1、滁州市一院 龐月護理質量控制與持續改進主要內容護理質量管理方式的調整建立臨床護理質量指標運用科學的管理工具（RCA、FMEA）分析影響護理質量的高危因素臨床護士工作模式的調整足夠持續的護士教育與質控 護理質量管理的思維和方式（傳統）質控檢查、考試是臨床護理質量管理最重要的手段護理部組織全院護士長進行交叉檢查、省市醫療質量檢查質控檢查標準高度統一，簡單化、非專科、非專業化引導質控方式：扣分（獎金）、批評。重病人多的病區扣分較多“質控”行為從上而下，使臨床護士產生的應付和對付的心理，抵觸和“抗上”的心理，規避錯誤的心理一、調整護理質量管理方式傳統護理質量管理效果高度統一的規章制度/高度統一的檢查標

2、準形成較強質量檢查體系凝聚力強的護理團隊護理差錯、事故及護理意外事件得到良好的控制護士任勞任怨，完成本職工作病房管理和基礎護理工作有保障看不到專業和專科質量骨科，兒科，婦科、產科、ICU、手術室、消毒供應專科老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、傷口造口病人、失禁病人、禁腫瘤化療靜脈置管病人、傳統護理質量管理效果護士長和護士的眼睛看著護理部/檢查標準，而不是病人標準里沒有病人,只要不扣分就好,只要9個率達標就好,病人的護理成效無考慮。有檢查就好，沒有檢查就亂低效率的解決問題方式，檢查發現的問題長期不能解決，低水平重復看不到專業和專科質量懲罰性。有令則行，有禁則止。護士很聽話，但不能

3、或不愿主動思維和個性化解決問題邁錯了，會扣獎金的！ 按著格子走，別走錯了！質控人員對專科護理知識缺乏認識，對專科護理工作缺乏指導的能力；檢查不出問題，以皮毛代替真正的質量問題，或檢查發現的問題長期不能解決注重技術操作及考核，忽略護理效果重終末質量，輕環節質量護理質量管理的思維和方式（傳統）香港專家的意見Miss Jane的話值得我們三思：“你們所講的都對，但我覺得你們好像在講書，每個病人都有特別之處，從你們的個案中，看不出你為你所護理的病人做了什么，有什么實證能看到病人受益？而這些，才是我們所希望見到的。”Miss Audray也就覺得，個案缺乏個性化的護理，“看不出你們有多了解病人，做了什么

4、幫到了病人？”管理與質量管理管理是依靠別人把事情辦妥的過程，是利用現有的資源，包括人力、物力和時間，有效地達到既定的目標質量管理是一種管理形式，內包含有系統化，有建設性的行動及有持續性的監察去改善服務的質量護理質量安全管理體系的建立什么是護理質量每個護士質量每項工作質量每個環節質量護理質量一個移動的目標患者與家屬的感受美國某醫院對護理過程個案質量的評價運行和執行醫囑 42分觀察癥狀和反應 40分對病人的監督（安全和安心） 28分對病人的關心 20分護理操作 32分促進病人身體情緒健康 18分報告和記錄 20分1.質量建設為本，持續改進為動力2.質量文化是前瞻性的，以病人安全為先，護士實踐為重,

5、讓護士正確的做事，做正確的事,建立安全的工作環境,足夠的培訓3.能夠引導和幫助護士眼睛看住病人。關注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護理結果（護理結局）4.有助于護士建立臨床思維,在指南的框架下，運用現有技術/文書規范，以及可靠的循證依據，評估發現病人問題，給予患者有效的護理措施，獲得護理成效5.盡力提高護理專業標準（南丁格爾）6.通過查房指導責任護士調整護理劑量，控制風險/并發癥7.管理者更加關注結構標準/過程標準和成效標準。調整護理質量管理思路(一種全新的質量安全管理模式)護理質量管理系統QI (Quality Improvement)質量改進 質量改進。不斷地解決影響質量問題。

6、CQI（Continuous Quality Improvement)持續性質量改進 是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量控制管理理念。PDCA循環根本原因分析（RCA）失效模式效應分析（ FMEA）基于RCA&FMEA，找到專科護理質量本底數據或基線，持續質量改進，及時檢討工作流程與制度的有效性持續質量改進一種全新的質量管理理念 前瞻性護理質量管理理念。就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創造條件和環境，使管理者終末式的監控行為轉變為為一線護士提供指導、指引、培訓等的服務行為。規范護理行為，提高服務的同質性，盡量減少護理失誤的一種管理模式。我們

7、需要怎樣的質量安全管理？質量安全管理體系的建立建立前瞻性的護理質量安全管理體系（行政/業務查房，工作流程與指引、核心制度與工作日程的融合、病區質量分析資料、培訓等） 建立非懲罰性不良事件報告制度/質量分析/改進措施護理質量管理委員會/各工作小組/臨床護理質量三級控制持續質量改進的理念，卓越是唯一的工作標準,質疑反思是追求卓越的起點,反思文化,缺陷分享文化,沒有安全就沒有質量,病人安全文化,非懲性的安全文化,系統安全文化,護理質量是做出來，不是檢查出來的護理質量是護士做出來的進一步推論：沒有“有質量的護士”就沒有“護理工作的質量” 護士要對質量負責對護理行為負責護士是質量管理的最后一道屏障護理質

8、量管理的重點要從質控護士到持續教育護士/幫助護士/指導護士創立先進的理念和文化質量持續改進三維圖三級質控全面質量管理與評價前瞻性質量管理護理工作核心制度以護士分層級管理制度為基礎（7種11種）患者知情制度醫囑護囑制度護理文書書寫制度護理文書管理制度護理工作核心制度查對制度交接班制度分級護理制度不良事件報告制度查房制度會診制度危重病人搶救制度建立三級護理質控網責任護士高級責任護士/護理組長/護士長護理部/護理質量管理委員會責任人：一線護士（助理護士、初級責任護士)職責：護士是質量管理的主體，護士應確保病人安全，對自己的護理行為負責，認認真真做質量。質控方式：正確執行醫囑、護囑，嚴格執行護理核心制

9、度，遵循各項護理技術規范和工作流程指引。把質控常規化、職責化和制度化，班班質控、隨時質控，切實做到我對質量負責 ！ 一級護理質量管理（質控）網二級護理質量管理（質控）責任人：高級責任護士、組長、護士長職責：確保病人安全，對自己的護理行為負責的同時指導、監控各項制度規范的落實，提高改進護理質量。質控方式：通過護理業務查房、護理會診、建立護理工作流程指引和護士層級使用等，從質控護士、指導護士、幫助護士及持續教育護士和臨床護理工作模式的調整來提高改進護理質量。三級護理質量管理（質控）責任人：護理部、護理管理委員會職責：建立并維護完善質量持續改進的系統，全方位確保病人安全，進一步促進護理質量持續改進。

10、質控方式：建立前瞻性的護理質量管理體系，通過以層級為基礎的工作制度的保障作用，以護理文書為載體的護理質量評價體系，督導核心制度的落實、護士的崗位培訓及專業能力培養，采取護理行政查房、信息報告、專項調研、失效模式管理（FMEA）等措施促進護理質量持續改進。改變質量理念：護理質量不是檢查出來的，而是實實在在做出來的，而且是臨床一線護士做出來的 改變質控人員：建立護理質量三級質控網，最重要的是變臨床一線護士為主要質控人員，發揮其“自控”“主控”才是最有效的質,人人都是質控員改變質控手段：變事后發現，為事前干預，即質控前移 取消夜查房、護長交叉檢查，取消科室各小組質控員護理質量管理自下而上 實現護理質

11、量管理五個改變（總結)二、建立新的護理質量指標，實現護理管理科學化原來護理質量評價指標（9項）陪人率無菌物品合格率急救物品合格率基礎護理合格率特一級護理合格率一人一針合格率褥瘡發生率嚴重差錯（事故）發生例數輸液輸血反應例數為什么要建立新的質量指標？原有的質量檢查標準沒有貼近臨床和病人，不符合臨床患者的需要原有的質量檢查標準沒有貼近護士，限制護士的臨床思維，不利于護士走進專業角色，不能真實地反映護理學科的水平科學的護理質量指標是醫療安全的重要組成部分目的：體現護理專業內涵，反映患者得到護理服務質量和指引護理團隊進行持續的質量改進作用：反映護理質量在一定時間和條件下，科學動態地反映護理質量的基礎、

12、過程與結果。建立科室的護理質量評價指標，是實施科學評價的基礎；實施持續的護理質量評價監測，則是實現護理質量持續改進的重要手段組成：由指標名稱和指標數值組成。涉及護理專業范疇的基礎和專科護理質量指標目的、作用與組成 護理質量指標分為兩大部分共61項：基礎護理質量指標14項和8個重點專科護理質量指標47項質量指標，立足患者安全 基礎護理質量指標1、使用藥物錯誤的發生例數（例）2、高危藥物外滲的發生率（%）3、輸血反應發生率（%）4、護士發生銳器傷的例數（例）5、PICC置管病人非計劃拔管發生率（）6、壓瘡發生率（%）7、醫源性皮膚損傷發生率（%）8、失禁病人皮膚損傷發生率（%）9、患者跌倒發生率（

13、%）10、患者走失發生率（%）11、患者誤吸/誤食/窒息例數（例）12、運送患者意外事件發生率（%）13、患者足下垂、關節僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發生例次14、深靜脈血栓的發生例次重點專科護理質量指標 (8個專科) 一、新生兒/NICU護理質量指標二、血液凈化護理質量指標三、糖尿病護理質量指標四、骨科護理質量指標五、助產專科護理質量指標六、急診護理質量指標七、成人/綜合ICU護理質量指標八、手術護理質量指標 一、新生兒/NICU護理質量指標1、新生兒身份識別項目不齊全/不清發生率（%）2、住院新生兒燒傷、燙傷發生例數（例）3、新生兒嗆奶、誤吸發生率（%）4、氣管插管脫出例數（例）5、鵝口瘡發

14、生率（%）6、新生兒墜床發生率（%）7、鼻中隔壓傷發生率（%）（一）新生兒科護理質量指標（二）血液凈化護理質量指標1、患者血壓控制合格率（%）2、患者飲食知識正確掌握合格率（%）4、患者正確服藥合格率（%）5、患者營養狀況合格率（%）6、透析充份性達標率（%）7、患者血管通路（包括自體內瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發生率（%）（三）糖尿病護理質量指標1、患者低血糖發生率（%）2、胰島素注射不正確發生率（%）3、患者糖尿病知識掌握合格率（%）4、護士對血糖“危急值”報告處理不正確發生例數（例）（四）骨科護理質量指標1、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發生率（%）2、下肢手術后腓總神經受壓/損

15、傷發現率（%）3、髖關節置換術后假體脫位發生率（%）4、頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發生率（%）（五）助產專科護理質量指標1、送孕婦至產房時機不準確發生率（%）2、產房陰道分娩產后出血發生率（%）3、產科病房產后出血發生率（%）4、陰道分娩新生兒骨折發生率5、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發生率（%）6、新生兒臂叢神經損傷發生率7、使用催產素并發癥發生率（%）8、產后乳房脹痛發生率9、陰道分娩尿潴留發生率（六）急診護理質量指標1、接診護士分診不準確發生率（%）2、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）3、院前急救/急診院內/外運送患者意外發生率（%）4、急診護士急救技術考核不合格率（%）七、成

16、人/綜合ICU護理質量指標1、使用呼吸機患者臥位不正確發生率（%）2、患者口腔清潔合格率（%）3、人工氣道意外脫出率4、泌尿道插管相關泌尿道感染（CAUTI）發病率（）5、血管導管相關血流感染(CRBSI)發病率（）6、呼吸機相關肺炎(VAP)感染發病率（）（七）ICU護理質量指標（八）手術護理質量指標1、手術患者、手術部位及術式差錯發生例數（例）2、手術過程中異物遺留發生例數（例）3、手術單位時間內的發生手術器械數量不符/遺失發生例數（例）4、病人護理意外傷發生率（%）5、手術體位擺放不合格率（%）6、手術標本漏送、遺失發生例數（例）7、不同風險指數手術部位感染發病率（%）建立質量指標的基礎

17、數據根據患者護理特點，在14項基礎護理質量指標中優先建立適合本專科需要的護理質量指標和本專科高危專科護理質量指標根據項目通過設計登記調查表掌握臨床質量的現狀開展現狀調查研究找出根本原因達成共識選擇每季度發生率的平均值是我們可以達到的目標，確定指標率本底數據確定指標改進目標科室每月上報事件發生的例數并計算科室的發生率本月質量指標控制的工作計劃質量分析報告預期效果或實施效果護理部對資料的統計與分析統計全院總的發生例數并計發生率動態監控質量指標的波動超出監測高值的科室指標相關的質量管理制度和運行效果數據相關的調查核分析確定是否干預質量指標的管理不良事件 調查工作過程關鍵環境 根本原因 確定改進方案

18、實施檢驗 制訂改進通過對質量指標的監測能早期發現和預防不良事件的發生，保證患者安全，明確質量改進目標和評價效果，促進護理管理科學化科室每月上交護理部的質量報告護理指引定義：指引其實就是指導方針、指南、指導原則。專科護理指引是專科專業領域內的工作指南。主要功能：為專業領域提供工具，發展和持續提高護理服務質量及工作效率。預防深靜脈血栓形成護理指引1、概述 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液深靜脈內不正常地凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙。 2、護理目標 2.1讓病人了解自身病情，預防或減少引起一肢深靜脈血栓的發生。 2.2讓病人及家屬相信安全和正確的

19、預防及護理，有助于減少下肢深靜脈血栓發生和進一步的損害。 3、護理措施 3.1評估發生DVT的高危人群，對每位入院的病人進行風險評估。 3.2指導患者正確活動身體。 3.2.1在病情允許的情況下，協助患者更換體位，進行深呼吸及咳嗽練習。 3.2.2股四頭肌主動舒縮運動：伸直下肢，收縮大腿肌肉，每次維持5到10秒鐘，每次50-200次，每天5-20次。 3.2.3踝部旋轉活動、足部主動或被動屈伸活動、全范圍活動（跟腱損傷除外）。建議每天堅持四次，每次15-20下（5-10分鐘）。 3.2.4鼓勵各協助早期下床活動或離床活動。 預防深靜脈血栓形成護理指引3.2.5保持合全位，避免長時間坐下，坐時雙

20、膝勿交叉過久，以免壓迫腘窩、影響靜脈回流，每坐半小時步行數分鐘以助靜脈血液回流。休息或臥床時應所雙腿抬高，以利靜脈回流。 3.3機械性預防 使靜脈血流加速，降低術后深靜脈血栓發病率。 3.3.1使用腿長型TED抗血栓壓力襪。 3.3.2使用壓力治療儀理療。 3.4保持大便通暢，避免便秘：增加體液攝入，合理調配飲食，宜食低脂、清淡、易消化富含纖維素的食品，以保持大便通暢，以免因排便困難引起腹內壓增高而影響下肢靜脈回流。 3.5對于吸煙的患者勸其戒煙：因尼古丁對血管有強烈的收縮作用。使血液的粘稠度增加。 3.6避免下肢靜脈注射。 3.7遵醫囑合理使用低分子肝素鈉等抗凝藥物。 預防深靜脈血栓形成護理

21、指引4、護理評價 4.1病人無發生DVT。 4.2早期辨別病情的異常變化。能及時發現異常并做出正確的處理。 5、相關知識 5.1使用腿物型TED抗血栓力襪方法。 5.1.1根據測量出的不同病人的小腿量粗部位的周長（gieth,G）先擇合適的襪子，才能達到最佳預防效果。 5.1.2穿著方法 將手伸進直到腳后跟處；抓住后跟中間，將抗血栓壓力襪由內向外翻出；將其小心套在腳上和后跟處，確保腳后跟正好位于在壓力襪后跟處；將襪子拉過腳踝和小腿；將襪子拉過大腿，防滑帶應位于大腿根部；用手撫平襪子，將皺褶拉平預防深靜脈血栓形成護理指引三、運用科學的管理工具RCA、FMEA,保障護理質量的持續改進建立前瞻性的護

22、理質量管理體系 根據61項臨床護理質量評價指標用FMEA和RCA等方法分析醫院及科室某項指標發生及發現不良事件的可能性、頻率、嚴重程度，建立高危監測目標建立本底數據和危急值FMEA和RCA可以找到系統和流程中存在或潛在的缺陷，并從根本上進行改善，保證護理質量的持續改進為什么要從系統和流程中進行改進？研究表明:醫療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統和流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發現，系統的因素難以發現事故原因模式環境防御系統意外事件個人專業團隊政策/過程病人不好的技術不能持續零缺點的耐受力分散注意力工作壓力咨訊混雜處罰性的政策瑞士奶酪理論每片奶

23、酪代表一個環節，也可以說一道防線，奶酪上的空洞表示該環節上的失誤點，若奶酪上的空洞連成一條線，代表意外事件的發生。防線上的空洞可以根據原因分為誘發性失誤和潛在性失誤誘發性失誤主要是由于工作人員本身的不安全行為造成，容易被發現潛在性的失誤是由于流程設計不當，管理錯誤造成，難于發現因此，修復潛在性失誤更為重要 改變護理管理理念應用RCA分析影響護理質量高危因素無懲罰性不良事件報告制度處理原則對事，不對人人誰無過，過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯先從流程和系統層面尋找問題解決問題，預防問題再次發生改變護理管理理念樹立風險分享意識發現問題 解決問題 預防再發生 降低風險失效模式與效應分析（FMEA

24、）系統性、前瞻性的分析方法確認和分析系統內可能存在的失效模式，探討潛在失效的原因及發生失效時對系統所造成的影響，并針對系統潛在問題提出適當的預防措施或改進方案可以預防失效的發生，而不是等到失效發生造成不良后果才行動應用FMEA分析影響護理質量高危因素FMEA指出流程中容易出錯的環節ABC確認流程出現問題，集中給予干預FMEA評估以下幾個問題現有流程中的每個步驟是否合理失效模式失效原因失效所造成的后果FMEA的步驟步驟一:立定主題步驟二：組成團隊步驟三：畫出流程步驟四：執行分析步驟五:計算RPN步驟六：評估結果步驟七：計劃和改善步驟一:立定主題（選擇流程）選擇一個高風險的流程進行風險評估如果流程

25、太復雜，則選擇其中的一個子流程可以參照衛生部等級醫院評審標準中的護理質量指標進行選擇步驟二：組成團隊FMEA編號： 開始日期 完成日期小組成員： 1. 2. 3. 4. 5。 6.小組領導：是否所有受影響的部門都有代表參加：是/否是否團隊成員代表不同的層級：是/否誰負責記錄和保存資料： 步驟三：畫出流程和步驟團隊的人舉在一起將流程的所有步驟列出來將每個步驟編號，例如第一個步驟用1來表示可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來團隊對所有的步驟要達成共識，確認這些步驟可以正確地描述整個流程步驟四：執行分析團隊一起列出失效模式和原因對流程中的每一個步驟都要列出所有可能的失效模式然后針對每個列出的失

26、效模式，找出所有可能的原因 步驟五：計算RPNRPN即危機值包括三維度：發生可能性被發現的可能性嚴重性每個維度在1到10分之間選擇一個數字代表其程度發生的可能性：1表示“不可能發生”、而10表示“發生的可能性大”被發現的可能性： 1表示“被發現的概率很大”而10表示“不可能被發現”嚴重度： 1表示“輕微傷害”而10表示“災難性后果如死亡” 計算每個失效模式的RPN：三個維度的數值相乘即是RPNRPN最低分是1分（111）最高分數1000分（101010）嚴重度S：指潛在失效模式對顧客的影響后果的嚴重程度評價指標，一般分1-10級，從無失效后果到無警告的嚴重危害后果； 發生的頻度O：指具體的實效

27、起因或機理發生的頻度，分1-10級，從幾乎不可能發生失效到發生失效幾乎無法避免； 不可探測度D：指實效的起因或機理不可探測的程度，分1-10級，從幾乎肯定到幾乎不可能探測。 幫助團隊找出需要優先注意的問題RPN值高失效模式（環節）是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除也可能不會影響整個流程，應該把它們列在最后考慮能夠幫助評估“改善的程度”改善前后的RPN值比較，可以看到量化的持續質量改進，以及是否達到預期目標？計算RPN值的意義步驟六：評估結果找出RPN中在前幾位的失效模式，團隊應該優先考慮改善這些失效模式。高RPN值的失效模式是最需要改善的部分低RPN值的失效模式，對流程

28、的影響最小應該把它們列在最后考慮。流程再設計，如何改變流程，以預防失效模式的發生分析及測試流程：如果以預防失效模式的策略成功了，如何執行新流程監測和追蹤流程改善的效果步驟七：計劃和改善畫出流程的各個步驟 1 2 3 4 5 化療藥物的給藥流程速度調節選擇輸液途徑評估藥物注射選擇輸液工具分析發生化療藥物外滲的高危因素如何運用FMEN計算RPN值，尋找影響質量的高危因素（案例分享）列出各個步驟可能發生的失效模式 1 2 3 4 5化療藥物的給藥流程藥物刺激性評估不對輸液途徑選擇不恰當輸液工具選擇不恰當靜脈穿刺技術欠佳發泡性化學藥物給藥順序不符合要求速度調節評估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物注射失效模

29、式編號1A藥物刺激性評估不對2A輸液途徑選擇不恰當3A輸液工具選擇不恰當4A護士靜脈穿刺技術欠佳4B給藥順序不符合要求計算每項失效模式的RPN值計算每項失效模式的RPN值例： 2A輸液途徑選擇不恰當發生的可能性 5分護士能力不足導致的選擇不恰當病人不愿選擇被發現的可能性 5分嚴重度 8分 高危藥物一旦發生外滲，對病人的影響較嚴重RPN值：558=200分失效模式發生的可能性被發現的可能性嚴重度RPN藥物刺激性評估不對688384輸液途徑選擇不恰當558200輸液工具選擇不恰當558200護士靜脈穿刺技術欠佳547140給藥順序不符合要求287112總分值1036影響化療護理質量的高危因素護士評

30、估藥物能力不足 RPN值為384 輸液途徑選擇不恰當 RPN值為200輸液工具選擇不恰當 RPN值為200護士穿刺技術欠佳 RPN值為140給藥順序不符合要求 RPN值為112問題與思考？RPN值很主觀，隨意性強？強調自身對照，而不是橫向比較改善前后的對比，檢驗是否達到預定的目標團隊在評分前可以先對分值進行定義，前后評分的條件力求達到一致改進流程，保證護理質量的持續改進從系統和流程改進質量影響質量的“三大柱子” 人的因素：數量，能力 核心制度：查對制度，交接班制度、查房制度 專業標準：如專科指引等改進質量 按專業標準培訓護士 護士按制度工作 提供充分的指引把制度、指引、指標、檢查標準納入護士職

31、責提高化療病人安全的改善措施制定并落實詳細的專科培訓計劃 制定新藥使用流程制定高危藥物使用指引選擇中心靜脈輸注高危藥物如果病人不愿選擇中心靜脈，簽訂知情同意書充分培訓，提高護士對藥物的認識藥物給藥順序指引提高注射化療藥物的安全性評估流程失效模式原因結果RPN行動1A藥物刺激性評估失誤護士知識不足，對藥物不熟悉；新使用的藥物沒有選擇合適的輸液通道與器材6 8 8 384對護士進行持續、足夠的培訓提高注射化療藥物的安全性選擇輸液途徑流程失效模式原因結果RPN行動2A輸液途徑選擇錯誤護士對藥物不熟悉；病人不愿意選擇PICC高危藥物容易發生外滲5 5 8 200足夠的培訓；充分知情同意提高注射化療藥物

32、的安全性選擇輸液工具流程失效模式Failuer mode原因Causes結果EffectsOcc Det Sev RPN行動Actions3A輸液工具選擇錯誤護士對藥物不熟悉；護士對頭皮針缺點認識不足；病人不愿意選擇PICC高危藥物容易發生外滲5 5 8 200足夠的培訓；高危藥物做到頭皮針“零容忍”充分知情同意提高注射化療藥物的安全性藥物注射流程失效模式原因結果RPN行動4A護士靜脈穿刺技術差新護士；病人血管條件差重復穿刺增加并發癥5 4 7 140足夠的培訓；早期評估，早期置管4B給藥順序錯誤護士對指引不熟悉發泡性藥物容易外滲2 8 7 112指引清晰，足夠的培訓化療安全質量改善結果追蹤失

33、效模式OccDetSevRPN藥物刺激性評估不對388192輸液途徑選擇不恰當15840輸液工具選擇不恰當15840護士靜脈穿刺技術欠佳24756給藥順序不符合要求287112Tow440RPN降低（1036-440）/1036=58%四、臨床護士工作模式調整整體護理責任制管床責任制小組責任制床邊工作制床邊記錄制管床責任制每個責任護士“主管”“分管”一定數量的病床（人）每個病人都有固定護士管當責任護士在班時，負責“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本責任組其他不在班護士的病人無論在班與不在班，在醫院不在醫院，責任護士都要對病人“負責”責任護士及時與主管醫生溝通，共同解決病人的問題什么是“負

34、責”意外事件發生的原因都可以歸結到沒有人“負責”，或者是說沒有知道怎樣“負責”“負責”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實完成了他的工作 引自南丁格爾護理札記 為什么要讓護士管病人一個病人被四個粗心的人照顧時容易發生被疏忽事件的幾率比一個人照顧十個病人還要大，或者說是比四個人照顧四十個病人出差錯的可能性要大,因為在第一種情況下，往往不知道究竟是誰負責 引自南丁格爾護理札記目前許多醫院推行的還是功能護理制，管打針的不管備皮，病人有問題不清楚也不知道該找誰。沒有護士對病人“負責”

35、在護士管床的過程中，無論對病人和護士而言，都是一個雙贏的局面，病人有歸屬感，護士的職業價值得以體現。小組責任制由幾名不同層級（職稱、年資、工作能力經驗和責任心）的護士組成小組，共同對一組病人負責每個責任小組都有一個組長，小組里每個護士管一定數量的病人，有明確的崗位職責盡量讓本組護士主管或分管本組病人，即責任護士下班后，他的病人是交由本責任組其他護士分管，保證對同組病人護理的延續性小組內不同層級的護士一起工作，能力互補，以團隊的智慧能力面對病人，滿足患者的需求，護士之間強調互相合作，團隊負責低年資護士在高年資護士的指導下能快速成長床邊工作制 常態情況下，護士是在病房或病人身邊工作，而不是在護士站

36、或治療室或辦公室護士工作站前移到病房護士有床邊工作車，床邊工作車上攜帶有其負責主管病人所需要的所有治療、護理、記錄的用具，盡量減少來回走動的時間盡最大可能減少患者及家屬的呼叫及擔心不在病人身邊或病房工作，可能有時就因為一條膠布、一根棉簽就讓護士來回無數次，病人病情變化，不能及時發現處理實行分組與管床相結合的責任制以患者為中心，并遵循護理工作連續A班保證有1位高責在崗，作為帶班組長，如高責不在崗，應安排責任心強、業務素質好護士為帶班組長，并在排班表上注明各組有1位本組的管床護士在崗，除了負責她所管的幾位病人，還負責同組的其他病人每位責任護士服從本組高責及當班帶班組長的雙重指導及調配責任護士只要上班，除了負責當班所分管患者的全部治療、護理、