1、PAGE PAGE 512011版衛(wèi)生部綜合性等級(dngj)醫(yī)院(yyun)制度匯編目 錄第一(dy)部分 行政、后勤管理(一)各委員會制度.1、醫(yī)院質址與安全管理委員會制度2、各委員會管理制度3、醫(yī)療質量與安全管理委員制度4、藥事管理與藥物治療學委.員會制度5、感染管理委員會制度6、病案管理委員會制度7、護理質金管理與安全管理委員會制度8、醫(yī)學倫理委員會制度9、放射防護管理委.員會制度10、臨床用血管理委員會制度.11、醫(yī)學裝備管理委員會制度12、消防安全委員會制度(二)醫(yī)院辦公室1、會務管理制度2、會議室使用管理規(guī)定3、院長辦公會(黨政領導聯席會)會議(huy)制度4、院辦公會(多部門(

2、bmn)聯席會)會議制度5、院周會會議(huy)制度6、院領導聯系科室制度7、院領導定期研究醫(yī)療質量工作制度8、職能科室協調機制管理辦法.9、醫(yī)院制度制定和修訂的規(guī)定.10、“三重一大”制度11、院科二級負責制度12、科主任負責制度13、院長接待日制度14、院長行政查房制度15、院領導醫(yī)療業(yè)務查房制度16、請示報告制度17、勞動作息制度18、醫(yī)院應急管理制度.19、總值班制度20、總值班工作細則21、休息日節(jié)假日及夜間應急處置工作制度22、社會監(jiān)督制度23、工休座談會制度24、新聞發(fā)言人制度25、信息(xnx)報告與發(fā)布管理制度26、突發(fā)事件緊急醫(yī)療(ylio)救援信息初次報告參考格式27、信

3、息(xnx)報告制度28、網絡信息發(fā)布管理辦法29、車輛管理制度30、保密工作規(guī)定31、接待工作管理規(guī)定32、接待工作管理規(guī)范33、公文管理規(guī)定34、大事記記載規(guī)定35、對外捐贈管理制度36、醫(yī)院辦公室工作制度37、文書處理及催辦制度38、文件交換工作制度39、印章、公函管理規(guī)定40、綜合檔案管理制度41、綜合檔案室工作制度42、檔案室安全保密制度43、檔案保管制度44、檔案材料收集、整理與立卷制度45、檔案預立卷制度46、檔案立卷歸檔制度47、檔案(dng n)的鑒定與銷毀制度48、檔案(dng n)統計制度49、檔案(dng n)庫房管理制度50、檔案工作與科研活動“四同步”管理制度51、

4、科技檔案、科研成果管理制度52、儀器設備檔案管理制度53、基建檔案管理制度54、文書立卷歸檔暫行規(guī)定55、照片檔案管理規(guī)定56、圖紙管理規(guī)定57、實物檔案整理規(guī)則(試行)58、檔案管理目標責任制考核辦法59、資料印制管理制度60、資料復印管理制度61、收發(fā)室工作制度（三)外事辦公室1、外事管理工作暫考了辦法2、外事工作規(guī)定(四)人力資源部（人事科）1、人力資源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事檔案管理制度4、人事檔案鑒別(jinbi)整理制度5、人事檔案森(借)閱制度(zhd)6、人事檔案保管(bogun)保密制度7、人事檔案收集送交制度8、人事檔案轉遞統計制度9、技術檔案管理制度10、考

5、勤管理制度11、各類假期管理規(guī)定12、全員聘用制度13、全員聘用制管理暫行辦法.14、人力資源調配方案與調整程序15、員工年度考核制度16、衛(wèi)生技術人員轉崗前培訓制度17、衛(wèi)生技術人員輪崗上崗前培訓制度18、崗位管理制度19、新員工崗前培訓制度20、員工待崗管理暫行辦法21、人員緊急替代制度與程序22、衛(wèi)生技術人員人力資源管理制度23、人力資源配置原則24、工傷(gngshng)管理暫行辦法25、職工家屬就診醫(yī)療收費(shu fi)管理辦法26、員工薪酬福利制度及管理(gunl)辦法27、衛(wèi)生技術人員資質審核管理規(guī)定28、職工在職學歷教育管理制度29、信息系統專職技術人員錄用與離職制度(五)保

6、衛(wèi)科1、保衛(wèi)科土作制度2、保衛(wèi)科值班制度3、醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度4、醫(yī)院消防安全管理制度5、消防安全教育、培訓制度6、消防安全檢查制度7、防火巡查、檢查制度8、消防器材使用及設施安全管理制度9、安全疏散設施管理制度10、消防器材發(fā)放管理制度11、火災隱患整改制度12、住院病區(qū)防火安全管理制度甲13、重點部位防火安全管理制度14、防火巡查、檢查、反饋制度15、火災事故調查(dio ch)、處理制度16、消防(xiofng)監(jiān)控室值班管理制度17、消防控制室管理及應急(yng j)程序18、消防控制室火災處置方法19、視頻監(jiān)控室安全管理制度20、視頻監(jiān)控資源使用制度21、視頻監(jiān)控資源使用程序22、

7、視頻監(jiān)控圖像資源保存管理制度23、視頻監(jiān)控隱私保護規(guī)定24、視頻雌控系統運行安全保障制度25、視翻監(jiān)控資溫使用權限管理規(guī)定26、視頻資源使用審批規(guī)定27、危險品安全管理制度28、危險品突發(fā)事件報告應急處理程序29、醫(yī)院治安管理制度30、病區(qū)治安管理規(guī)定31、要害部位安全管理規(guī)定32、要害部位消防管理措施33、武裝部工作制度34、民兵工作任務35、民兵基層建設工作制度.36、治安保衛(wèi)責任制實施細則37、消防安全管理(gunl)措施38、醫(yī)院(yyun)消防安全責任書39、放療(fn lio)室消防安全制度40、放療室治安保衛(wèi)、消防安全措施(六)離退休辦公室1、離退休辦公室工作制度2、干部職工離(

8、退)休后安排一次性旅游的規(guī)定.(七)信息工程部（信息科）1、信息工程部工作制度2、信息化建設管理工作領導小組制度3、信息化建設信息資源共享制度4、信息系統運行、監(jiān)控管理制度5、計算機管理制度6、計算機培訓管理制度7、計算機維修養(yǎng)護制度8、計算機室機房管理制度9、數據備份工作制度10、計算機室工作制度11、信息系統安全工作制度12、計算機理IP配置管理制度13、計算機機房安全(nqun)管理制度14、計算機人員(rnyun)交接班管理制度15、計算機設備報廢(bo fi)制度16、計算機設備采購制度17、計算機室值班制度18、網絡操作權限管理制度19、用戶登記管理制度20、計算機信息技術人員考核

9、制度21、計算機人員培訓制度22、信息發(fā)布審查.、登記、保存、清除和備份制度23、統計報表報送制度24、統計室工作制度25、統計室問責制度(八)財務科（含收費處）1、財務科工作制度2、門診收費工作制度3、住院收費工作制度4、病區(qū)結賬工作制度5、流動資產管理制度6、固定資產管理制度7、固定資產內部控制制度8、無形資產(w xn z chn)管理制座9、負債管理制度10、現金管理制度(zhd).11、現金(xinjn)盤點制度12、銀行存款管理制度13、網上銀行管理制度14、備用金管理制度15、暫付款管理制度16、原始記錄管理制度17、賬務處理程序制度18、財務會計分析制度19、會計工作崗位輪換制

10、度20、會計檔案管理制度21、內部牽制制度22、內部稽核制度23、財產清查制度24、財務安全制度25、財務金庫安全管理制度26、財經紀律的監(jiān)督、檢查制度27、醫(yī)院經濟責任制及責任追究暫行規(guī)定28、監(jiān)督檢查內部控制制度.29、收人管理制度30、收支(shu zh)結余管理制度31、財務(ciw)支出審批權限制度32、財務報賬(bo zhn)制度33、關于職工差旅、進修住宿標準和個人借款有關規(guī)定的補充規(guī)定34、物價管理制度35、醫(yī)療收費制度36、收費服務制度37、醫(yī)藥價格政策文件檔案管理制度38、新增醫(yī)療服務項目價格申報制度39、價格管理信息化制度40、醫(yī)療服務項目、藥品收費復核及監(jiān)管制度41、醫(yī)

11、藥價格調價管理制度42、醫(yī)藥價格自查制度43、醫(yī)療服務價格公示制度44、價格管理人員培訓考核制度45、收費復核制度46、醫(yī)藥服務費用查詢制度47、醫(yī)療服務價格咨詢服務制度及措施48、醫(yī)療服務價格投訴、信訪處理制度49、醫(yī)院價格管理內部獎懲制度50、患者辦理人院手續(xù)身份確認制度51、24小時辦理(bnl)出院結賬制度52、費用清單(qngdn)制度53、惠民病房(bngfng)管理工作制度54、病人退費管理制度55、醫(yī)療費用減免規(guī)定56、科室成本核算制度57、經費預算、決算管理制度58、工資及有關費用定期發(fā)放制度（九)審計科1、內部審計工作規(guī)定2、審計工作制度3、內部控制審計實施細則4、經費支出

12、審計依據5、基建維修項目審計事項6、基建維修工程結算制度7、經濟合同審計簽證的規(guī)定8、醫(yī)院信息建設經費審計與監(jiān)督的規(guī)定，9、醫(yī)學裝備配置審計的規(guī)定10、審計材料立卷歸檔管理制度(十)經濟管理辦公室1、經濟管理辦公室工作(gngzu)制度2、績效(j xio)工資管理制度3、成本(chngbn)管理制度4、預算管理辦法5、預算支出審批權限規(guī)定6、目標責任管理辦法(十一)設備科1、醫(yī)學裝備三級管理制度2、醫(yī)學裝備管理制度.3、采購管理制度4、醫(yī)用耗材采購制度5、醫(yī)用高值耗材采購制度6、介入診療器材采購制度7、醫(yī)學裝備論證制度8、醫(yī)學裝備購置決策制度9、醫(yī)療設備驗收制度10、特種設備管理制度11、設

13、備綜合監(jiān)管制度12、醫(yī)療一設備使用保養(yǎng)制度13、儀器設備維修制度14、外送維修管理制度15、醫(yī)學(yxu)裝備應用分析制度16、醫(yī)學(yxu)裝備報廢制度17、醫(yī)學(yxu)裝備更新制度18、醫(yī)學裝備處置管理制度19、醫(yī)療設備調劑管理制度20、接受饋贈管理制度21、醫(yī)學裝備使用評價制度22、醫(yī)學裝備(器械)使用安全控制與管理制度及程序23、大型設備及特殊設備臨床安全監(jiān)測與報告制度24、放射安全防護制度25、輻射類使用安全監(jiān)測與報告制度26、急救類、生命支持類醫(yī)學裝備使用安全與報告制度27、一次性衛(wèi)生材料管理制度28、醫(yī)學裝備使用安全控制與風險管理制度及流程29、醫(yī)學裝備、器械臨床使用安全與風險

14、管理檢測制度.30、耗材綜合監(jiān)管制度31、植入性材料管理制度.32、植入類耗材使用安全監(jiān)測與報告制度33、計量器具周期檢定制度34、設備操作人員培訓與考核機制35、醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制36、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管制度37、不良事件監(jiān)測與報告(bogo)制度38、醫(yī)用耗材保管(bogun)制度39、裝備(zhungbi)意外應急管理制度及防范措施40、應急物資(設備)管理制度41、物資供應及下送制度.42、醫(yī)療設備丟失損壞事故處理制度（十二）總務科1、總務科工作制度2、總務科維修工作制度3、基建施工管理制度4、愛國衛(wèi)生工作管理制度5、安全生產檢查制度6、安全生產教育制度7、總務科招

15、標、議標工作管理制度8、總務科物資采購、申領管理制度9、后勤保障常備物資采購管理規(guī)定10、供電管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、倉庫管理制度15、物資存量管理及應急(yng j)物資采購規(guī)定16、總務科倉庫安全(nqun)防火制度17、醫(yī)療廢棄物處置(chzh)管理的規(guī)章制度18、綜合維修(供水)班工作管理制度19、供水設備、管道維修及巡回檢修制度20、電工班工作管理制度21、變、配電室安全管理制度22、發(fā)電機、機房安全管理制度23、配電房安全防火制度24、發(fā)電機、機房管理制度25、供電設備、線路維修及巡回檢修制度26、安全用電“十大禁令”27、鍋爐房工作制度

16、28、鍋爐房安全防火制度.29、鍋爐維修保養(yǎng)制度30、鍋爐房安全保衛(wèi)制度31、鍋爐巡回檢查制度32、燃油鍋爐安全管理制度33、制冷、電梯班工作管理制度34、電梯維修保養(yǎng)制度35、制氧班工作管理制度36、供氧設備、管道維修及巡回檢修制度37、鍋爐房燃油人庫驗收(ynshu)規(guī)定38、電梯(dint)使用規(guī)定39、太平間管理制度40、汽車(qch)隊工作管理制度41、汽車事故處理制度42、車輛等級保養(yǎng)制度43、汽車設備保養(yǎng)維修制度44、汽車隊安全制度45、救護車及司機管理制度46、醫(yī)療廢棄物處置的操作規(guī)程47、供水系統操作規(guī)程48、配電系統運行操作規(guī)程49、燃油鍋爐操作規(guī)程50、電梯的使用和安全操

17、作規(guī)程51、污水處理管理制度及操作規(guī)范52、制氧機房安全防火規(guī)程53、供氧設備操作程序54、制氧設備系統操作規(guī)程55、后勤總務科工作人員安全防護指南56、安全生產責任制.57、改造維修(基建)施工管理制度58、維修班工作管理制度59、油爐(yu l)安全管理制度60、鍋爐房清潔衛(wèi)生制度(zhd).61、燃油鍋爐的操作規(guī)程(cozuguchng)62、制冷班工作管理制度63、污水處理管理制度64、總務科開展建設節(jié)約型科室活動方案65、倉庫下送科室物資制度66、倉庫應急物資管理制度67、應急物資儲備計劃68、應急物資管理制度69、外包業(yè)務遴選管理制度(十三)基建辦公室1、基建辦工作制度（十四)膳食

18、科1、保障食品安全衛(wèi)生管理制度2、食品衛(wèi)生五四制度3、膳食科管理制度4、保證食品安全的規(guī)章制度5、食品衛(wèi)生安全質量監(jiān)管制度6、食品索證索票制度7、食品采購(cigu)制度8、食堂食品驗收(ynshu)入庫制度9、食堂(shtng)食品出庫使用制度10、食堂供應管理制度11、食品加工烹調制作管理制度12、餐具清洗消毒保潔制度13、膳食科倉庫管理制度14、食品添加劑管理制度15、食品留樣管理制度16、面點制作制度17、隔頓、隔夜、熟食管理制度18、食堂廢油、廢棄物的處理條例。19、膳食科衛(wèi)生管理制度 20、膳食科餐廳衛(wèi)生制度21、膳食科廚房操作間衛(wèi)生制度22、餐飲設施設備運行、維護和衛(wèi)生管理制度2

19、3、衛(wèi)生檢查制度24、健康檢查及衛(wèi)生知識培訓制度25、患“五病”的從業(yè)人員調離制度26、下送餐飲服務管理措施27、食堂安全工作制度(十五)洗滌(xd)綜合科.1、洗滌綜合科管理(gunl)規(guī)定2、洗衣班工作(gngzu)制度3、機器使用管理規(guī)定第二部分 醫(yī)療管理(一)醫(yī)務部1、醫(yī)務科工作制度2、逐級技術指導制度3、醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案4、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理方案5、“綠色通道”病情分級管理制度6、醫(yī)療技術管理制度7、疾病診斷證明書管理規(guī)定8、醫(yī)囑制度9、會診制度10、科主任負責制工作制度11、三級醫(yī)師負責制工作制度12、危重患者搶救制度13、首診負責制度14、三級醫(yī)師查房制度15、疑難

20、病例(bngl)討論制度16、手術(shush)分級管理制度17、術前討論(toln)制度18、死亡病例討論制度19、查對制度20、醫(yī)生交接班制度21、實行醫(yī)療質量責任追究制度22、手術并發(fā)癥的風險評估和預防措施23、手術風險評估制度24、手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序25、術后患者多部門協調服務管理規(guī)定26、雙向轉診單位聯席會議制度27、轉科制度28、患者轉院制度29、雙向轉診工作制度及流程.30、特需服務管理規(guī)定31、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息報告制度32、衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度33、性病歸口管理、會診、轉診及獎懲制度34、醫(yī)療技術風險預警機制35、疑難危重患者多學

21、科綜合診療管理制度36、院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程37、制定(zhdng)與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定38、重點病種的急診救治(jizh)管理規(guī)定39、申請外聘醫(yī)師(ysh)來院或受聘外院醫(yī)師管理制度40、醫(yī)學影像檢驗、醫(yī)學檢驗互認制度41、保護性醫(yī)療制度和保護病人隱私制度42、出院患者健康教育和預約管理制度43、知情告知談話制度44、合理檢查制度45、重大手術報告審批制度46、急診手術管理制度47、手術前標識制度(修訂版)48、非計劃再次手術管理規(guī)定49、關于授權臨床科室主任簽字的管理規(guī)定50、圍手術期管理制度51、住院患者病情評估制度52、導管室管理規(guī)定53

22、、康復醫(yī)療專業(yè)設備統一管理的規(guī)定54、住院患者康復治療管理規(guī)定55、各部門科室間的應急協調制度56、尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰制度和措施57、患者出院指導與隨訪工作管理制度58、患者住院的多部門協調機制59、急危重癥患者(hunzh)優(yōu)先處置制度60、沒有空床或醫(yī)療設施有限(yuxin)時的處理制度61、使用體內植(介)人類醫(yī)療器械管理(gunl)規(guī)定62、手術(操作)并發(fā)癥報告制度63、關于節(jié)假日期間醫(yī)療安全管理規(guī)定64、妊娠婦女使用超聲診斷儀管理制度65、對妊娠婦女使用染色體檢查進行胎兒性別鑒定的管理制度66、施行終止妊娠手術管理制度67、出生嬰兒統計和死亡登記、報告制度68、使用終止

23、妊娠藥品利凡諾管理制度69、醫(yī)療合作單位綠色通道患者醫(yī)療費用管理辦法70、醫(yī)務人員外出進修管理規(guī)定71、醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度72、進修醫(yī)師管理制度73、重癥醫(yī)學科患者醫(yī)療安全管理規(guī)定74、縮短平均住院日管理規(guī)定75、住院患者病理檢查收費相關管理規(guī)定(試行) 76、關于“疾病證明專用章”、醫(yī)務部公章的管理規(guī)定77、醫(yī)療技術風險預警和處置預案78、特殊患者上報制度79、“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工作”對口支援工作制度80、惡性腫瘤患者多學科綜合診療管理規(guī)定(試行)81、急危重癥患者搶救(qingji)協作協調機制82、危重患者(hunzh)協調管理制度83、急診患者收治管理(gunl)規(guī)定84

24、、手術患者核對制度85、手術前溝通制度86、出院制度87、醫(yī)療安全管理制度88、基層醫(yī)療機構人才培養(yǎng)方案89、基層醫(yī)療機構人才培養(yǎng)工作制度90、臨床輸血全過程質量管理制度91、輸血標本采集流程和輸血前核對制度92、急救用血管理規(guī)定93、緊急搶救配合性輸血管理制度94、經血傳播疾病的控制、登記、報告和調查處理工作制度95、臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度96、臨床用血管理、合理用血及無償獻血知識培訓考核制度97、臨床用血評估及用血效果評價制度98、臨床用血申請分級管理制度99、圍手術期血液保護與自體輸血制度100、血液輸注無效管理措施101、異型輸血應急協調機制及輸血原則。102、輸血器和輔

25、助設備的操作規(guī)范與流程103、溶血性輸血反應的搶救(qingji)治療104、急診會診(hu zhn)制度105、急診搶救(qingji)制度106、醫(yī)療技術風險管理制度107、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)定108、急診綠色通道管理制度109、急診手術綠色通道的保障措施和協調機制110、高風險技術操作授權及管理制度(試行) 111、醫(yī)療技術授權準入管理制度(試行)(二)醫(yī)療質量管理科（質控科）1、手術、麻醉及有創(chuàng)檢查前知情同意制度與程序2、患者知情同意簽字制度3、臨床路徑管理多部門間協調制度4、住院診療制度5、進入臨床路徑患者知情同意制度與程序6、科室醫(yī)療質量與安全管理制度7、執(zhí)行醫(yī)囑管理考評制度8

26、、醫(yī)療質量管理科工作制度9、醫(yī)療質量管理制度10、病種臨床路徑管理工作方案11、臨床路徑實施考核辦法12、病房(bngfng)病案管理制度13、病案(bng n)室病案管理制度14、病案(bng n)對外服務開放管理制度15、住院病案院內交接制度16、病案庫管理制度17、病案保密制度18、醫(yī)囑制度、澄清流程及緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程19、病歷質量檢查管理制度20、單病種質量管理實施方案21、住院時間超過30天的患者管理與評價制度22、病歷書寫基本規(guī)范要求23、“危急值”報告制度(三)醫(yī)療投訴辦公室（投訴辦）1、醫(yī)院投訴辦公室工作制度2、關于醫(yī)療糾紛證據保全的若干規(guī)定3、投訴管理工作制度

27、4、醫(yī)療糾紛(事故)防范、預警和處理制度5、重大醫(yī)療糾紛應急處置預案6、醫(yī)患溝通制度7、保護患者隱私制度與措施8、維護患者合法權益管理制度9、首訴負責(fz)制度10、醫(yī)療安全(不良)事件(shjin)管理報告制度(四)醫(yī)院(yyun)感染管理科1、醫(yī)院感染管理科工作制度2、醫(yī)院感染管理小組工作制度3、工作人員醫(yī)院感染知識培訓制度4、工勤人員醫(yī)院感染知識培訓制度5、新職工醫(yī)院感染知識培訓制度6、醫(yī)院感染監(jiān)測制度. 7、消毒隔離工作多部門協作管理制度8、醫(yī)院感染管理工作自查報告制度9、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及防控措施10、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理補充規(guī)定11、多重耐藥聯席會議制度12、醫(yī)療廢物

28、管理制度13、消毒藥械管理制度14、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度15、消毒隔離制度16、手術室醫(yī)院感染管理制度17、重癥監(jiān)護病房(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測與控制指標18、ICU(重癥醫(yī)學科)建筑布局和設施管理19、產房醫(yī)院感染(gnrn)預防與控制制度20、導管室醫(yī)院感染預防與控制(kngzh)制度21、血液透析室醫(yī)院(yyun)感染監(jiān)測制度22、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度.23、急診科醫(yī)院感染管理制度24、病理科醫(yī)院感染管理制度25、消毒供應中心( CSSD)醫(yī)院感染管理制度26、植入物及其手術器械管理制度27、醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告處理管理制度(五)門診辦公室、急診科1、門診工作管理制度2

29、、醫(yī)院首問負責制3、門、急診的首診負責制度4、門診預約診療工作的管理規(guī)定5、門診醫(yī)生工作站操作管理規(guī)定6、門診患者會診中心管理規(guī)定(試行)7、多學科綜合門診管理規(guī)定(試行)8、門診、急診病案書寫管理制度9、門診、急診疾病(病假)證明管理制度10、工傷、疾病勞動能力鑒定工作制度11、醫(yī)院門診日志登記制度12、專家門診、?？崎T診管理制度13、退休(tuxi)專家門診管理制度14、業(yè)余(yy)門診管理制度（六)醫(yī)療保險(y lio bo xin)辦公室（醫(yī)保辦）1、醫(yī)療保險辦公室工作制度2、醫(yī)保門診管理制度3、醫(yī)保住院管理制度4、醫(yī)保用藥管理制度5、醫(yī)保診療項目管理制度 6、醫(yī)療保險辦公室電腦使用管

30、理制度7、醫(yī)?；颊呔驮\使用自費項目知情同意簽字制度(七)預防保健科1、傳染病防治工作方案2、傳染病預檢分診制度3、控制傳染病傳播措施4、傳染病管理及疫情信息監(jiān)測報告制度5、傳染病信息網絡直報系統賬號管理及信息保密制度6、傳染病疫情報告漏報調查制度7、對患有特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助與保障制度.8、肺結核病人報告轉診制度9、性病艾滋病防治工作(gngzu)管理規(guī)定10、性病(xngbng)艾滋病疫情報告、獎懲和保密制度11、傳染病防治(fngzh)工作培訓制度12、傳染病預防知識的教育和咨詢制度13、放射防護工作制度14、介入治療室放射防護工作制度15、職業(yè)安全監(jiān)測管理制度16、工作人員職

31、業(yè)暴露安全監(jiān)測制度17、放射工作職業(yè)安全監(jiān)測制度18、常見突發(fā)職業(yè)安全事件處理規(guī)定19、職業(yè)安全防護培訓制度20、預防保健科工作制度21、職工健康保健工作制度22、死亡病例報告管理工作制度23、公共滅害工作制度24、婦幼衛(wèi)生信息管理工作制度25、慢性非傳染性疾病管理工作制度26、健康教育工作制度27、建設無煙醫(yī)院實施方案28、計劃生育工作制度29、計劃生育藥具管理制度30、傳染病報告貴任獎懲制度第三(d sn)部分 藥學(yo xu)管理1、處方(chfng)管理實施細則(2012版)2、處方管理制度3、處方點評制度4、抗菌藥物處方點評制度5、醫(yī)師開具處方的管理制度 6、抗菌藥物臨床應用實施細

32、則7、圍手術期預防使用抗菌藥物管理規(guī)范(2012年版)8、I類(清潔)切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物管理實施細則9、抗菌藥物分級管理制度(2012年版)10、特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程11、抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理制度12、抗菌藥物購進管理制度13、抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測與超常預警管理制度14、抗菌藥物遴選和定期評估制度15、抗菌藥物不合理應用談話誡勉制度16、藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度(2012年版)17、藥品不良反應防范制度(2012年版)18、藥品不良反應報告與監(jiān)測工作的管理規(guī)定19、用藥錯誤報告處理制度20、藥比和藥品(yopn)耗材比的管理措施21、基本藥物(yow)

33、管理實施細則22、基本藥物優(yōu)先(yuxin)合理使用實施辦法23、超說明書用藥管理制度24、糖皮質激素類藥物臨床應用實施細則25、腫瘤化學治療藥物管理規(guī)范26、生物制品使用管理規(guī)范27、臨床用藥監(jiān)測評價方法28、合理用藥監(jiān)督管理制度29、藥物過敏試驗管理制度30、新藥審批制度31、臨床藥學科工作制度32、臨床藥師工作制度33、臨床藥師培養(yǎng)計劃34、臨床藥師與臨床醫(yī)師協作制度35、藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定36、質量管理小組工作制度37、自制制劑留樣觀察制度38、藥學部原材料采購供應貯備管理制度39、自制制劑使用期限管理制度40、設備管理制度報損制度41、安全(nqun)消防制度42、

34、清潔衛(wèi)生制度(zhd)43、處方(chfng)調配、核對及發(fā)藥程序44、執(zhí)行醫(yī)療保護制度45、調劑室藥品管理制度46、發(fā)藥調配差錯登記、報告、分析的制度47、藥庫(中、西)工作制度48、病區(qū)調劑室(中心藥房)工作制度49、藥品拆零、分裝管理制度及操作流程50、中藥煎藥操作規(guī)程51、制劑室工作制度52、制劑室原材料管理制度53、制劑室成品庫管理制度54、藥檢室工作制度55、煎藥室工作制度56、中藥加工炮制室工作制度57、特殊藥品使用管理制度58、麻醉、一類精神藥品的安全管理措施59、高危藥品管理制度60、藥品安全性監(jiān)測制度61、處方審核制度及藥師核對程序62、藥劑人員處方調配標準操作規(guī)程63、藥

35、學(yo xu)部輸液質量管理制度64、藥學部靜脈(jngmi)營養(yǎng)液配制崗位人員培訓制度65、藥學(yo xu)部靜脈營養(yǎng)液配制操作規(guī)程66、高效液相色譜儀操作規(guī)程(LC-10ATVP)67、重癥醫(yī)學科藥品管理和使用的規(guī)范與流程68、中藥質量管理制度69、藥品遴選制度70、病區(qū)備用藥品使用管理制度71、病區(qū)備用藥品領用和補充流程72、藥品集中招標采購工作制度73、藥品用量動態(tài)監(jiān)控及超常預警制度74、藥品驗收制度75、藥品驗收程序76、藥學部質量控制實施方案及考核標準（2012.01）77、藥品質量監(jiān)督管理制度78、藥品質量監(jiān)督領導小組工作制度79、藥事安全管理制度80、藥庫藥品貯存保管制度8

36、1、藥房藥品儲存制度82、麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度和程序83、臨床科室藥品(退藥)管理規(guī)定84、醫(yī)院制劑召回制度85、藥品(制劑)召回制度(zhd)及處置流程86、突發(fā)事件應急藥品(yopn)供應管理制度及審批程序87、藥品質量(zhling)問題報告制度88、患者自帶藥品使用管理規(guī)定89、藥學部協作處理臨床輸液反應步驟第四部分 護理管理第一章 護理工作核心制度.1、分級護理工作制度2、醫(yī)囑執(zhí)行制度3、急救藥品、器材管理制度4、護理文書書寫制度5、病房管理制度.6、交接班制度7、查對制度8、消毒隔離制度9、搶救工作制度10、不良事件報告與處理制度11、藥品器材管理制度第二章 其他護

37、理工作制度.(一)護理(hl)管理工作制度1、護理質量與安全管理委員會工作(gngzu)制度2、護理(hl)質量管理制度3、護理安全管理制度4、危重患者質量管理制度5、安全輸血護理工作制度6、護理部工作制度7、護士執(zhí)業(yè)管理制度8、護士執(zhí)業(yè)準入制度9、責任護士準入制度10、護理人員專業(yè)技術職稱聘任制度11、護理人員管理規(guī)定12、護理人員院內調動制度13、緊急狀態(tài)下護理人力資源調配制度14、護理人力資源彈性調配制度15、聘用護士竹理制度16、護士分層級管理制度17、護理會議制度18、護理人員培訓管理制度19、在職繼續(xù)教育及“三基”培訓與考評制度20、護理人員崗前培訓制度及管理規(guī)定21、規(guī)范化培訓護

38、士輪轉、考核制度及管理規(guī)定22、臨床專料護士(h shi)培養(yǎng)及管理制度23、護理人員技能(jnng)定期評估制度24、護理人員轉崗培訓(pixn)制度25、護理人.員外出學習管理制度26、護理實習生管理制度27、臨床護理帶教老師管理規(guī)定28、護理實習生接收規(guī)定。29、護理臨床教學管理制度30、進修人員管理制度31、護士長夜查房制度32、護理查房制度33、護理會診制度.34、護理病例討論制度35、護理臨床教學管理制度36、護理人員績效考核制度37、關于修訂護理制度、職責、常規(guī)等相.關文件的規(guī)定38、臨床路徑與單病種護理質量控制制度39、優(yōu)質護理服務考評激勵機制40、優(yōu)質護理服務活動保障措施41

39、、員工薪酬福利制度.及管理辦法42、編外護理人員合同管理機制（二）患者安全目標管理制度1、門診患者身份識別(shbi)制度2、住院(zh yun)患者身份識別制度3、腕帶識別(shbi)制度4、患者墜床與跌倒防范制度5、患者墜床與跌倒報告及傷情認定制度6、壓瘡風險評估與報告制度7、保護患者隱私制度8、轉科交接制度9、急診與病房、手術室、ICU之間管理流.程及交接規(guī)范10、產房與病房之間的管理流程及交接規(guī)范11、嬰兒室與產房交接規(guī)范12、NICU與爾康病房之間管理流程及交接規(guī)范13、護理評估制度14、患者自帶藥品使用管理規(guī)定15、發(fā)藥調配差錯登記、報告、分析的制度16、重點藥物觀察制度17、危重

40、患者安全護理制度18、危重患者風險評估制度19、圍手術期評估制度20、常用設備、儀器和搶救物品使用制度21、重點環(huán)節(jié)的應急管理制度22、病房安全管理制度23、管道(gundo)脫落防范管理制度24、搶救及特殊事件報告、處理(chl)制度25、護理(hl)投訴管理制度26、護患溝通、告知制度27、病人健康教育制度28、應用保護性約束告知制度29、護理人員醫(yī)療保健工作制度30、相應崗位護理職業(yè)防護管理制度31、輸注藥物安全管理制度32、輸注藥物配伍禁忌管理制度33、用藥錯誤防范管理制度34、防范給藥差錯的措施（三）病區(qū)管理制度1、人院護理工作制度。.2、出院護理工作制度3、病歷管理制度4、護理信息

41、管理制度5、財產物資管理制度6、治療室管理制度7、換藥(處置)室管理制度8、注射(抽血)室、輸液室護理工作制度9、探視、陪護制度10、病人(bngrn)膳食管理制度（四）特殊科室(ksh)護理管理制度1、急診科護理(hl)工作制度2、產房護理工作制度3、母嬰同室護理工作制度4、新生兒室護理工作制度5、重癥監(jiān)護室（ICU）護理管理制度6、手術室護理工作制度7、導管室護理工作制度8、血液凈化中心護理工作制度9、消毒供應中心護理工作制度10、門診護理管理制度第五部分 醫(yī)技管理.（一)醫(yī)學檢驗科1、醫(yī)學檢驗科工作制度2、生化室工作制度3、臨檢室工作制度4、免疫室工作制度5、微生物室工作制度.6、分子生

42、物學室工作制度7、服務(fw)及供應品的采購管理程序8、醫(yī)學(yxu)檢驗科儀器設備管理程序9、醫(yī)學(yxu)檢驗科生物安全管理程序10、結果報告管理程序11、醫(yī)學檢驗申請控制程序12、醫(yī)學檢驗科標本管理制度13、醫(yī)學檢驗科不合格標本的拒檢制度14、醫(yī)院檢驗標本采集、處理、分離、儲存和轉運制度15、實驗室危險化學試劑的安全管理16、醫(yī)學檢驗科各種防護安全用品和裝置的使用規(guī)范17、醫(yī)學檢驗科菌(毒)種管理程序(二)臨床輸血科1、職工培訓和繼續(xù)教育制度2、血液預約、核對、貯存、領發(fā)制度3、血液報廢制度4、輸血不良反應和意外的測報、評估和應急處理制度5、差錯登記、報告和處理制度6、血液標本留樣保存制

43、度7、試劑質量評估、保存、領用制度8、輸血科儀器設備質量檢查、使用、維護、消毒、報廢制度9、資料、信息、統計和收集、整理、保管制度10、各工作環(huán)節(jié)交接班制度11、微機(wi j)信息管理制度12、消防安全制度(zhd)13、一次性醫(yī)用耗材用后處理制度(zhd)(三)超聲診斷科1、超聲診斷科工作制度2、超聲報告質量審核制度3、超聲診斷科重點病例隨訪制度4、超聲診斷科疑難病例討論制度5、超聲診斷科危急值報告制度6、超聲引導下介入手術核查制度7、超聲診斷科差錯事故登記報告制度8、設備使用管理制度(四)心電診斷科1、心電診斷科工作制度2、心電診斷科動態(tài)心電圖室工作制度3、心電診斷科心電圖室工作制度4、

44、心電診斷科心電圖值班室工作制度5、心電診斷科運動平板室工作制度6、食管心臟電生理檢查室工作制度7、心電診斷科質量控制管理制度8、心電診斷科交接班制度9、心電診斷科儀器設備管理、使用、維修制度10、心電圖“危急(wij)值”報告(bogo)制度11、心電診斷(zhndun)科醫(yī)院感染管理制度12、心電診斷科報告審核制度13、心電診斷科崗前培訓制度14、心電診斷科差錯事故登記報告制度（五)核醫(yī)學科1、核醫(yī)學科工作制度2、放射性核素的訂購、領取、保管、使用制度3、核醫(yī)學科查對制度4、核醫(yī)學科放射性廢物處理辦法5、放射源安全保管制度6、核醫(yī)學科診斷報告審核制度與流程7、門診放射性核素治療技術操作規(guī)范8

45、、診斷報告規(guī)范9、甲狀腺靜顯像技術操作規(guī)范 10、全身骨顯像技術操作規(guī)范11、腎動態(tài)顯像技術操作規(guī)范12、心肌灌注顯像技術操作規(guī)范13、核醫(yī)學科工作人員放射防護制度14、核醫(yī)學科放射工作場所定期檢測制度15、治療用放射性藥品使用與管理制度16、放射性藥物使用管理制度17、放射性藥品(yopn)儲存管理制度（六）CT室、普放室1、影像診斷(zhndun)報告書寫規(guī)范2、診斷報告審核工作(gngzu)制度.3、重點病例隨訪與反饋制度4、差錯事故管理制度5、設備維護和保養(yǎng)制度6、設備質量保證檢測制度7、影像質量保證管理制度8、輻射防護制度(七)磁共振室1、磁共振室規(guī)章制度2、磁共振室“危急值”報告制度3、MR診斷報告審核制度4、磁共振室重點病例隨訪與反饋制度5、磁共振室質量與安全管理制度（八)病理科1、病理科的設置及管理2、病理科工作制度3、病理科技術室工作制度4、病理科取材室工作制度5、病理科診斷室工作制度6、病理科查對(chdu)制度7、病理科標本、申請單交接(jioji)和外檢制度8、病理科儀器設備使用(shyng)保養(yǎng)制度9、病理科試劑采購與管理制度10、病理科檔案的借閱與查閱制度11、病理科快速病理診斷合理使用指南（九)高壓氧科1、氧艙消毒隔離制度2、空氣加壓艙操