1、肝膿腫的護理 普外科 張靜解剖生理概要肝是人體內最大實質性器官成人肝重約12001500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm外形呈不規則楔形、大部分位于右上腹部膈下和季肋深部，左外葉達左季肋部與脾相鄰肝臟的血液供應肝動脈25-30%來自肝動脈壓力大氧含量高供氧50%門靜脈70-75%來自門靜脈收集腸道的血液供給肝營養物質供氧50%生理功能分泌膽汁 每日6001000m1 膽汁酸、膽固醇、脂肪酸等代謝功能 參與碳水化物、蛋白質和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅活作用生物轉化功能 游離膽紅素與葡萄糖醛酸結合成水溶性結合膽紅素，一部分隨尿便排出，另一部分通過腸肝循

2、環凝血功能 肝是合成或產生許多凝血物質的場所解毒作用 通過分解、氧化和結合等方式使毒素、毒物、藥物等失去毒性或排出體外。吞噬或免疫作用 造血和調節血液循環儲備與再生能力 大約25%的正常余肝即可維持正常生理功能。切除術后，6-12個月可恢復到原來大小。肝膿腫肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。屬于繼發感染性疾病。根據病原菌不同分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細菌性肝膿腫較多見。 細菌性肝膿腫指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。以男性多見，中年病人約占70%肝有肝動脈和門靜脈雙重血液供應，又通過膽道與腸道相通，因而易受細菌感染。最常見致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌病因 膽道系統：最主要的入侵途

3、徑和最常見的病因。膽管結石、膽道蛔蟲、癌性膽道梗阻等。常為多發性，左外葉最多見。肝動脈 ：體內任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、肺炎、急性細菌性心內膜炎、癰等并發菌血癥時，細菌隨肝動脈入侵。 淋巴系統：肝毗鄰部位化膿性感染，如膽囊炎、膈下膿腫或腎周膿腫，化膿性腹膜炎等，細菌可經淋巴系統入侵肝。病因 門靜脈系統 ： 化膿或壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等腹腔感染、痢疾等腸道感染、痔核感染等可引起門靜脈屬支血栓性靜脈炎經門靜脈系統入肝引起肝膿腫直接入侵 肝開放性損傷時，細菌直接從傷口入侵，或有肝內小膽管破裂或肝內血腫形成均科室細菌入侵而引起肝膿腫。 隱匿性感染 由于抗生素的廣泛使用和耐藥，發病路呈上升趨

4、勢。常伴有免疫功能性的和全身代謝性疾病，如糖尿病。臨床表現（癥狀）寒戰和高熱：最常見的早期癥狀，容易反復發作。3941，多為馳張熱，伴大量出汗，脈搏增快肝區疼痛：由于肝大和肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激而引起，多為鈍痛、脹痛，有時可伴右肩牽涉痛。消化道癥狀及全身癥狀：因膿毒反應及全身消耗而引起，常有乏力、食欲減退，惡心嘔吐，部分有腹瀉、腹脹。累計胸部是可致刺激性咳嗽或呼吸困難等。臨床表現（體征）肝區壓痛和肝大伴觸痛。右下胸部和肝區叩擊痛。巨大肝膿腫，使右季肋區呈飽滿狀態，有局限性隆起和凹陷性水腫。右肝前緣的膿腫可有右上腹肌緊張和明顯觸痛。黃疸（嚴重者或并發膽道梗阻時）病程長者，常有貧血、

5、消瘦、惡液質等表現。并發癥 急性化膿性腹膜炎 膿腫自發性穿破入腹腔 膿胸、膈下膿腫 右肝膿腫向上穿破 化膿性心包炎 左肝膿腫偶爾可穿破心包、嚴重者致心包填塞 上消化道出血 少數肝膿腫可穿破血管壁診斷（1）全身或膽道感染病史。典型的臨床表現。實驗室檢查：白細胞計數升高，常大于20*，中性比例升高達90%，核左移或中毒顆粒出現轉氨酶和堿性磷酸酶輕度升高。診斷（2）影像學檢查：X線：肝陰影增大，右肝膿腫致右膈肌抬高，有時可有胸腔積液。B超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時可穿刺抽膿，明確診斷并治療。CT，MRI:對定性和定位有很大診斷價值。動脈造影。B超無創性檢查可重復進行首選

6、檢查方法能分辨直徑2cm的膿腫并確定部位、大小、距體表深度陽性診斷率96%診斷 3診斷性肝穿刺：必要時在B超定位下或肝區壓痛最劇烈處性診斷性穿刺，抽出膿液即可證實，膿液送細菌培養。鑒別診斷阿米巴性肝膿腫（見表）。阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發癥。與阿米巴性肝膿腫鑒別阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史常繼發于膽道感染或其他化膿性感染癥狀起病較緩慢、病程較長起病急驟，全身中毒癥狀明顯，有寒顫、高熱等體征肝大顯著，可有局限性隆起較小，常為多發性膿腫較大，多數為單發性，位于肝右葉較小，常為多發性膿液呈巧克力色，無臭味，可找到阿米巴滋養體，若無混合感染，膿液細菌培養陰性多為黃白色膿液，

7、涂片和培養大都有細菌血象白細胞計數可增加白細胞計數及中性粒細胞均明顯增加血培養若無混合感染，細菌培養陰性細菌培養可陽性糞便檢查部分病人可找到阿米巴滋養體或包囊無特殊發現診斷性治療抗阿米巴藥物治療后癥狀好轉抗阿米巴藥物治療后無效治療（非手術治療）適應癥：對于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發性小膿腫，較大膿腫的基礎治療。治療原發病灶。全身支持、糾正水與電解質紊亂，護肝治療。抗生素使用：大劑量、聯合使用原則。重癥者加用亞胺培南。B超引導下穿刺抽吸引流膿液，膿腔內注入抗生素或置管引流。治療（手術治療）肝膿腫切開引流術：較大膿腫，估計有穿破可能。或已穿破引起腹膜炎、膿胸。膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。

8、肝切除術：慢性厚壁肝膿腫切開引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長期流膿不愈。肝內膽管結石合并左外葉多發肝膿腫，且該肝葉已嚴重破換、失去正常功能者。體溫過高 與膿腫和其產生的毒素吸收有關營養失調 與進食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關潛在的并發癥 腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內感染、休克等 。體液不足 高熱致大量出汗、進食減少有關知識缺乏 缺乏相關知識焦慮、恐懼或絕望 突然發病或病情較長由于疾病所致痛苦、對治療及預后的顧慮，患者常有復雜的心理狀態，如：焦慮、恐懼或絕望。對癥護理減輕痛苦，多加安慰與體貼。適當介紹有關治療方法和意義，打消顧慮。注意對惡性腫瘤病人的醫療保護制度。爭取得到病人、家庭和社

9、會的良好配合。（一）高熱護理1.適宜的溫濕度、通風、保持空氣新鮮2.保持舒適：衣著合適，被褥勿蓋過多，及時更換汗濕的衣褲和床單。物理和藥物降溫時注意觀察出汗情況、適度保暖。3.加強觀察 動態觀察體溫，注意觀察有無大量出汗致虛脫或高熱驚厥等并發癥。4.增加攝水量 高熱病人每日至少2000ml.（二）用藥護理 遵醫囑盡早使用抗生素，把握給藥時間與藥物配伍禁忌，注意觀察藥物不良反應。長期使用抗生素者，注意觀察口腔黏膜，觀察有無腹瀉、腹脹等，警惕繼發雙重感染，必要時做真菌培養。（三）病情觀察 加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內感染、心包填塞等嚴

10、重并發癥。如有發生，可以危及生命。（四）營養支持 鼓勵病人多食高蛋白高維生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，營養不良或進食欠佳者腸內外營養支持。（五） 經皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流的護理1.穿刺后的護理：送培養外嚴密觀察生命體征，腹痛與體征，位置高的膿腫注意呼吸，胸痛等，觀察發熱、肝區疼痛等有無改善，適時復查B超2. 引流管護理 妥善固定、半臥位、沖洗膿腔、防止感染、拔管，10ml/d.嚴密觀察病情變化體位及活動飲食與輸液繼續采取保肝措施持續使用抗生素引流管護理出院康復指導生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。出血征象：注意各引流管。意識變化：注意神經系統相關并發癥。尿量情況：注意影響因素

11、。胸、腹部癥狀和體征：膈頂部膿腫引流時，有無損傷膈肌或誤入胸腔各項化驗指標變化：血、尿常規、電解質、酸堿平衡情況、肝腎功能等等。及時聯系醫生，做好治療護理。腹腔內出血：凝血機制障礙及手術創面出血。胃腸出血：肝硬變門脈高壓致食道胃底靜脈曲張破裂及門脈高壓性胃病。應激性潰瘍腹水：低蛋白血癥、門脈高壓等原因。肝功能衰竭及肝性腦病。膽汁滲漏：嚴重者可有膽汁性腹膜炎。腹腔感染：多因引流不暢，腹腔積血積液。胸腔積液：上腹部手術、膈下感染、低蛋白。平穩后半臥位。鼓勵臥床活動。鼓勵深呼吸及咳嗽、排痰。注意保護切口。防治肺部并發癥：肺炎肺不張術后禁食水，胃腸減壓。注意輸液支持：保證有效循環血量及臟器灌注。保證水

12、、電解質及酸堿平衡。根據腸道功能恢復情況逐漸恢復進食。必要時可予要素飲食及腸外營養支持治療。注意相關并發癥的發現及防治。飲食及輸液妥善固定。保持引流管通暢。詳細觀察并記錄引流量及引流物的形狀變化情況。注意無菌操作：特別是在更換引流袋、引流瓶的過程中。注意對T管的保護。沖洗，一般于術后1周開始。遵醫囑適當休息。調節飲食、加強營養。高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素的食物，多飲水。遵醫囑繼續用藥。不得擅自改變劑量或停藥。如出現發熱、肝區疼痛等種種，及時就診。定期復查，了解肝功能變化及病情復發情況。健康宣教經常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The