1、精神疾病病史采集及精神檢查衡水京大心理康復(fù)醫(yī)院 趙秋仲1 精神疾病的病史采集2一、精神科采集病史遵循的基本原則： 除非病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史； 對(duì)于自己提供病史者，如需向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意； 對(duì)于本人不能提供病史者，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人了解病史。如果法定監(jiān)護(hù)人不了解病史（如外地學(xué)生在校發(fā)病），則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史情況及了解過(guò)程告知法定監(jiān)護(hù)人。3二、接待病史提供者 接待病史提供者順序：病史提供者最好是患者的法定監(jiān)護(hù)人，按順序一次為：配偶、父母、成年子女。當(dāng)監(jiān)護(hù)人對(duì)病情了解不深入時(shí)，需要向其他知情人如患者的朋友、同學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。

2、接待患者家屬是注意事項(xiàng)： 1、面對(duì)幾位家屬，可以按照不同關(guān)系分別接待。如先接待配偶，在接待父母和子女，然后接待其他知情人。如果先接待其他知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由，征得同意。 2、不同家屬會(huì)因看法和立場(chǎng)不同而發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立，不應(yīng)偏袒和批評(píng)某一方，同時(shí)也可以適當(dāng)宣傳法律規(guī)定監(jiān)護(hù)人次序。 3、與知情人交談時(shí)只談和病情相關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。 4、兒童患者的家長(zhǎng)報(bào)告病史時(shí)，應(yīng)注意觀察家長(zhǎng)的情緒變化，必要時(shí)請(qǐng)幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說(shuō)明理由，征得同意。4三、病史采集過(guò)程（一）病史采集步驟 1、病史的獲得 通過(guò)傾聽(tīng)患者、家屬和知情人的述說(shuō)，從中獲得有

3、診斷意義的材料。 2、分析和整理 3、病史記錄 4、病史采集注意事項(xiàng)：5a、過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用b、強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常c、提供陽(yáng)性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀d、提供情緒和行為的異常多，忽視病人思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)e、病史收集方式除口頭詢(xún)問(wèn)外，也要收集病人在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫(xiě)材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出病人的個(gè)性心理特征，思維方面異常以及情感體驗(yàn)等f(wàn)、采集老年人的病史更應(yīng)該詢(xún)問(wèn)有無(wú)器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變、智能障礙等g、住院病人在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門(mén)診或急診病歷，以便掌握重點(diǎn)。如再次住院病人，應(yīng)認(rèn)真認(rèn)真復(fù)習(xí)上次住院病史，以免過(guò)多重復(fù)h、要掌握

4、比較全面的情況，避免先入為主等產(chǎn)生的看問(wèn)題的片面性i、要注意精神科知識(shí)與其他科知識(shí)的交叉，避免因其他科知識(shí)的不足導(dǎo)致的診斷錯(cuò)誤6（二）病史格式與內(nèi)容 1、一般資料：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、現(xiàn)住址或通訊處、入院日期、病史采集日期、病史報(bào)告人、醫(yī)生對(duì)病史資料的評(píng)估 2、主訴：疾病的主要表現(xiàn)、起病緩急及病程 3、現(xiàn)病史：按時(shí)間先后描述疾病起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)，直至入院時(shí)的現(xiàn)狀。大致包括以下內(nèi)容：7（1）起病原因或誘因（2）起病緩急及早期表現(xiàn)（3）根據(jù)病程不同，可按時(shí)間先后逐日、逐月、或逐年的描述疾病的發(fā)展和演變過(guò)程。對(duì)有診斷意義的臨床癥狀更應(yīng)詳細(xì)記載并舉例說(shuō)明

5、（4）發(fā)病后的一般情況（5）若為復(fù)發(fā)病例，對(duì)既往的診斷，住院次數(shù)，治療及療效，應(yīng)詳細(xì)記載，以供診治的參考8 4、既往史 重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者的既往病史，如有無(wú)腦外傷、抽搐、感染、高燒、昏迷、重大手術(shù)及性病史等。若有精神病史，則應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。此外不可忽略藥物過(guò)敏史 5、個(gè)人史 6、家族史9精神檢查10一、概述什么是精神檢查？ 精神檢查是確定精神疾病診斷最重要的步驟。如果患者本人以外的其他人提供的病史資料沒(méi)有在精神檢查中得到驗(yàn)證，則作為診斷依據(jù)是要面臨法律風(fēng)險(xiǎn)的。精神檢查絕不能理解成對(duì)疾病的簡(jiǎn)單對(duì)證，而應(yīng)理解成與患者的溝通過(guò)程。病史為精神檢查提供了主要的框架和重點(diǎn)內(nèi)容，但精神檢查不應(yīng)局限于這個(gè)框架，應(yīng)有進(jìn)一

6、步的深化和新發(fā)現(xiàn)。精神檢查的第一步是建立臨床溝通意識(shí)，而不是驗(yàn)證病史。11（一）建立精神科醫(yī)患關(guān)系的原則1、醫(yī)生應(yīng)持有這樣的態(tài)度：患者是我們服務(wù)的對(duì)象，值得我們禮遇、尊敬、接納和花費(fèi)時(shí)間。2、醫(yī)患關(guān)系是指向患者和圍繞著疾病的診治而建立起來(lái)的，醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中作為一個(gè)社會(huì)角色。3、充分理解和尊重患者的人格、文化取向、生活態(tài)度、世界觀和人生價(jià)值觀。4、極大程度的相信患者是完全可以面談交流和協(xié)商的。5、醫(yī)患關(guān)系的建立應(yīng)限于圍繞對(duì)疾病的正確診斷、治療，以及對(duì)患者的醫(yī)學(xué)關(guān)懷與幫助，而非其他。126、在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患關(guān)系并非一成不變的，而是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，需要不斷維護(hù)、反思醫(yī)患關(guān)系有無(wú)偏離倫理和專(zhuān)業(yè)的界限。7

7、、相信患者能從這種良好的關(guān)系中獲益，即使患者無(wú)法“治愈”，一種良好的醫(yī)患關(guān)系至少可以幫助其改善功能、生活情趣與質(zhì)量、軀體情況。8、建立良好的醫(yī)患關(guān)系需要時(shí)間與耐心，而且患者可能并不了解這種關(guān)系的重要性。13（二）精神科醫(yī)學(xué)面談相關(guān)問(wèn)題與注意事項(xiàng)1、恪守職業(yè)道德，尊重精神患者的隱私權(quán)。不能隨便議論患者羞于啟齒的言行或遭遇；不任意談?wù)摬∏楸憩F(xiàn)或議論患者缺陷、家事等。2、綜合交談話(huà)題14（三）臨床溝通技巧的主要內(nèi)容 早在1988年世界醫(yī)學(xué)教育大會(huì)發(fā)表的“愛(ài)丁堡宣言”就指出，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是“仔細(xì)的觀察者、耐心的傾聽(tīng)者、敏銳的交談?wù)摺比缓蟛攀恰坝行У嘏R床醫(yī)生”。 目前通常我們只強(qiáng)調(diào)“問(wèn)”而忽視了其他技能。

8、臨床溝通技巧分為基本技巧和綜合技巧。15 1、基本臨床溝通技巧 包括：觀察與傾聽(tīng)技術(shù)；反應(yīng)與提問(wèn)技術(shù)；肯定與澄清技術(shù)；非言語(yǔ)交流技術(shù)。在上述基本溝通技巧中，觀察、傾聽(tīng)、提問(wèn)是最核心的基本溝通技能。 2、綜合技巧：是基本技巧的綜合運(yùn)用，以解決臨床的實(shí)際問(wèn)題 具體表現(xiàn)為：傳達(dá)臨床壞消息的技巧；與患者協(xié)商診斷和治療的技巧；與“難纏”或“好訴訟”患者及家屬溝通的技巧；應(yīng)對(duì)患者關(guān)于其他醫(yī)生診療意見(jiàn)的技巧；其他專(zhuān)科問(wèn)題。16（四）臨床溝通技巧的具體實(shí)施一、觀察 觀察至少有兩個(gè)作用：建立最初的臨床假設(shè)性診斷印象，體察和了解患者的心理狀態(tài)，從而形成與之交流的初步方式。 1、觀察的重要性 2、觀察的主要內(nèi)容 表

9、情、眼神、姿勢(shì)、說(shuō)話(huà)方式與交流方式、穿著、一般狀態(tài)和意識(shí)等，陪伴者的態(tài)度、情緒狀態(tài)、身份也是觀察的內(nèi)容。針對(duì)精神科患者，可以觀察如下內(nèi)容：外貌怎么樣？在面談中行為如何？面談中活動(dòng)水平？行為有社會(huì)性不當(dāng)嗎？在其態(tài)度和言語(yǔ)中表現(xiàn)出敵意和威脅嗎？你感到處于危險(xiǎn)中嗎？面談過(guò)程中有攻擊或暴力行為危險(xiǎn)嗎？ 3、觀察的基本方法 提倡有思考的觀察，有反應(yīng)的觀察17二、傾聽(tīng) 醫(yī)生的傾聽(tīng)是建立醫(yī)患關(guān)系最簡(jiǎn)單同時(shí)也是最有效的方法 1、與觀察結(jié)合的傾聽(tīng) 2、保持耐心 3、及時(shí)反應(yīng) 應(yīng)有敏銳的反應(yīng)和恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)或動(dòng)作的反饋。如變換表情和眼神，點(diǎn)頭做“嗯、嗯”聲，或簡(jiǎn)單的插一句“我聽(tīng)清楚了”等等。 4、有體察的傾聽(tīng) 5、有

10、思考的傾聽(tīng)18三、提問(wèn) 1、提問(wèn)的目的 澄清癥狀和引導(dǎo)談話(huà)是提問(wèn)的兩個(gè)主要目的 2、提問(wèn)的方式 主要是開(kāi)放式提問(wèn)（不能簡(jiǎn)單地以“是”或“否”來(lái)回答的問(wèn)題，需要詳細(xì)描述，如“今天感覺(jué)怎么樣？”），封閉式提問(wèn)（只能回答“是”或“否”的問(wèn)題，如：今天感覺(jué)好嗎？回答為“好”或“不好”），結(jié)合式提問(wèn)（開(kāi)放式和封閉式相結(jié)合）三種方式。 3、提問(wèn)的原則 “除非必要才提問(wèn)”和“少用封閉式提問(wèn)” 4、提問(wèn)應(yīng)當(dāng)目的明確，針對(duì)性強(qiáng)，避免照本宣科19四、非言語(yǔ)溝通技巧 1、沉默與等待 2、面部表情與眼神 3、肢體言語(yǔ) 4、衣著言語(yǔ) 5、醫(yī)生的手五、其他技巧 1、接納技術(shù) 2、肯定技術(shù)20 3、代述技術(shù) 4、澄清技術(shù)

11、5、總結(jié)技術(shù) 6、重構(gòu)技術(shù) 7、鼓勵(lì)患者表達(dá) 8、提供機(jī)會(huì) 9、對(duì)焦六、臨床溝通的其他技巧 1、傳達(dá)壞消息的原則和參考步驟21 臨床上“壞消息”對(duì)患者的作用至少收3個(gè)因素的影響：壞消息的性質(zhì)和嚴(yán)重程度、病人的心理素質(zhì)和承受力，醫(yī)生的告知技巧和態(tài)度。傳達(dá)壞消息的基本原則和參考步驟如下： 再傳達(dá)壞消息前應(yīng)當(dāng)理解現(xiàn)行法律，并考慮到如何回答患者方面可能提出的問(wèn)題。首先應(yīng)了解患者的心理狀況（心理承受力）和期望（對(duì)目前狀況的猜測(cè)、判斷、期望等）這樣做的目的是“知己知彼”，以便依據(jù)不同的回答來(lái)判斷患者的態(tài)度和性格特點(diǎn)，以便采取不同的方式來(lái)說(shuō)出壞消息。傳達(dá)壞消息后應(yīng)立即予以心理支持，以保留患者的希望。合理運(yùn)用

12、“投情”讓病人感到醫(yī)生是設(shè)身處地的為患者著想，而不是為了開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)而治療。妥善運(yùn)用“同情”。尊重患者的決定權(quán)。醫(yī)生只能提出醫(yī)療建議，不能代為決定。借助家庭和社會(huì)的支持。必要時(shí)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)。22 2、與患者協(xié)商診斷和治療的原則和參考步驟 對(duì)于精神/心理障礙患者，就診斷和治療問(wèn)題與其協(xié)商是達(dá)成治療聯(lián)盟、保證治療依從性非常重要。基本原則和參考步驟如下： 了解患者對(duì)疾病的看法知己知彼肯定患者癥狀的“個(gè)人真實(shí)性”和痛苦感根據(jù)患者的看法和態(tài)度，決定協(xié)商的方式。醫(yī)生說(shuō)明自己的診斷依據(jù)，注意求同存異和因勢(shì)利導(dǎo)有助于達(dá)成共識(shí)用通俗的語(yǔ)言對(duì)患者的問(wèn)題給予專(zhuān)業(yè)性解釋試探患者對(duì)治療的看法和期望說(shuō)明治療計(jì)劃及預(yù)

13、后估計(jì)。23 3、解釋不同診療意見(jiàn)的技巧 最需要牢記的原則：永遠(yuǎn)不要說(shuō)出對(duì)你的同事不利的話(huà)。參考步驟如下： 盡一切可能找到同事的處理意見(jiàn)中你認(rèn)為正確的，或者認(rèn)同一致的。盡量說(shuō)明并肯定一直點(diǎn)。向患者說(shuō)明，當(dāng)初的處理是根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況做出的同事總是有他自己的考慮和理由，用我目前面臨的情況來(lái)判斷當(dāng)初的情況，可能會(huì)不合適。如果自己必須改變同事的處理意見(jiàn)，也不應(yīng)全盤(pán)否定原來(lái)的意見(jiàn)，應(yīng)盡量保留可以保留的。患者當(dāng)面詆毀你的同事，此時(shí)如果沒(méi)有把握用言語(yǔ)來(lái)反對(duì)，可以用沉默來(lái)應(yīng)對(duì)，你要意識(shí)到，他完全有可能在別的同事面前詆毀你，因此不要陷入患者設(shè)置的陷阱。24精神狀況檢查25定義： 精神狀況檢查是指檢查者通過(guò)與患者的

14、交談和直接觀察來(lái)全面了解患者精神活動(dòng)各個(gè)方面情況的檢查方法。交談注重的是患者自身的所見(jiàn)所聞所感，觀察注重的是醫(yī)生的所見(jiàn)所聞所感。26一、合作患者的精神狀況檢查提綱（一）一般表現(xiàn) 1、一般狀態(tài) 患者的年齡和外貌是否相符，衣著適時(shí)或出格，入院形式是自行入院還是被強(qiáng)制入院。 2、接觸情況 注意接觸主動(dòng)性，合作程度，對(duì)周?chē)h(huán)境態(tài)度。 3、意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)清晰程度如何，有否意識(shí)障礙及其意識(shí)障礙的性質(zhì)與程度等。 4、定向力 時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向，自我定向；有無(wú)雙重或多重定向。（二）認(rèn)知活動(dòng) 1、感知障礙 錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)感知綜合障礙。272、思維障礙 思維形式障礙：需觀察語(yǔ)量、語(yǔ)速，言語(yǔ)流暢性、連貫性，回答是否切題

15、，有否思維松弛散漫、思維破裂、思維不連貫、思維中斷、思維插入、思維貧乏、病理性贅述、思維奔逸、思維遲緩等。思維內(nèi)容障礙：所出現(xiàn)妄想的種類(lèi)、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等。思維邏輯障礙：注意邏輯障礙種類(lèi)、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等。3、注意力4、記憶力5、智能6、自知力 一般應(yīng)檢查以下內(nèi)容： 患者是否意識(shí)到自己目前的這些變化；是否承認(rèn)這些表現(xiàn)是異常的、病態(tài)的；是否愿意接受醫(yī)生、家人等對(duì)他（她）目前的處理方式。是否接受并積極配合治療。28（三）情感活動(dòng) 主要依靠觀察患者的外在表現(xiàn)（如表情、言談的語(yǔ)氣語(yǔ)調(diào)和內(nèi)容、

16、行為舉止的姿態(tài)變化等）結(jié)合患者整個(gè)精神活動(dòng)其他方面的信息來(lái)了解其內(nèi)心體驗(yàn)。應(yīng)注意情感障礙的種類(lèi)、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等；還需注意患者的情感穩(wěn)定性、對(duì)周?chē)嘶蚴挛锏膽B(tài)度變化和感染力等。（四）意志行為 主要了解患者有無(wú)本能活動(dòng)（食欲、性欲、個(gè)人自我防衛(wèi)能力）的亢進(jìn)和減退。29二、器質(zhì)性精神障礙患者的進(jìn)一步評(píng)估和檢查1、意識(shí)障礙2、注意障礙3、思維障礙 腦器質(zhì)性精神疾病患者，其正常思維特征被破壞，常表現(xiàn)為：思維缺乏自覺(jué)主動(dòng)性，如患者隨有問(wèn)必答，但不問(wèn)時(shí)，缺乏主動(dòng)性言語(yǔ)，現(xiàn)實(shí)思維停頓。思維缺乏預(yù)見(jiàn)性。抽象思維障礙。出現(xiàn)持續(xù)言語(yǔ)、刻板言語(yǔ)、失語(yǔ)癥、失認(rèn)證

17、、失用證等。嚴(yán)重意識(shí)障礙者可見(jiàn)思維不連貫、詞的雜拌等現(xiàn)象。4、記憶障礙5、只能障礙6、情感障礙30三、簡(jiǎn)易抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥定式精神檢查 說(shuō)明：該定式檢查是以美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM）軸障礙定式臨床檢查患者版為籃本，為方便于基層精神科醫(yī)師對(duì)抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥三種常見(jiàn)病的檢查和診斷而編寫(xiě)的。檢查表分三豎欄，左側(cè)為檢查者的定式問(wèn)話(huà)，原則上以標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)話(huà)檢查患者，括號(hào)內(nèi)的問(wèn)話(huà)是為進(jìn)一步檢查該項(xiàng)癥狀而提供的檢查語(yǔ)言，尤其要注意有些癥狀的持續(xù)時(shí)間，中間欄是（DSM）診斷標(biāo)準(zhǔn)條目，右側(cè)欄是對(duì)患者的精神狀況是否符合該條目的評(píng)定。31目前重性抑郁發(fā)作我將詢(xún)問(wèn)您一些有關(guān)您的心

18、境方面的問(wèn)題。在近一個(gè)月中您有沒(méi)有一段時(shí)間幾乎每天的大部分時(shí)間都感到抑郁或情緒低落?(情況是怎么樣的?)若是：它持續(xù)多久?(有兩周嗎?)對(duì)于平日所喜歡的事情，您是否失去了興趣或愉快感?若是：是否幾乎天天如此?持續(xù)多久?(有沒(méi)有兩周?)重性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)A在兩個(gè)星期中，出現(xiàn)五個(gè)(或以上)下列癥狀，且功能較前有所改變，其中至少有一個(gè)癥狀為(1)抑郁心境或(2)興趣或愉快感缺失。(1)抑郁心境占據(jù)一天的大部分時(shí)間，幾乎每天如此，可為主觀體驗(yàn)(如感到悲傷或空虛)或被他人觀察到的(如顯得眼淚汪汪)。(2)幾乎每天的大部分時(shí)間對(duì)幾乎所有的活動(dòng)明顯失去興趣或愉快感(主觀感到或被他人觀察到)。編碼：？：未獲

19、得相關(guān)信息1：不符合相關(guān)條目?jī)?nèi)容2：不完全符合相關(guān)條目?jī)?nèi)容3：完全符合相關(guān)條目?jī)?nèi)容 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3如條目（1）和（2）都未編碼“3”則不符合目前重性抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)32以下問(wèn)題著重于最近一個(gè)月中情況最差的兩周您的食欲如何?(和您平時(shí)的食欲相比怎樣?)(您有沒(méi)有強(qiáng)迫自己進(jìn)食?)(進(jìn)食比平時(shí)多還少?)(幾乎天天都是那樣嗎?)(您的體重有無(wú)增減?)(有多少?)(您是否有意增減體重?)您的睡眠如何?(有入睡困難、覺(jué)醒頻繁、維持睡眠困難、早醒或睡眠過(guò)多嗎?與平時(shí)相比少多睡幾個(gè)小時(shí)?幾乎天天晚上這樣嗎?)您是否煩躁不安以至于不能靜坐(嚴(yán)重到其他人也注意到了嗎?幾乎每天都這樣嗎?) 若否：是否有

20、相反的情景講話(huà)或行動(dòng)較平時(shí)慢?儼重到其他人也注意到了嗎?幾乎每天都這樣嗎?)(3)非節(jié)食性的體重減輕或增加（如一月內(nèi)體重增減5)，或幾乎每天出現(xiàn)食欲的增加或下降(4)幾乎每天存在失眠或睡眠過(guò)多。(5)幾乎每天存在精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯(不僅主觀感覺(jué)到不安或遲鈍，而且也被他人觀察到)。 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 333您的精力如何?(整天覺(jué)得疲倦嗎?幾乎每天都那樣嗎?)您對(duì)自己的感覺(jué)如何?(無(wú)價(jià)值?幾乎每天都有這樣的感覺(jué)嗎?)。您是否對(duì)自己做過(guò)的或沒(méi)有做過(guò)的事情感到有罪? (幾乎天天這樣嗎?)您有思考或集中注意力方面的問(wèn)題嗎?(這個(gè)問(wèn)題在哪些方面對(duì)您構(gòu)成干擾?幾乎天天如此嗎?)若

21、否：您是否對(duì)日常事物難以做出決定?(幾乎天天如此嗎?)是否事情糟糕的以致您常常想到死或覺(jué)得也許死了更好?您想到過(guò)傷害自己?jiǎn)?若是：您曾做過(guò)傷害自己的事情嗎?(6)幾乎每天均感疲倦或精力缺失。(7)幾乎每天有無(wú)價(jià)值感或過(guò)分的、不適當(dāng)?shù)淖飷焊?可為妄想)。注：若僅為自我評(píng)價(jià)低，編碼“1”或“2”。(8)思考或集中注意力的能力降低，或猶豫不決，幾乎每天如此(主觀體驗(yàn)或被他人觀察到)。(9)反復(fù)想到死，反復(fù)出現(xiàn)無(wú)計(jì)劃的自殺觀念，自殺未遂或具體自殺計(jì)劃。上述A(19)癥狀至少五條以上編碼“3”并且至少一條為條目(1)或(2) ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 1 3 不符合

22、目前重性抑郁發(fā)作34抑郁發(fā)作使您難于工作、做家務(wù)或與其他人交往嗎?在這些事情發(fā)生之前不久，您有過(guò)軀體疾病嗎?醫(yī)生怎么說(shuō)?在這些事情發(fā)生之前不久，您服過(guò)藥嗎? 若是：服藥劑量有改變嗎?在這之前不久，您飲酒或服用毒品嗎?C癥狀引起具顯著臨床意義的痛苦或社會(huì)、工作或其他重要領(lǐng)域的功能障礙。D癥狀并非物質(zhì)(如毒品、處方藥)或一般軀體疾病的直接生理效應(yīng)。一般軀體疾病包括：神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、腦血管疾病、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、病毒或其他感染、某些癌癥。處方藥：抗高血壓藥、口服避孕藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗癌劑、鎮(zhèn)痛劑、抗膽堿劑、心臟用藥。 ？ 1 2 3 ？ 1 3 不符合目前重性抑郁發(fā)作不符合目前重性抑郁發(fā)作

23、35您的親人都健康嗎？（是否這種情況是在您的世后不久開(kāi)始的?)幾乎天天有過(guò)您剛剛描述的大部分癥狀，并至少持續(xù)兩周，這樣的抑郁一生中共有多少次?E癥狀不能由沮喪反應(yīng)來(lái)解釋?zhuān)词湃磹?ài)的人后，癥狀持續(xù)兩月以上或功能顯著受損，病態(tài)地沉浸于無(wú)價(jià)值感、自殺觀念、精神病性癥狀或精神運(yùn)動(dòng)性遲滯為特征。重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)ACD或E編碼“3”記錄包括本次在內(nèi)的重性抑郁發(fā)作總次數(shù) 1 3 1 3 次單純沮喪反應(yīng)接下繼續(xù)檢查既往抑郁發(fā)作目前重性抑郁發(fā)作36目前躁狂發(fā)作在最近的一個(gè)月中，您是否曾有一段時(shí)間感覺(jué)很愉快、情感高漲、激動(dòng)以至于使別人認(rèn)為您與平時(shí)不一樣或使您遇到麻煩?(有沒(méi)有人說(shuō)您躁狂?)(是否超出了感覺(jué)

24、良好的范圍?)您是否有一段時(shí)間特別容易激惹，您發(fā)現(xiàn)自己愛(ài)大聲訓(xùn)斥別人、尋釁或爭(zhēng)吵?一這種情況持續(xù)多久?(有最有一周?您是否必須住進(jìn)醫(yī)院?)以下問(wèn)題著重于目前發(fā)作在最近一個(gè)月中下列情況最嚴(yán)重的階段您自我感覺(jué)怎樣?(較平為自信?有沒(méi)有什么特力量或能力?)躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)A一段明確的時(shí)間有異常的而持續(xù)的心境高漲、夸大或易激惹。持續(xù)至少一周(或更短時(shí)間，如果達(dá)到必須住院程度)B在心境障礙時(shí)期，持續(xù)地表現(xiàn)出下列癥狀三項(xiàng)以上(如僅為易激惹，需四項(xiàng))并達(dá)到顯著的程度。(1)自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大。 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3詢(xún)問(wèn)既往躁狂發(fā)作詢(xún)問(wèn)目前輕躁狂發(fā)作37您的睡眠需要量較平時(shí)有所減少嗎

25、? 若是：您感覺(jué)休息好了嗎?您是否較平時(shí)更健談?(是不是難以被別人打斷或理解? 是不是別人難以插嘴?)您的思維像在頭腦中賽跑 一樣嗎? 您是否容易被周?chē)l(fā)生的小事所吸引而難以集中精力于一件事上? 您的時(shí)間是怎樣打發(fā)的?(工作、交友、嗜好?您是否太活躍以致使家人、朋友都為您擔(dān)心?)您是否做了一些為您和您的家人帶來(lái)麻煩的事?(買(mǎi)一些您不需要的東西?對(duì)您來(lái)說(shuō)罕有的性行為?魯莽地開(kāi)車(chē)？）(2)睡眠需要量減少(如感到只需要三個(gè)小時(shí)睡眠便休息好了。）(3)比平時(shí)更健談，或有一直要講話(huà)的緊迫感。(4)思維奔逸，或主觀體驗(yàn)到思想在賽跑。(5)隨境轉(zhuǎn)移(即注意很容易轉(zhuǎn)到無(wú)關(guān)緊要的外界刺激上去。）(6)有目的的活

26、動(dòng)增加(社交、工作學(xué)習(xí)、性活動(dòng))或精神運(yùn)動(dòng)性激越。(7)過(guò)分地參與有樂(lè)趣的活動(dòng)，而這些活動(dòng)極有可能會(huì)造成痛苦的后果(如無(wú)節(jié)制的瘋狂購(gòu)物、輕率的性行為或不明智的商業(yè)投資)。 至少B中有三項(xiàng)癥狀編碼為“3”(若心境為易激惹而非高漲時(shí)則需要四項(xiàng))。 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 1 3不符合目前躁狂發(fā)作38那時(shí)，您有沒(méi)有因?yàn)榘Y狀 在家或單位(學(xué)校)引起大的麻煩或不得不住進(jìn)醫(yī)院? 在這些事情發(fā)生之前不久，您有過(guò)軀體疾病嗎?醫(yī)生怎么說(shuō)?在這些事情發(fā)生之前不久，您服過(guò)藥嗎?若是：服藥劑量有改變嗎?在這之前不久，您飲酒或服用毒品嗎?在您一生中

27、有多少次您感到【高漲】且具有至少一周 D心境障礙以嚴(yán)重到足以引起職業(yè)、日常交往及人際關(guān)系的明顯缺損，或必須住醫(yī)院以防傷人或自傷，或已有精神病性表現(xiàn)。E癥狀并非物質(zhì)(如毒品、處方藥)或一般軀體疾病的直接生理效應(yīng)。一般軀體疾病包括：神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、腦血管疾病、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、病毒或其他感染、某些癌癥。處方藥包括精神藥物(如抗抑郁劑)、皮質(zhì)類(lèi)固醇、異煙肼、抗帕金森藥(如左旋多巴)、擬交感藥。包括本次在內(nèi)的躁狂發(fā)作總 1 3 1 2 3 次不符合目前躁狂發(fā)作緣于物質(zhì)或軀體疾病所致目前躁狂發(fā)作39精神病性癥狀檢查若已知有精神病性癥狀：您已告訴我關(guān)于您的精神癥狀)，現(xiàn)在我想問(wèn)您其他類(lèi)似的體驗(yàn)。

28、若迄今未知有精神病性癥狀：現(xiàn)在我將詢(xún)問(wèn)您一些人們有時(shí)會(huì)遇到的不尋常的體驗(yàn)。您曾覺(jué)得人們?cè)谡務(wù)撃蛱貍渥⒁饽鷨?若是：您是否敢肯在談?wù)撃蚰X(jué)得這可能是您的想象?您有沒(méi)有從電視、收音機(jī)、報(bào)紙或其他您周?chē)耐緩降玫教厥獾男畔?有沒(méi)有人故意為難您或要傷害您?記錄患者一生中任何階段出現(xiàn)的精神病性癥狀及相關(guān)癥狀。對(duì)每個(gè)編碼“3”的精神病性癥狀。請(qǐng)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和內(nèi)容。妄想錯(cuò)誤的個(gè)人信念，以對(duì)外界事實(shí)的歪曲解釋為基礎(chǔ)，盡管幾乎無(wú)他人相信，且有相反的、確切的事實(shí)與依據(jù)，但仍堅(jiān)信不疑。此信念一般情況下不能被同文化或亞文化的其他人所接受。超價(jià)觀念(不合理和頑固的信念，沒(méi)有達(dá)到妄想的程度)編碼“2”。關(guān)系妄

29、想：即周?chē)氖隆⑽锘蚱渌擞幸环N特殊的、不尋常的意義。描述： 被害妄想：即個(gè)人(或她他的團(tuán)體)被攻擊、騷擾、欺騙或陰謀被害。描述： ？ 1 2 3 ？ 1 2 340您是否曾覺(jué)得您在某方面特別重要和您有某些特別力量去做別人做不到的事情?您是否曾覺(jué)得您的身體有嚴(yán)重健康問(wèn)題，而醫(yī)生卻說(shuō)沒(méi)有問(wèn) 題比如得了癌癥或其他可怕的疾病?您是否曾堅(jiān)信您身體的部分或幾部分出現(xiàn)了嚴(yán)重的問(wèn)題?(您是否曾覺(jué)得您身體某些部分有些奇怪的現(xiàn)象發(fā)生?)(您是否曾有過(guò)不尋常的宗教經(jīng)歷?)(您是否曾覺(jué)得您已犯罪或做了一些可怕的、會(huì)被處罰的事?)您是否曾感覺(jué)到其他人或外界的東西在控制您的思想和行為，違背了您的意愿?夸大妄想：即內(nèi)容包

30、l棚凡的能力、知識(shí)撼l生，或與某偶像或名人的離瓣洪系。描述：軀體妄想：即包括軀體表現(xiàn)或功能改變或紊亂。描述：其他妄想：核對(duì)是否有：宗教妄想罪惡妄想嫉妒妄想色情妄想描述：被控制妄想：即感到情感、沖動(dòng)、思維或行動(dòng)受外力控制。 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 1 3 1 3 1 3 1 3 ? 1 2 341(您是否曾覺(jué)得有些不是自己的思想被插入您腦中?)(有沒(méi)有您的思想被外力從腦中提走?)您是否曾覺(jué)得您的思想被大聲地廣播出去，以致其他人能真切地聽(tīng)到您的想法?您是否曾相信有人可以讀出您的思想?您怎樣解釋【妄想內(nèi)容】聽(tīng)幻覺(jué)核對(duì)是否有：思維被插入思維被奪描述：思維廣播：即自己的想法被他人

31、聽(tīng)到的妄想描述：怪異妄想：即所涉及的現(xiàn)象完全難以用個(gè)體的亞文化加以解釋(如患者的大腦被他人的大腦取代)。描述：幻覺(jué)(精神病性)無(wú)外界刺激作用于相應(yīng)的感覺(jué)器官而出現(xiàn)的一種感知體驗(yàn)，具有令人信服的感知真實(shí)性(即為短暫不具診斷意義的一過(guò)性幻覺(jué))編碼為“2”。 1 3 1 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 342您是否曾聽(tīng)到別人聽(tīng)不到的聲音，比如噪音、人們耳語(yǔ)或談話(huà)的聲音?(那時(shí)您是覺(jué)醒的嗎?)若是：您聽(tīng)到了什么？多久聽(tīng)到一次？若是聲音：他們是否評(píng)論您正在做的事情和您的想法您聽(tīng)到了多少個(gè)聲音?他們之間在交談嗎?視幻覺(jué)您是否曾看到別人看不到的東西(那時(shí)您是醒著的嗎？）【注意與錯(cuò)覺(jué)鑒別】您的身體里或皮膚上有

32、沒(méi)有奇怪的感覺(jué)?聞到或嘗到過(guò)別人聞不到或嘗不到的東西嗎?聽(tīng)幻覺(jué)：完全清醒時(shí)腦內(nèi)或腦外聽(tīng)到的聲音。描述：聲音持續(xù)評(píng)述患者正在進(jìn)行的行為或思維活動(dòng)。兩個(gè)或以上聲音互相交談 視幻覺(jué)描述：觸幻覺(jué)描述：味幻覺(jué)，嗅幻覺(jué)描述： ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 343以下條目依據(jù)觀察和病史評(píng)定(參考以往記錄及其他觀察者資料，如家人和其他治療人員)緊張性行為：運(yùn)動(dòng)不能(如僵直性昏厥或木僵)運(yùn)動(dòng)過(guò)度(如非外界刺激所致無(wú)目的的明顯的激越)極度違拗(似乎無(wú)目的性的抵抗所有指令或保持僵硬姿勢(shì)以抵制被動(dòng)移動(dòng))或緘默作態(tài)或刻板運(yùn)動(dòng)模仿言語(yǔ)或模仿動(dòng)作描述：明顯的瓦解

33、行為：從童樣癡呆到不可預(yù)測(cè)的激越，非常怪異的打扮(如熱天穿很多厚衣服，戴手套等)，明顯不適當(dāng)?shù)男孕袨?如在公共場(chǎng)所手淫)，不可預(yù)料的或無(wú)誘因的激越(如大吼大叫或咒罵)。描述： ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 344明顯不適當(dāng)?shù)那楦校好黠@與談話(huà)或思想內(nèi)容不協(xié)調(diào)的情感，如在談到被害時(shí)發(fā)笑。描述：瓦解的言語(yǔ)：經(jīng)常離題(聯(lián)想松散)或不連貫；離題是一種中心思想偏離到另外完全無(wú)關(guān)或勉強(qiáng)有關(guān)的談話(huà)方式。患者特意轉(zhuǎn)移談話(huà)主題，所談話(huà)題一一排列但缺乏有意義的聯(lián)系。不連貫是因?yàn)樵~匯或短語(yǔ)之間缺乏邏輯或有意義的聯(lián)系而使他人不理解。描述： ? 1 2 3 ? 1 2 345陰性癥狀若尚未知：您是怎樣打的時(shí)間?針對(duì)每個(gè)編碼3”的癥狀，判斷癥狀是否一定是原發(fā)的或是繼發(fā)的陰性癥狀意志減退：缺乏對(duì)指向目標(biāo)的行為的始動(dòng)性和持久性。當(dāng)嚴(yán)重到被認(rèn)為是病理性狀態(tài)時(shí)，意志減退則是全面的，使得患者不能完成許多不同類(lèi)型的活動(dòng)(如工作、智力活動(dòng)、自理生活等)。言語(yǔ)貧乏：從觀察言語(yǔ)和語(yǔ)言行為進(jìn)行推論的思維能力下降。可出現(xiàn)自發(fā)言語(yǔ)數(shù)量的局限和回答問(wèn)題的僵化