1、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定攸縣人民醫(yī)院護(hù)理部 吳蓮嬌（一）概述病歷是病人在住院期間醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。護(hù)理文件病歷書(shū)寫(xiě)的一部分是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。病歷記錄的重要性 病歷是臨床、教學(xué)、研究工作的寶貴資料； 是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。 是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的可靠依據(jù)。 是社會(huì)檔案。 根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印資料范圍。護(hù)士的法律責(zé)任根據(jù)護(hù)理法律法規(guī)中護(hù)士的法律責(zé)任包括： 處理與執(zhí)行醫(yī)囑; 臨床護(hù)理記錄; 其他如麻醉藥品與物

2、品管理. 書(shū)寫(xiě)臨床護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤、完整，如發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，完整、可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診治的真實(shí)經(jīng)過(guò)，是重要的法律證據(jù)或線索，如果被丟失、涂改、隱匿、偽造或銷(xiāo)毀，都是違法行為。病歷記錄的重要性 病歷是醫(yī)院臨床、教學(xué)、研究工作的寶貴資料；是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的可靠依據(jù)。是社會(huì)檔案。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印資料范圍。需要明確的幾點(diǎn)：一、文件歸檔問(wèn)題歸檔的護(hù)理文書(shū)：體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)單、護(hù)理記錄單（各專(zhuān)科護(hù)理記錄）此類(lèi)為衛(wèi)生部規(guī)定的歸檔護(hù)理文書(shū)。有關(guān)專(zhuān)科需要的單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單（血糖

3、、血壓、出入量、皮瓣血運(yùn)等）可單設(shè)單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單，同樣屬于護(hù)理記錄，納入歸檔護(hù)理文書(shū)管理。(此類(lèi)屬于衛(wèi)生部未規(guī)定，但是省衛(wèi)生廳規(guī)定了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需報(bào)生行政部門(mén)備案)。非歸檔的護(hù)理文書(shū)： 有醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況設(shè)定：原則上只設(shè)輸液卡（輸液?jiǎn)巍⒔o藥單、治療單）、交班志。其他需要設(shè)立的，需向衛(wèi)生行政部門(mén)部門(mén)備案。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持2年）。（二）湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求1.護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文件中的一個(gè)重要組成部分；與醫(yī)生記錄的部分緊密相連；它反映了患者在住院期間的全部護(hù)理過(guò)程；臨床護(hù)理教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料；所以護(hù)理人員要重視自己手中的每一份病歷。不但要記錄好病歷還要保存好保管

4、好病歷。 2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，簽全名。3護(hù)理文書(shū)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有本科室注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。（二）湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求4護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，有特殊要求者除外。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫(xiě)簽名，打印記錄應(yīng)當(dāng)符合病歷保存要求。5 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，并在畫(huà)線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名。應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（二）湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

5、基本要求6 護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期（公歷）和時(shí)間（北京時(shí)間），采用24小時(shí)制。計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。（二）湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求7 護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。每表格的楣欄內(nèi)容，包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼，頁(yè)碼設(shè)置于各表格底部居中。8因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，當(dāng)事護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求9 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書(shū)。護(hù)士的法律責(zé)任根據(jù)護(hù)理法律法規(guī)中護(hù)士的法律責(zé)任

6、包括：處理與執(zhí)行醫(yī)囑臨床護(hù)理記錄其他如麻醉藥品與物品管理其中臨床護(hù)理記錄：漏記、錯(cuò)記、不認(rèn)真記錄均可導(dǎo)致誤診、誤治而引起醫(yī)療事故爭(zhēng)議。生命體征記錄不準(zhǔn)可影響疾病發(fā)展的正確判斷等。（一）體溫單-填寫(xiě)要求體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。1表下方空白欄內(nèi)可根據(jù)各科需要填寫(xiě)。2體溫單填寫(xiě)應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直、點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。3入院日期，格式為“年-月-日”（例如：2010-04-26）。日期欄每頁(yè)第1日填寫(xiě)“月-日”（例如：10-26），其余6天只填寫(xiě)日，如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫(xiě)月-日或年-月-日。（一）體溫單-書(shū)寫(xiě)要求4手術(shù)后日數(shù)：手術(shù)當(dāng)日用紅筆在

7、40-42之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)”（不寫(xiě)時(shí)間），手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7天。如7日內(nèi)病人第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。540-42體溫欄的內(nèi)容填寫(xiě)，一律使用專(zhuān)用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等（電子病歷例外）。每個(gè)字占兩個(gè)小格，除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均應(yīng)用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘。患者拒測(cè)體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間以“死亡于*時(shí)*分”的方式表述。（一）體溫單-書(shū)寫(xiě)要求6. 體溫的記錄：每格為0.1C用藍(lán)筆繪與體溫單3542C，口溫藍(lán)點(diǎn)，肛溫籃圈，腋溫藍(lán)

8、叉。相鄰用藍(lán)線相連。高熱患者物理降溫后30分鐘后復(fù)查體溫用紅圈表示，繪在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與降溫前體溫相連，遇到高熱反復(fù)物理降溫后體溫仍然未降，應(yīng)將復(fù)查體溫記錄在護(hù)理記錄單上。體溫不升者用藍(lán)筆在35C處頂格用藍(lán)“”表示，占23小格。患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪與相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)。7.脈搏的記錄：每小格為2次，以紅點(diǎn)繪畫(huà)，相鄰兩次紅線相連，體溫與脈搏重疊時(shí)，在體溫藍(lán)點(diǎn)或叉外以紅圈表示，在肛溫籃圈內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)。脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間紅線填滿(mǎn)。（一）體溫單-書(shū)寫(xiě)要求8、呼吸的記錄：用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。使用呼

9、吸機(jī)患者以 表示，填寫(xiě)在呼吸欄內(nèi)9、出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，填寫(xiě)在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。醫(yī)囑當(dāng)日未滿(mǎn)24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，須標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。R（一）體溫單-書(shū)寫(xiě)要求10血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測(cè)1次血壓記錄在相應(yīng)日期的對(duì)應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。（轉(zhuǎn)科后當(dāng)天體溫單上也要有體重、血壓）11.患者無(wú)論什么時(shí)候入院當(dāng)日都要有大小便記錄，手術(shù)當(dāng)天也要有記錄，記錄在相應(yīng)欄的中間位置。（一）體溫單-書(shū)寫(xiě)要求12病人如果有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在體溫單首頁(yè)相

10、應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)。多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫(xiě)。入院后藥物過(guò)敏（含皮試陽(yáng)性）時(shí)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)藥名。13.身高：新入院患者入院當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，單位：厘米14.空格欄可作為需增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄導(dǎo)管情況。體溫單上的測(cè)量頻率1.新入院病人頭三天，每天測(cè)3次，正常后每天1次，手術(shù)、分娩后病人術(shù)后3天內(nèi)每天測(cè)量3次，正常后每天1次。2.體溫37.5當(dāng)天24小時(shí)時(shí)間段測(cè)3次，體溫 38.5當(dāng)天24小時(shí)時(shí)間段測(cè)4次，體溫39當(dāng)天24小時(shí)時(shí)間段測(cè)6次。3.轉(zhuǎn)科病人如體溫沒(méi)有異常，每天測(cè)1次。4.高熱有“物理降溫”醫(yī)囑按要求標(biāo)識(shí)。三測(cè)單的繪制三測(cè)單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及

11、其他情況三測(cè)單的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)：用途：三測(cè)單的繪畫(huà)要求清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。1820202218三測(cè)單繪制要求填寫(xiě)眉欄項(xiàng)目三測(cè)單繪制（用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)） 張三心內(nèi)科5床2005-12-2868753612-282930312006-1-123423456718住院住到哪天就寫(xiě)到哪天為此如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫(xiě)月-日第一頁(yè)第一天必須有月手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)（不寫(xiě)時(shí)間）” 。手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7天。（如12-31手術(shù)于下午4時(shí)）如7日內(nèi)病人第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)手術(shù)1234三測(cè)單繪制40以上體溫

12、欄的內(nèi)容填寫(xiě)除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均應(yīng)寫(xiě)出相應(yīng) 時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí) 間用漢字書(shū)寫(xiě)。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫(xiě) 填寫(xiě)的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手 術(shù)、分娩、死亡等。入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)三測(cè)單繪制體溫的繪制體溫每格為0.1 ，用藍(lán)筆繪畫(huà)，口溫為“ ”、肛溫為 “ ”、腋溫為“ ”1相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連 線。高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30分鐘后 測(cè)體溫，以“ ”表示，并用紅虛線與降溫 前的溫度相連，再之后的溫度與降溫前的 溫度相連。要求：點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。三測(cè)單繪制脈搏的繪制 每小格為2次/mi

13、n脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫(huà)，相鄰 脈搏用紅線相連；體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“ ”或腋溫“”外以“ ”表示，在肛溫“ ”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“ ”脈搏短絀時(shí)，以“ ”表示 心率，“ ”表示脈搏，兩 者之間用紅色直線填滿(mǎn)5格10次/min三測(cè)單繪制注意。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄1820202218 呼吸的繪制三測(cè)單繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“R”記錄RRR大、小便的記錄三測(cè)單繪制當(dāng)大、小便以24小時(shí)為單位記錄，藍(lán)筆填寫(xiě)在三測(cè)單相應(yīng)的欄內(nèi)（1）小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“”表示。若需 記錄24小時(shí)尿量時(shí)

14、，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“mL”。0（2）大便已解填寫(xiě)次數(shù)，未解填寫(xiě)“0”，大便失禁和假肛，均用“”表示（3）灌腸用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌腸后無(wú)大便； “ 1/E ” 表示灌 腸后大便1次； “ 1，2/E ” 表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次 大便。21，2/E三測(cè)單繪制患者如果有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在三測(cè)單首 頁(yè)相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅墨水筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物 名稱(chēng)。多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫(xiě)。體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量， 填寫(xiě)在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量 并記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血 壓、體重的記

15、錄。用紅筆記錄藥物過(guò)敏52110/85因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用”平車(chē)“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單-書(shū)寫(xiě)要求長(zhǎng)期醫(yī)囑單：是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑。 書(shū)寫(xiě)要求:1.長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。2.醫(yī)師開(kāi)出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑及重整醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。3.護(hù)士每日?qǐng)?zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不納入病歷。（三）臨時(shí)醫(yī)囑單-書(shū)寫(xiě)要求臨時(shí)醫(yī)囑：是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)的書(shū)面醫(yī)囑，部分醫(yī)囑則有限定執(zhí)行

16、的時(shí)間，如手術(shù)、檢查等。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行。1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)到醫(yī)囑單上，“護(hù)士簽名欄”是由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名。2.要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，必須是在15分鐘內(nèi)執(zhí)行（三）臨時(shí)醫(yī)囑單-書(shū)寫(xiě)要求3.臨時(shí)備用的 “s.o.s” 醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。4. 今晚、明晨禁食等醫(yī)囑的執(zhí)行簽名為負(fù)責(zé)通知患者的護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間（三）臨時(shí)醫(yī)囑單-書(shū)寫(xiě)要求5.各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，如青霉素其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”，并

17、在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“（-）”。6.因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。（三）臨時(shí)醫(yī)囑單-書(shū)寫(xiě)要求7輸血及血液制品需2人核對(duì)方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均應(yīng)在“執(zhí)行簽名”欄內(nèi)簽名。 8醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)生在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫(xiě)“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。（四）手術(shù)清點(diǎn)記錄單-書(shū)寫(xiě)要求1.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。2.敷料、器械的清點(diǎn)應(yīng)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在在手術(shù)開(kāi)始前，關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前，關(guān)

18、閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，寫(xiě)明具體數(shù)量；關(guān)后清點(diǎn)與關(guān)前清點(diǎn)對(duì)數(shù)時(shí)，不可用打“”形式。（四）手術(shù)清點(diǎn)記錄單-書(shū)寫(xiě)要求3. 術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單中的粘貼欄內(nèi)。4.術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷中，與病室護(hù)士進(jìn)行交班并簽名。5.無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。（五）手術(shù)安全核查表記錄-書(shū)寫(xiě)要求1.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離

19、開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄；輸血的患者應(yīng)對(duì)血型、用血情況進(jìn)行核對(duì)，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（五）手術(shù)安全核查表記錄-書(shū)寫(xiě)要求2.手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開(kāi)手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。3.在患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表納入患者住院病歷。（六）護(hù)理記錄-書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄單用于醫(yī)囑下達(dá)病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（血壓、出入水量、血糖等）的患者，病情發(fā)生變化、需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情

20、記錄。臨床科室可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)定專(zhuān)科護(hù)理記錄單，專(zhuān)科護(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴（如產(chǎn)科護(hù)理記錄單）。患者護(hù)理記錄頻次遵醫(yī)囑或視病情需要所決定，病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括病情觀察情況、護(hù)理措施及效果以及需要說(shuō)明的特殊情況等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔。（六）護(hù)理記錄-書(shū)寫(xiě)要求2、相關(guān)欄目填寫(xiě)要求：1）病情 根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)“危”字 每班記錄一次，或“重”字每日一次。2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等直接在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)數(shù)值，不需填寫(xiě)單位。 （六）護(hù)理記錄-書(shū)寫(xiě)要求 體溫單位為“”。 脈搏單位為“次/分”。 呼吸

21、的單位為“次/分”。 血壓?jiǎn)挝挥谩癿mHg”。3）意識(shí) 根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)填寫(xiě)：清醒、嗜睡、模糊等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。（六）護(hù)理記錄-書(shū)寫(xiě)要求4）瞳孔的觀察，包括大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；對(duì)光反射存在用“+”，對(duì)光反射消失用“-”表示，對(duì)光反射遲鈍用“”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方，兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”或“”表示，如 。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以（六）護(hù)理記錄-書(shū)寫(xiě)要求5）出入量入量包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口

22、服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”如“-100”，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。 出量包括：大便、小便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)同時(shí)寫(xiě)明顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。（六）護(hù)理記錄-書(shū)寫(xiě)要求出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”。前者為7:00-19:00的出入水量，后者為7:00至次日7:00的出入水量，總出量記入出量欄中最后一空格內(nèi)，并在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)雙橫線（如“800”），同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。6）皮膚情況 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如破損、壓瘡、出血點(diǎn)、水腫等，在病情觀察欄內(nèi)記錄皮膚破損面積、深度等。（六）護(hù)理記錄-書(shū)寫(xiě)要求7）管路情況 根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無(wú)異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫(xiě)明具體情況、護(hù)理措