2009 Synthes Foot & Ankle Seminar術后處理石膏托固定10-14天，避免負重 短腿管型石膏，避免負重4-6周短腿負重石膏或支具另行固定4-6周足弓墊支持3-6個月2009 Synthes Foot & Ankle Seminar內固定取出時機外側柱固定的克氏針6-12周后可取出內側及中間柱的內固定建議術后4-6個月取出有些人主張若無癥狀出現，可無限期地留

16、置螺釘于體內2009 Synthes Foot & Ankle Seminar并 發 癥創傷性關節炎：最常見，但可以無臨床表現與初始創傷和復位充分程度有關內側柱行關節融合術治療外側柱可行關節成形術治療 2009 Synthes Foot & Ankle Seminar并發癥筋膜間室高壓癥感染血管神經損傷內固定失敗疼痛綜合癥2009 Synthes Foot & Ankle Seminar預 后功能恢復需一年以上。復位不完全導致畸形和慢性足痛發病率增加 創傷性關節炎發病率（0-58%）與關節面損傷和粉碎程度相關2009 Synthes Foot & Ankle Seminar小 結 重視跖跗關節損傷的診斷和處理 三柱分型