1、福建省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案福 建 省 衛(wèi) 生 廳二七年九月目 錄一、說(shuō)明1二、福建省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表2三、福建省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案一類指標(biāo)4四、福建省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類指標(biāo)5五、福建省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三類指標(biāo)71.醫(yī)院管理72.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)183.醫(yī)院安全524.醫(yī)院服務(wù)555.教學(xué)、科研管理與水平586.技術(shù)水平607.主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)61附：技術(shù)項(xiàng)目62六、福建省醫(yī)院評(píng)價(jià)和評(píng)審辦法（試行）85 說(shuō) 明一、一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決。二、二類指標(biāo)為重要指標(biāo)，實(shí)行單列計(jì)分，分值70分。三、三類指標(biāo)為評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制。四、評(píng)分辦法

2、1、一類指標(biāo)有一項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”；2、二類指標(biāo)不計(jì)得分，只計(jì)扣分；3、三類指標(biāo)的扣分均不實(shí)行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止；4、最后得分計(jì)算公式：最后得分三類指標(biāo)得分 - 二類指標(biāo)扣分；五、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和數(shù)據(jù)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。福建省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表項(xiàng) 目分值扣分得分項(xiàng) 目分值扣分得分最后得分：2.手術(shù)科室15二類指標(biāo)703.門診 15三類指標(biāo)10004.急診 30一、醫(yī)院管理1655.重癥監(jiān)護(hù)30（一）依法執(zhí)業(yè)206.臨床檢驗(yàn)30（二）組織機(jī)構(gòu)和管理257.輸血質(zhì)量15（三）人力資源管理208.病理質(zhì)量15（四）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理359.醫(yī)學(xué)影像25（

3、五）信息管理1510.藥事管理55（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理3011.病案管理50（七）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理20（五）、醫(yī)院感染管理50二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)545（六）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)100（一）建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織25三、醫(yī)院安全45（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)55（一）醫(yī)療服務(wù)安全20（三）醫(yī)療技術(shù)管理20（二）建筑、設(shè)施、設(shè)備安全15（四）主要專業(yè)部門管理295（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全101.非手術(shù)科室15四、醫(yī)院服務(wù)55 項(xiàng) 目分值扣分得分項(xiàng) 目分值扣分得分（一）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)35（二）科研管理與水平25（二）服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程20六、技術(shù)水平130五、

4、教學(xué)科研管理與水平50七、主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)10（一）教學(xué)管理與水平 25福建省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案一類指標(biāo)項(xiàng) 目檢 查 方 法檢查記錄結(jié)果1、醫(yī)院核定并實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)：甲等200張、乙等100張查閱衛(wèi)生行政、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。2、醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.88以上同上3、醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)檢查病歷、各種醫(yī)技報(bào)告單等醫(yī)療文書等，及現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)人員的資格，發(fā)現(xiàn)使用1名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)即為不合格。（未注冊(cè)人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、未取得醫(yī)院處方權(quán)的進(jìn)修人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)的，均按使用非

5、衛(wèi)生技術(shù)人員處理）4、醫(yī)院不得超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證所核定的執(zhí)業(yè)范圍，現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)有1個(gè)科室超出登記的診療科目范圍的即為不合格。5、1年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過(guò)30分查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本相關(guān)記錄，超過(guò)30分即為不合格。6、醫(yī)院無(wú)發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門提供的資料，醫(yī)院發(fā)生一起造成人員、財(cái)產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格。福建省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類指標(biāo)項(xiàng) 目分值檢 查 方 法扣分理由扣分1、實(shí)際開(kāi)放床位使用率85%10查閱醫(yī)院有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求扣10分。2、出院病人平均住院日12天10查閱醫(yī)

6、院有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，達(dá)不到要求扣10分。3、醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比在1：0.4以上10查閱醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求扣10分。4、主要科室中、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備科室 二甲 二乙內(nèi)科 4A 2A外科 4A 2A婦產(chǎn)科 2A 1A兒科 2A 1A急診科 1A 1AICU 1A 1A感染性疾病科 1A 1A耳鼻咽喉科 1A 1B眼科 1B 1B口腔科 1B 1B麻醉科 1A 1B中醫(yī)科 1A 1B病理科 1A 1B檢驗(yàn)科 1A 1B輸血科或血庫(kù) 1B 1B藥劑科 1A 1B影像科 1A 1B10 A 為高級(jí)技術(shù)職稱衛(wèi)技人員,B 為中級(jí)職稱衛(wèi)技人員者；1、查閱醫(yī)院有關(guān)聘任文件、證書，人

7、員花名冊(cè)和人事檔案，執(zhí)業(yè)證書、聘用合同等，一個(gè)科室達(dá)不到要求扣1.5分（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人員不計(jì)）；2、耳鼻咽喉科，眼科并設(shè)科的，按耳鼻咽喉科要求配備中、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員；項(xiàng) 目分值檢 查 辦 法扣分理由扣分5、一年內(nèi)無(wú)發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故10查閱有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣10分。6、住院病歷書寫甲級(jí)率90%。10根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范（2003年修訂版）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行評(píng)價(jià)，達(dá)不到要求扣10分。7、病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度90%10實(shí)地調(diào)查20名門診就診患者，30名住院患者或家屬，達(dá)不到要求扣10分。福建省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三類指標(biāo)項(xiàng) 目分值評(píng) 審

8、 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時(shí)依據(jù)國(guó)家規(guī)定進(jìn)行相關(guān)的執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)等2、建立健全并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守1652010551、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；2、醫(yī)院應(yīng)及時(shí)對(duì)相關(guān)許可證進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等，醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范；3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)及其他需要許可的相關(guān)人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)和登記；4、1年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過(guò)30分；1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定規(guī)章制度

9、和崗位職責(zé)；2、醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能方便獲得上述文件，并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行；醫(yī)院應(yīng)有國(guó)家、省和醫(yī)院頒布制定1、抽考15名行政、醫(yī)護(hù)人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況，1人不合格扣1分；2、查閱醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證等有關(guān)許可證，并實(shí)地檢查，不依法進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)、扣5分、科室名稱不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)1個(gè)扣2分；3、查閱醫(yī)院相關(guān)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)和登記資料，執(zhí)業(yè)注冊(cè)和登記不及時(shí)，資料不全不規(guī)范，各扣2分；4、一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分5-10分的，扣3分；記分11-19分的，扣6分；記20-29分的，扣10分；1、醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣2分，工作制

10、度和崗位職責(zé)，不符合本院實(shí)際的扣1分；2、工作人員不能方便獲得上述文件，扣1分；根據(jù)醫(yī)院制度和崗位職責(zé)，抽考15名行政、臨床和后勤人員，對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況，1人未掌握扣1分； 1、醫(yī)院無(wú)診療規(guī)范和常規(guī)，扣5項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范（二）組織機(jī)構(gòu)和管理1、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、高效，能滿足醫(yī)院管理工作需要2、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)管理水平25354的診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。有承擔(dān)行政、醫(yī)療、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、后勤管理等

11、職能部門，分工合理并起到應(yīng)有作用。1、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其責(zé)；2、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理；3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù)；院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在任期內(nèi)每人每2年至少參加1次設(shè)區(qū)市級(jí)以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)等培訓(xùn)；各職能管理部門負(fù)責(zé)人至少參加1次縣級(jí)以上組織的相關(guān)培訓(xùn)。分，不全面的扣2分，抽查3個(gè)科室，1個(gè)科室無(wú)診療規(guī)范和常規(guī)，扣2分；2、發(fā)現(xiàn)因違反診療規(guī)范和常規(guī)，發(fā)生任何級(jí)別醫(yī)療事故的不得分；查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免文件、工作人員花名冊(cè)等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，各扣1分。1、查閱醫(yī)院文件，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣1分；2

12、、抽查2位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和工作記錄，抽查其分管的2個(gè)科室了解情況，發(fā)現(xiàn)1位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過(guò)年工作時(shí)間50%以上，或主持召開(kāi)分管領(lǐng)域的專題會(huì)議每年少于6次的，扣2分；沒(méi)有對(duì)分管工作提出具體改進(jìn)措施或督促工作落實(shí)的，扣2分；3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)的，每人扣2分；查相關(guān)培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書，1人達(dá)不到要求扣1分。項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分4、建立院、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度5、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施6、全面推行院務(wù)公開(kāi)工作，病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意、病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意，職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作

13、滿意5351、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)行院、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制；2、醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等；不得有“開(kāi)單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施；3、院、科兩級(jí)嚴(yán)格按照目標(biāo)管理責(zé)任制要求，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度；1、醫(yī)院有中、長(zhǎng)期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)，并向全院公布；2、醫(yī)院有年度工作計(jì)劃，并下發(fā)執(zhí)行；3、醫(yī)院應(yīng)按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施，并定期組織監(jiān)督檢查和落實(shí)；1、有院務(wù)公開(kāi)工作制度和公示欄，按規(guī)定定期進(jìn)行公開(kāi)；2、每年開(kāi)展病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度調(diào)查、病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度、職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查；3、病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度、病人對(duì)醫(yī)療服

14、務(wù)滿意達(dá)到90%以上，職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工1、查閱醫(yī)院與科室簽訂的目標(biāo)管理責(zé)任書，未實(shí)行院、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制的，不得分；2、醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制不能突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等；有“開(kāi)單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施的不得分；3、查閱醫(yī)院相關(guān)文件、記錄、抽查3個(gè)科室記錄，未認(rèn)真按目標(biāo)管理責(zé)任制落實(shí)獎(jiǎng)懲制度的，扣2分；1、醫(yī)院無(wú)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，扣2分，規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)、未向全院公布，各扣1分；2、醫(yī)院無(wú)年度工作計(jì)劃，扣2分；抽查3個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室無(wú)年度計(jì)劃的扣0.5分；3、查閱相關(guān)記錄，醫(yī)院未按發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施，做到半年進(jìn)行一次檢查、監(jiān)督的，扣2分；1

15、、查閱資料和實(shí)地檢查，無(wú)院務(wù)公開(kāi)制度和公示欄，各扣1分，未按規(guī)定定期進(jìn)行公開(kāi)扣2分；2、查閱醫(yī)院調(diào)查表及調(diào)查情況通報(bào)，未按要求開(kāi)展三個(gè)滿意度調(diào)查，一項(xiàng)扣扣1分；3、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查20名門診就診患者、30名住院患者和家屬、20名醫(yī)院職項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分（三）人力資源管理1、實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，聘用的三級(jí)醫(yī)師、護(hù)理和醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)合理2、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員聘用與能力評(píng)價(jià)的制度和程序，并嚴(yán)格執(zhí)行 3、加強(qiáng)重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先（四）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行傳染病防治法等法律法規(guī)，切實(shí)加強(qiáng)傳染病管理20641

16、0358作滿意度達(dá)到80%以上。實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，有各科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)，做到評(píng)聘分開(kāi)，按崗聘用；所聘用的高、中、初三級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量比例合理。醫(yī)院有不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員（包括臨時(shí)聘用人員）的管理辦法，明確錄、聘用的基本條件、工作能力評(píng)價(jià)和工作程序等，并嚴(yán)格按照管理辦法進(jìn)行管理。1、醫(yī)院應(yīng)制定傾斜政策和采取有效措施，在人力、物力和財(cái)力等方面，對(duì)重點(diǎn)專科建設(shè)進(jìn)行重點(diǎn)扶持；2、醫(yī)院應(yīng)建立重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人選聘制度，重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人應(yīng)具備高級(jí)技術(shù)職稱；1、建立健全傳染病管理規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；2、按照傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范要求，做好傳染病報(bào)告，

17、做到有專工，滿意度一項(xiàng)未達(dá)到要求，不得分。醫(yī)院未實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，扣2分；無(wú)各科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)，扣2分；未按照配置標(biāo)準(zhǔn)聘任，高、中、初三級(jí)醫(yī)師、護(hù)理和醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)不成寶塔型，扣2分。醫(yī)院無(wú)不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法，扣3分，未嚴(yán)格按照管理辦法進(jìn)行管理，扣2分；查醫(yī)院重點(diǎn)專科1、醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)專科建設(shè)在人力、物力和財(cái)力等方面，無(wú)傾斜政策和有效措施進(jìn)行重點(diǎn)扶持的，扣2分；2、醫(yī)院未制定重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人選聘制度，扣2分。1個(gè)重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人職稱不符合要求，扣1分；1、查閱資料及實(shí)地檢查，無(wú)制度，或制度未得到落實(shí)，各扣2分；2、無(wú)專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，扣2分；發(fā)現(xiàn)有漏報(bào)或遲報(bào)，1

18、例扣1分，無(wú)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)扣1分；項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分2、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定,有母乳喂養(yǎng)宣教室，對(duì)孕婦開(kāi)展宣教工作；對(duì)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)3、開(kāi)展健康教育，普及健康知識(shí)54門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；3、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法要求，建立傳染病預(yù)檢分診制度，設(shè)立感染性疾病科，并做到標(biāo)識(shí)明確，相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品；4、醫(yī)院每年應(yīng)組織一次醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)；1、有母乳喂養(yǎng)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷售管理辦法，并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有母嬰同室,

19、做到“早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶”和按需喂奶，病房?jī)?nèi)無(wú)奶瓶奶嘴和奶粉等；3、有母乳喂養(yǎng)宣教室或孕婦學(xué)校，配備必要的設(shè)施、設(shè)備并開(kāi)展宣教工作，幫助孕產(chǎn)婦了解母乳喂養(yǎng)好處及掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧；4、對(duì)產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧的培訓(xùn)；1、有負(fù)責(zé)全院健康教育工作的專兼職人員，有健康教育工作計(jì)劃、并定期檢查落實(shí)；3、無(wú)建立傳染病預(yù)檢分診制度扣1分；感染性疾病科設(shè)置不符合要求,扣3分；未實(shí)行預(yù)檢、分診，扣2分；未配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施，扣2分；4、未組織傳染病知識(shí)培訓(xùn)，扣2分；查3個(gè)重點(diǎn)科室工作人員各1名，對(duì)傳染病防治知識(shí)、技能、制度的掌握程度，1人未掌握，扣1分；1、使用母乳代用品生產(chǎn)、銷售者

20、贊助的宣教材料上出現(xiàn)奶瓶或廣告等字樣，扣 1分；2、實(shí)地查看，無(wú)母嬰同室扣1分；病房?jī)?nèi)有奶瓶、奶嘴和奶粉等，扣1分。詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員及產(chǎn)婦各1人，未實(shí)施“早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶”各扣 1分；3、實(shí)地查看產(chǎn)科門診、病房，無(wú)宣教室，扣 2分；無(wú)設(shè)施、設(shè)備及宣教材料各扣1分；詢問(wèn)門診孕婦2名，不了解母乳喂養(yǎng)技巧1人扣 1分。4、提問(wèn)產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員各1名，未掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)1人扣1分；1、無(wú)健康教育專兼職人員、未制定健康教育工作計(jì)劃、無(wú)定期檢查健康教育工作各扣0.5分；感染性疾病科設(shè)置不符合要求項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分4、醫(yī)院有突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部

21、突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施和演練5、認(rèn)真貫徹執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例，積極承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)6、認(rèn)真完成政府和衛(wèi)生行政部門下達(dá)的指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工作任4862、門診和各病區(qū)有健康教育宣傳欄和宣傳資料，做到每月出一期健康宣傳、定期發(fā)放各種健康教育宣傳資料； 1、醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)施；2、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確規(guī)定啟動(dòng)條件、信息報(bào)告與情況反饋等程序；3、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取，每年應(yīng)組織一次人員培訓(xùn)和組織演練，工作人員對(duì)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%；1、醫(yī)院有應(yīng)急救援隊(duì)伍和應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮、

22、處理各種突發(fā)事件的醫(yī)療救治工作；2、醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備工作；3、積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)；認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)及其他指令性任務(wù)和公2、抽查門診和3個(gè)病區(qū)的健康教育宣傳欄、健康教育宣傳資料、健康處方等， 1個(gè)科室無(wú)健康教育宣傳資料扣1分、宣傳欄缺一期扣0.5分；1、醫(yī)院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，缺1個(gè)扣1分；發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，未按相關(guān)預(yù)案組織實(shí)施扣1分；2、醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動(dòng)條件和信息報(bào)告與情況反饋程序，各扣1分；3、醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案不方便所有工作人員獲取的扣1分，未

23、開(kāi)展人員培訓(xùn)和組織演練，各扣1分；4、抽查5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況，1人不掌握扣1分；1、未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救援隊(duì)伍，各扣2分；2、沒(méi)有按國(guó)家規(guī)定，做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）的扣2分；3、查閱醫(yī)院工作記錄，不能很好完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)的，扣5分；根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院相關(guān)資料，不能認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分務(wù)；（五）、信息管理1、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕怼?、信息系統(tǒng)運(yùn)行

24、穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施1565共衛(wèi)生工作任務(wù)；信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，并具備如下功能模塊：1、臨床診療部分：門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站；2、藥品管理部分：藥品庫(kù)房、門診藥房、住院藥房；3、經(jīng)濟(jì)管理部分：門急診病人登記與收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管理、財(cái)務(wù)管理；4、其他部分：病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長(zhǎng)查詢分析、病人咨詢服務(wù)；1、應(yīng)按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡；2、建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的管理制度，包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故

25、障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等；3、系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備份和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)軟硬件設(shè)備并能快速實(shí)現(xiàn)災(zāi)難社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)及其他指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工作任務(wù)的，不得分。1、了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模包括設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等；2、現(xiàn)場(chǎng)考核各模塊的運(yùn)行情況，系統(tǒng)模塊的集成、整合水平。系統(tǒng)功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊扣1分；模塊功能不全的扣0.5分；無(wú)接口或接口不齊全，扣1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1分；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒(méi)有關(guān)聯(lián)“項(xiàng)目編碼”的扣3分。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，

26、扣2分，痕跡保留不全，扣1分；2、檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項(xiàng)扣1分；3、每缺一項(xiàng)扣1分；項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分3、按要求及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和報(bào)表（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理1、根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書的人員從事會(huì)計(jì)工作。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理2、按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)43033恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時(shí)更新操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫(kù)，內(nèi)外網(wǎng)接

27、口端安裝網(wǎng)絡(luò)防火墻。按照衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門的要求，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確填報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和報(bào)表，包括醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)表、預(yù)防、婦幼保健報(bào)表等，并有統(tǒng)計(jì)分析。按規(guī)定合理設(shè)置財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗位，從事會(huì)計(jì)工作的人員必須取得會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書，持證上崗。醫(yī)院各類掛靠機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小金庫(kù)”。 按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表全面、如實(shí)反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和財(cái)務(wù)成果；現(xiàn)金日記賬做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)；每月核對(duì)銀行存款日記賬和根據(jù)衛(wèi)生行政部門、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)提供的情況，及醫(yī)院提供的相關(guān)報(bào)表進(jìn)行評(píng)分，不能及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和報(bào)表的不

28、得分。無(wú)統(tǒng)計(jì)分析扣2分，1、查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定的財(cái)務(wù)部門14項(xiàng)主要職能，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，扣1分；設(shè)有物價(jià)管理部門管理物價(jià)工作，不扣分；2、財(cái)務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，或發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫(kù)”的不得分；3、發(fā)現(xiàn)任用無(wú)會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書人員從事會(huì)計(jì)工作的，1人扣1分；1、抽查會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會(huì)計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)未按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，每1項(xiàng)扣1分；2、現(xiàn)場(chǎng)盤點(diǎn)出納和抽查1個(gè)收費(fèi)崗位的庫(kù)存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分報(bào)表及財(cái)務(wù)分析3、按照預(yù)算法和

29、財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究34 3銀行存款對(duì)賬單；固定資產(chǎn)賬、卡、物“三相符”。醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。預(yù)算編制符合財(cái)政部門要求。嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度到位，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析。醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置扣1分。現(xiàn)金日記賬未做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)的，扣1分；3、未按規(guī)定進(jìn)行銀

30、行存款對(duì)賬的，扣1分；4、抽查2個(gè)病區(qū)、1個(gè)醫(yī)技科室、1個(gè)行政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到賬、卡、物“三相符”的，1個(gè)科室扣1分；1、預(yù)算編制不符合國(guó)家及有關(guān)部門規(guī)定的，扣 1 分；2、無(wú)正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，扣1分； 3、無(wú)進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的，扣1分；分析不夠全面、細(xì)致的，扣1分；1、未制定內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，每項(xiàng)扣1 分；未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；2、未進(jìn)行成本核算和成本分析的，各扣1分。實(shí)施后未能達(dá)到降低運(yùn)行成本的作用，扣1分；3、核查財(cái)務(wù)開(kāi)支的審批流程管理及實(shí)施情況，工作流程不符合國(guó)家財(cái)務(wù)管理規(guī)定，扣1分；不能嚴(yán)格執(zhí)行審批流程，扣1分；查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目有關(guān)資料，未建

31、立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決未實(shí)行全成本核算,影響實(shí)施效果.項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分制度，保證國(guó)有資產(chǎn)的安全與完整6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制7、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度8、建立價(jià)格管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥3353等按照政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。1、年收入3000萬(wàn)元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專職審計(jì)人員。其他醫(yī)院可以授權(quán)本單位其他機(jī)構(gòu)履行審計(jì)職責(zé)，配備專職或者兼職審計(jì)

32、人員。2、建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，按照職責(zé)和任務(wù)、工作程序，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計(jì)工作；獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策，嚴(yán)禁科室承包、開(kāi)單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎(jiǎng)懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度以及治理亂收費(fèi)措施并認(rèn)真組織實(shí)施；嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫(kù)及耗材加價(jià)率的規(guī)定。按規(guī)定的格式和要求提供門診、住院費(fèi)用清單；策制度和責(zé)任追究制度的，各扣1分；制度不落實(shí)、報(bào)批手續(xù)不完善的，各扣2分。1、無(wú)機(jī)構(gòu)、配備專職審計(jì)人員或無(wú)授權(quán)本單位其他機(jī)構(gòu)履行審計(jì)職責(zé)，配備專職或者兼

33、職審計(jì)人員，不得分；2、無(wú)制度扣1分，查審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案缺一項(xiàng)扣1分；查閱醫(yī)院獎(jiǎng)金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開(kāi)單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2分。查閱有關(guān)資料，每缺1項(xiàng)扣1分；檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行1項(xiàng)扣1分；未嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫(kù)及耗材加價(jià)率規(guī)定的各扣1分；三單不符的扣1分；發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的扣1分。實(shí)地抽查3個(gè)科室，各2名患者或家屬，未提供規(guī)范的清單扣3分，項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分品醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過(guò)適當(dāng)方式告知患者。患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)

34、用清單。（七）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理1、按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目，建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要2、對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法管理的醫(yī)用設(shè)備，應(yīng)按規(guī)定申請(qǐng)配置許可3、建立健全醫(yī)療和其他設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài) 205441、醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制。2、醫(yī)療場(chǎng)所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護(hù)理、院感控制等要求；購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備必須有可行性論證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可，并建立大型設(shè)備檔案。

35、1、設(shè)備的使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整；2、醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95；清單未按規(guī)定要求填寫扣1分 ，患者對(duì)發(fā)生費(fèi)用不了解的，一人扣1分。1、查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn)1處扣 1 分，未落實(shí)，扣1分。2、醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護(hù)；布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實(shí)際需要，標(biāo)識(shí)不清，不符合醫(yī)院感染管理要求等，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分。抽查3臺(tái)50萬(wàn)元以上大中型醫(yī)療設(shè)備檔案，每發(fā)現(xiàn)1臺(tái)無(wú)可行性論證報(bào)告，扣1分；未按要求取得配置許可證，扣1分。設(shè)備檔案資料不規(guī)范、不齊全，扣1分。1、未制定設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，缺1項(xiàng)扣1分；制度不落實(shí)，記錄

36、不完整、扣1分；2、現(xiàn)場(chǎng)抽查3個(gè)重點(diǎn)科室，發(fā)現(xiàn)項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分4、加強(qiáng)大、中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用的分析和監(jiān)管，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用5、醫(yī)院的后勤保障滿足臨床工作需要二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織1、醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，密切協(xié)作，發(fā)揮作用3454525101、醫(yī)院半年應(yīng)對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行情況進(jìn)行分析，內(nèi)容包括設(shè)備使用率、陽(yáng)性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見(jiàn)和措施等；2、分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室，并對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改；1、醫(yī)院后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床工作需要；2、建立二次供水定期清洗、檢測(cè)制度，

37、保證供水安全；3、營(yíng)養(yǎng)食堂根據(jù)臨床要求，能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要1、醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等；每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全的分析，分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室,對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改；2、醫(yī)院有專職醫(yī)療質(zhì)量管理人員，1件設(shè)備不能正常使用的，扣1分。1、查閱醫(yī)院對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備（CT、彩超等）運(yùn)行情況的分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn)1件大型設(shè)備無(wú)分析報(bào)告扣1分；缺1次扣0.5分；2、分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實(shí)改進(jìn)措施，扣1分；1、實(shí)地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能

38、滿足臨床工作需要的扣1分；2、沒(méi)有制定二次供水定期清洗、檢測(cè)制度，并開(kāi)展定期清洗、檢測(cè)的扣1分；3、醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂不能提供治療飲食，扣2分，通過(guò)住院患者了解飲食種類、質(zhì)量情況，不能滿足病人需要，扣1分；1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺一個(gè)扣1分；醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量和安全分析，缺1次,扣1分；分析報(bào)告，缺1次,扣1分；分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實(shí)改進(jìn)措施，扣1分；2、無(wú)質(zhì)量管理專職人員扣1分；查閱質(zhì)量監(jiān)管相關(guān)資料，質(zhì)量管理工無(wú)設(shè)置配套營(yíng)養(yǎng)食堂項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作負(fù)總責(zé)3、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)

39、療質(zhì)量管理4、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案555555負(fù)責(zé)并開(kāi)展全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管工作；3、各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開(kāi)展工作；1、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；2、每季度至少由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議；3、每季度應(yīng)開(kāi)展院長(zhǎng)行政查房，及時(shí)研究解決相關(guān)問(wèn)題；科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行1次質(zhì)量自查，并結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問(wèn)題落實(shí)整改。醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，將醫(yī)療質(zhì)量

40、與科室、個(gè)人的獎(jiǎng)金分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職務(wù)、職稱晉升聘任掛鉤；醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實(shí)施措施，作不落實(shí)扣2分；3、科室未成立質(zhì)控小組，扣1分；隨機(jī)考核3個(gè)科室質(zhì)控員，1人不能按要求履行職責(zé)，開(kāi)展工作的扣1分；1、未建立院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；2、查工作記錄，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議缺1次，扣1分；3、查行政查房記錄，缺1次，扣1分；對(duì)存在問(wèn)題沒(méi)有采取措施進(jìn)行整改的扣2分；抽查3個(gè)科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，每人扣1分；科室質(zhì)控小組無(wú)自查、整改資料，每個(gè)科室扣1分；科室未對(duì)質(zhì)量問(wèn)題定期進(jìn)行分析，每個(gè)科室扣1分。查相關(guān)記錄和文件，未建立并落

41、實(shí)質(zhì)量管理責(zé)任追究制，不得分；查閱資料，醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣5分；每月未組織實(shí)施檢查，項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分并組織實(shí)施2、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患1015通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療

42、質(zhì)量。1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查、指導(dǎo)、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的制度，并定期進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督，確保醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的各項(xiàng)措施得到全面落實(shí)；2、各職能部門密切配合，及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問(wèn)題；1、醫(yī)院應(yīng)制定各項(xiàng)核心制度，并便于醫(yī)務(wù)人員查閱；2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度；扣5分；未定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣3分。1、醫(yī)療管理職能部門無(wú)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作定期檢查、考核、評(píng)價(jià)的工作制度和具體措施，各扣2分；不能有效體現(xiàn)對(duì)臨床、醫(yī)技、藥劑等科室質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理，促使其持續(xù)改進(jìn)的，扣2分；2、抽查3個(gè)職能部門，對(duì)醫(yī)療

43、管理部門提出的與質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)的措施的配合執(zhí)行情況，有1個(gè)部門配合不力，不能及時(shí)解決存在的問(wèn)題；扣2分；1、缺1項(xiàng)核心制度，扣 2分；不便于醫(yī)務(wù)人員查閱扣 1分；2、現(xiàn)場(chǎng)抽考3個(gè)科室各3名醫(yī)務(wù)人員，對(duì)核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；3、抽查內(nèi)、外科歸檔病歷各6份、3個(gè)科室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣1分；項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分4、 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理5、 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)（三）醫(yī)療技術(shù)管理1、按國(guó)家、省市有關(guān)規(guī)

44、定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理 520203醫(yī)院應(yīng)確定本院醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位，并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法加強(qiáng)管理。1、醫(yī)院有“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度并組織實(shí)施；2、科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)，優(yōu)良率達(dá)到85%以上；醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展需要衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。1、醫(yī)院無(wú)確定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位扣2分，無(wú)制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的扣3分；2、現(xiàn)場(chǎng)抽查3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位，1個(gè)不能按照要求落實(shí)質(zhì)量管理

45、辦法的，1分； 1、醫(yī)院未建立“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的，各扣3分；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，扣3分；每年至少組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行兩次“三基”考試、考核,每少一次扣3分；2、抽查3個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室未組織“三基”考試、考核,各扣3分；3、抽取15名醫(yī)、技、護(hù)人員進(jìn)行“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)”閉卷考試，現(xiàn)場(chǎng)考核10名臨床醫(yī)師基本技能掌握水平，1人不合格扣2分；考試、考核優(yōu)良率達(dá)不到85%,扣5分；1、查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度扣3分,制度不落實(shí),發(fā)現(xiàn)開(kāi)展1項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)而未報(bào)批的技術(shù)項(xiàng)目、或應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)、安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明技術(shù)的,各扣3分；2、無(wú)建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查

46、 方 法扣分理由扣分得分2、具有與開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)施與設(shè)備，及確保患者安全的方案3、對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意23 21、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)制定相應(yīng)的安全保障方案；2、當(dāng)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等條件發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，停止此項(xiàng)技術(shù)。需要恢復(fù)的，應(yīng)按規(guī)定重新進(jìn)行評(píng)估；1、

47、醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施；2、醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并有記錄；3、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)全過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，立即采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度；4、醫(yī)院應(yīng)建立新技術(shù)檔案包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等；1、醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度；2、在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的知情同意書；案，扣2分；無(wú)新技術(shù)、新項(xiàng)目不得分；1、查3項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未制定安全方案，扣1分；安全方案不落實(shí)，扣1分；2、當(dāng)情況發(fā)生改變時(shí)，未

48、嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施的，扣1分；3、未按規(guī)定對(duì)需要重新恢復(fù)的技術(shù)進(jìn)行估的，扣1分；1、未建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案扣2分。未組織實(shí)施扣1分；2、查3項(xiàng)新新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展前的評(píng)估資料、全程追蹤管理與評(píng)價(jià)記錄，缺1份資料和記錄，扣1分；3、查閱新技術(shù)追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)新技術(shù)實(shí)施中發(fā)生意外無(wú)采取相應(yīng)措施扣1分；4、發(fā)現(xiàn)檔案管理不規(guī)范，檔案資料不全扣1分；5、無(wú)新技術(shù)、新項(xiàng)目的不得分。1、無(wú)醫(yī)療技術(shù)科研審批制度扣1分；發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)技術(shù)未審批，不得分；2、未向醫(yī)療技術(shù)科研對(duì)象實(shí)施知情同意制度扣1分；3、發(fā)現(xiàn)1例科研項(xiàng)目向患者收取 項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分保護(hù)患者

49、安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用5、醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點(diǎn)專科（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1029515153、科研項(xiàng)目不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用；1、醫(yī)院有2個(gè)以上的重點(diǎn)專科；2、重點(diǎn)專科應(yīng)同時(shí)滿足下列條件，否則不計(jì)：每個(gè)專科床位15張；重點(diǎn)專科所開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)達(dá)到相應(yīng)等級(jí)的要求；專科學(xué)術(shù)帶頭人必須有高級(jí)技術(shù)職稱；1、住院患者均有診療計(jì)劃；2、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，做到診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；1、住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；2、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，做到

50、診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；相關(guān)費(fèi)用扣1分；每少1個(gè)重點(diǎn)專科扣5分。抽查內(nèi)科系統(tǒng)3個(gè)科室（組）,每個(gè)科室（組）抽查3份運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，通過(guò)病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：1、住院患者無(wú)診療計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)1例扣2分；2、各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時(shí)、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時(shí)、合理，不符合要求，1項(xiàng)扣3分；1、抽查外科系統(tǒng)3個(gè)科室（組）,每個(gè)科室（組）抽查3份運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，通過(guò)病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：住院患者無(wú)診療計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)1例扣2分；項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得

51、分3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量（2）各類申請(qǐng)單書寫項(xiàng)目齊全、醫(yī)療文書書寫符合規(guī)范要求155104、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度； 5、圍手術(shù)期管理措施到位；門診各專科根據(jù)就診人數(shù)，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)，門診應(yīng)由高年資住院醫(yī)師以上擔(dān)任，其中二級(jí)甲等醫(yī)院每天門診醫(yī)師中高、中級(jí)職稱以上人員占70%以上，二級(jí)乙等占60%以上。1、各類申請(qǐng)單書寫項(xiàng)目齊全、描述清楚；2、嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫甲級(jí)率90%。各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時(shí)、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時(shí)、合理，不符合要求每項(xiàng)扣1分。發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)未報(bào)醫(yī)務(wù)

52、科審批備案，1份扣2分；大中型手術(shù)病例無(wú)術(shù)前討論記錄，扣2分；討論分析不全面，1份扣1分；發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1例扣2分；2、現(xiàn)場(chǎng)考核5位醫(yī)務(wù)人員對(duì)本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分；查門診排班表，門診每位醫(yī)師每小時(shí)平均診治病人數(shù)超過(guò)10名，扣2分；門診發(fā)現(xiàn)低年資住院醫(yī)師擔(dān)任的1人扣1分，每天門診醫(yī)師中，高、中級(jí)職稱以上人員比例達(dá)不到要求，扣2分。1、抽查3個(gè)醫(yī)技科室申請(qǐng)單各5份。1份不符合要求扣1分2、抽查20份門診病歷,甲級(jí)率90%扣5分；甲級(jí)率85%,不得分項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣

53、分得分4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）急診科專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定，醫(yī)護(hù)人員資格符合要求，勝任急診搶救工作（2）建立急診搶救、“綠色通道”，做到及時(shí)、便捷、安全、有效30661、急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前回車道通暢； 2、急診科為一級(jí)臨床科室，必備內(nèi)、外科，并設(shè)有急診收費(fèi)窗口、診室、搶救室、觀察室、治療室、手術(shù)或清創(chuàng)室、急診藥櫥（柜）等，各窗口標(biāo)志醒目；3、急診科觀察床設(shè)置不少于核定床位的2%； 4、急診科應(yīng)配備6人，其中固定人員4人，應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任急診工作；1、醫(yī)院有急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，確保“綠色通道”的

54、暢通；2、急診藥房能提供24小時(shí)服務(wù)，有提供緊急、特殊需求藥品的應(yīng)急預(yù)案，保證滿足患者醫(yī)療需求；3、檢驗(yàn)、放射、CT、超聲等醫(yī)技科室能為急診科提供全天24小時(shí)服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；4、危重病人收住院應(yīng)有專車、專人護(hù)送；各病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉；1、急診科不是獨(dú)立醫(yī)療區(qū)域的扣2分，無(wú)專門的出入門，或急診門前回車道不暢，各扣1分；2、查急診內(nèi)、外科排班表，缺一個(gè)，扣2分；缺一室扣1分，各窗口標(biāo)志不醒目，扣1分；3、觀察床數(shù)量不符合要求的，扣1分4、查人事科資料和急診排班，急診科固定人員比例不符要求，一項(xiàng)扣1分；發(fā)現(xiàn)資格不符的醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立從事急診工作，1人扣1分； 1、急診搶救工作

55、制度和預(yù)案，缺1項(xiàng)扣2分；現(xiàn)場(chǎng)考核3位急診工作人員對(duì)制度與預(yù)案的知曉程度，1人不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)查看綠色通道不能發(fā)揮作用，扣1分；2、急診藥房不能提供24小時(shí)服務(wù)，無(wú)緊急、特殊需求藥品供應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，不能保證滿足患者醫(yī)療需求各扣2分。3、實(shí)地檢查，檢驗(yàn)、放射、CT、超聲等醫(yī)技科室，有1個(gè)科室不能為急診科提供24小時(shí)服務(wù)，扣 2 分；4、 危重病人收住院沒(méi)有專車、專人護(hù)送，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；有推諉 項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分（3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高，急診留觀時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)。（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，提高觀察

56、病歷書寫質(zhì)量（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種急救設(shè)5761、急診會(huì)診醫(yī)師10分鐘到位；急診救護(hù)車10分鐘出車； 2、危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持；3、搶救成功率80%；4、急診留觀病人不得超過(guò)48小時(shí)；1、觀察病歷按病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫；2、搶救登記完善，各種搶救記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范； 3、開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng)，確保醫(yī)療安全；1、急診科應(yīng)備有心電監(jiān)護(hù)儀、除顫起搏器、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、麻醉喉鏡、麻醉面罩，洗胃機(jī)、吸引器、各種型號(hào)的帶囊氣道導(dǎo)管、應(yīng)急氣道，產(chǎn)包、開(kāi)胸急診病人情況不得分；1、實(shí)地抽查2名急會(huì)診醫(yī)師，不能按搶救需要，派出相關(guān)專業(yè)急會(huì)診醫(yī)

57、師，1人扣2分，10分鐘內(nèi)不能到位的，1人扣2分;需要攜帶相應(yīng)器械而未攜帶的，扣2分；無(wú)急會(huì)診登記簿(有時(shí)間和會(huì)診醫(yī)生簽名),扣2分，救護(hù)車出車超過(guò)10分鐘扣2分； 2、查搶救記錄10份，危重?fù)尵葻o(wú)主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，1例扣 1分；3、搶救成功率80%，扣1分；4、查當(dāng)日急診留觀病人和10份留觀病歷，發(fā)現(xiàn)1例留觀時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的，扣 1 分；1、查5份觀察病歷的書寫質(zhì)量，病歷書寫不符合規(guī)范要求，每份扣1分；2、查10份急危重病人的搶救記錄，不及時(shí)、不完善、不規(guī)范的，一項(xiàng)扣2分；3、查急診質(zhì)量管理記錄，未開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控扣2分、不完善扣1分；1、設(shè)備缺1件或1件處于非完好應(yīng)急備用狀態(tài)，各扣1分

58、2、現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員各2人，不能熟練操作各種設(shè)備，1人扣1分，項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分5、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。（2）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)301043包、氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、胸、腰、腹、骨穿包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)，設(shè)備完好率達(dá)100% ； 2、醫(yī)務(wù)人員熟練操作各種設(shè)備和熟練掌握心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇）、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管等技術(shù)；1、醫(yī)院設(shè)置的ICU病房床

59、位占全院總床位數(shù)2%，醫(yī)師數(shù):床位數(shù)1:1，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)護(hù)人員比例占60%以上； 2、專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)掌握ICU常用技術(shù)（1）呼吸機(jī)的使用，（2）深靜脈穿刺及測(cè)壓，（3）動(dòng)脈穿刺及測(cè)壓，（4）氣管插管 （5）除顫器的使用；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察患者病情變化，交接班本和病歷中體現(xiàn)患者病情變化及搶救情況。1、制定患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；2、建立患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度；不能熟練掌握相關(guān)技術(shù)，1人扣1分；1、現(xiàn)場(chǎng)查看結(jié)合相關(guān)資料：1項(xiàng)不符合要求扣1分；2、現(xiàn)場(chǎng)考核ICU3位醫(yī)護(hù)人員，不能熟練操作各種設(shè)備和掌握常用技術(shù)及基本知識(shí)，1人不合格，扣2分；查交接班本和5份危重病

60、人搶救記錄，交接班本或1份搶救記錄不符合規(guī)范扣1分。1、未制定患者入出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，扣1分；2、入出重癥監(jiān)護(hù)室未執(zhí)行護(hù)送制度，1例扣2分；ICU床位占總床位數(shù)2%達(dá)不到新建科室尚不夠規(guī)范項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,提高病歷書寫質(zhì)量（5）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要6、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，做到臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量763043、采用危重患者危重程度評(píng)分法并進(jìn)行評(píng)分；1、病歷書寫規(guī)范，重點(diǎn)突出，記錄及時(shí)；2、對(duì)入住IC