1、精細降糖安全達標(ppt)（優選）精細降糖安全達標正常的血糖波動每日血糖圖三日血糖疊加圖餐前1h及餐后3h圖蘋果圖餐后血糖升高的影響因素營養因素進餐量和成分零食 (調味品, 飲料等)胃腸道功能胃排空腸道內消化小腸的吸收激素胰島素的早期相分泌胰島素敏感性GLP1和其他腸道激素胰高糖素餐后血糖升高的影響因素正常人血糖升幅的產生與消除4.555.566.570 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100葡萄糖 (mM)時間 (min)產生消除Dunning BE, Foley JE. In: Diabetes Mellitus. In press.內容正常的血糖波動糖尿病的高血糖傳

2、統降糖方案不足對策：精細降糖，安全達標正常人和糖尿病患者的血糖升幅血糖 (mM)時間 (min)05101520-300306090120150180210240正常人2型糖尿病Glucose (mg/dl)12:00 a.m.12:00 a.m.12:00 a.m.12:00 p.m.12:00 p.m.050100150200250300400Type I Diabetic - SensorType I Diabetic - BloodType I Diabetic - Finger StickNon-Diabetic - BloodDinnerLunchBreakfastLunchDin

3、nerBreakfastBedtimeBedtime血 糖 圖 I型糖尿病病人與非糖尿病的測試者對比導致高血糖的病理生理機制胰島素分泌缺陷胰島素抵抗肝糖輸出增加 (HGP)2型糖尿病的自然病程：細胞功能進行性衰竭肥胖IFG糖尿病未控制的高血糖5010015020025030035050100150200250血糖(mg/dL)相對功能 (%)105051015202530糖尿病病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平細胞衰竭Graph adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.IFG = i

4、mpaired fasting glucosebeta-cell function in the UKPDSYears since diagnosisBeta-cell function (%)100806040200121086420246Holman RR et al. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl):S21S2. Diabetes 1995;44:1249-58診斷前10-15年around 10 years50-60% 以后4-5%/年再25%Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 2型糖尿病患者(

5、n=16)8006am時 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對照者(n=14)胰島素分泌速率pmol/min2型糖尿病人的胰島素分泌模式快速靜脈推注葡萄糖后胰島素反應2型糖尿病患者靜注葡萄糖后的血漿胰島素應答Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 19882型糖尿病健康對照IRIU/ml6040200-601005分鐘精氨酸 2.5g葡萄糖 20g-601005導致高血糖的病理生理機制胰島素分泌缺陷胰島素抵抗肝糖輸出增加 (HGP)胰島素抵抗：葡萄糖攝取減少與高血糖0100200300400NIGT270

6、*對照2型糖尿病葡萄糖攝取(mL/m2/min)FPG (mg/dL)*Represents glucose toxicity.Reaven GM et al. Diabetologia. 1989;32:52-55.胰島素抵抗的概念基本概念超過正常量的胰島素始能夠在其效應器官產生正常的生理效應。現代概念胰島素使周圍組織攝取和清除葡萄糖的能力下降。胰島素抵抗的部位器官水平肝臟胰島素抵抗：是空腹胰島素抵抗的主要成因，其表現為肝糖輸出（HGP）增加，尤其當FPG7.8mmol/L時，增高的胰島素不能抑制HGP。外周胰島素抵抗:在吸收后狀態，由胰島素介導的骨骼肌對葡萄糖的攝取減少。而胰島素介導的肝對

7、葡萄糖的攝取不是吸收后狀態的主要因素。胰島素抵抗的部位受體水平受體前：結構異常的胰島素，胰島素抗體。受體：受體數目減少或/和親和力下降，受體結構異常。受體后：IRS異常，IRS絲氨酸、酪氨酸殘基磷酸化障礙，GLUT異常，胞內葡萄糖氧化磷酸化障礙。導致高血糖的病理生理機制胰島素分泌缺陷胰島素抵抗肝糖輸出增加 (HGP)22型糖尿病中的肝糖產生增多肝糖產生增多FPG(mg/dL)4.050肝糖產生(mL/kg/min)對照對照22型糖尿病型糖尿病3.53.02.52.01.5100150200250300DeFronzo RA Diabetes. 1998;37:667-687.r=0.847p0

8、.001吸收的葡萄糖出現與內源性葡萄糖生成Kelley D et al. Metabolism. 1994;43:15491557.2型糖尿病非糖尿病Time (minutes)吸收的葡萄糖(mol/min/kg)內源性葡萄糖 (mol/min/kg)26101418-30-150306090120150180210240270300-226101418進餐內容正常的血糖波動糖尿病的高血糖傳統降糖方案不足對策：精細降糖，安全達標傳統降糖方案不足HbA1c 不達標低血糖發生頻率高 Treatment failure in UKPDS%1020304050 25129 47 50 34 37282

9、44434133 年6 年 9 年 diet insulin SU MetHbA1c 7%者的比例 Turner RC 等, JAMA 28(21); 2005-2012: 1999 NHANES III (19881994) NHANES 19992000Mean age (years) 61.3 (0.63) 59.0 (0.98)Mean BMI (kg/m2) 30.4 (0.24) 32.3 (0.82)Mean duration since diagnosis 9.3 (0.43) 11.9 (1.02)of diabetes (years)Mean HbA1c (%) 7.7 (

10、0.11) 7.9 (0.17)HbA1c levels 7% 44.5% 35.8% Glycemic Control From 1988 to 2000Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes206789101112131400403060505Risk of severe hypoglycaemia as a function of HbA1c levelsHbA1c (%)Hypoglycaemia rate per 100 patient-yearsO Intensive groupAdapted from DCCT Resea

11、rch Group. 1996Why we could not bring the HbA1c to the normal levelHbA1C=8%HbA1C=7% Intensive treatment and hypoglycemiahypohypoControl level INSULIN低血糖的危害輕度低血糖交感神經興奮，Smogyi現象頭暈乏力、恐懼感，懼怕胰島素嚴重低血糖不同程度的中樞神經功能障礙，嚴重者死亡夜間低血糖加重黎明現象老年人夜間卒死Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, b

12、e they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains-E. P. Joslin 1923Insulin is a double edge sward , with one edge blunt and other one Sharp胰島素是一把雙刃劍 能掌握胰島素治療的是聰明人而不是笨蛋，無論是醫生還是患者。人人都知道糖尿病人長期生存需動腦子，而成功地使用胰島素更需

13、要動腦子。內容正常的血糖波動糖尿病的高血糖傳統降糖方案不足對策：精細降糖，安全達標精細降糖，安全達標減少血糖波動HbA1c達標減少低血糖人胰島素應用的局限性吸收較慢作用時間長 注射時間不方便餐后高血糖低血糖危險增加 普通胰島素治療的不足達峰時間慢90分鐘達峰，較難與血糖達峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時血糖，往往用劑 量偏大。餐后2小時血糖控制達標用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖長期加餐體重 ;不加餐 進餐固定，生活局限性大,低血糖發生較多藥物吸收半衰期長 藥物達到穩態濃度需時長（約3-4天） 胰島素調整周期長。 預混胰島素類似物-諾和銳30含30%門冬胰島素，70%精蛋白結合的結晶門冬

14、胰島素作為人胰島素30R的升級產品，保持減少注射次數的優點，更好的控制餐后血糖，減少低血糖的危險適合于大多數2型糖尿病患者雙相胰島素的概念-人胰島素30R生理胰島素曲線可溶人胰島素人胰島素30R生理性胰島素分泌曲線:基礎胰島素分泌餐時相關的峰值可溶性人胰島素缺乏正常胰島素的峰值人胰島素30R不能滿足正常胰島素的需要 中效胰島素可以提供基礎的胰島素NPH門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白結合的結晶門冬胰島素提供基礎胰島素水平諾和銳30-更接近生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素精蛋白結合的結晶門冬胰島素諾和銳30諾和銳30藥代動力學Jacobsen L et al. Eur

15、J Clin Pharm 2000;56:399403*p 0.0001n = 24全天時間(小時)血漿胰島素 (mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00*人胰島素30R諾和銳30諾和銳30藥效學Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614葡萄糖輸注率 (mg/kg/min)128642010時間 (分)024048072096012001400諾和銳30人胰島素30Rn = 24, 劑量= 0.3 U/kg諾和銳30的藥代動力學與藥效學特點吸收快-較人胰島素30R起效快50%

16、峰值高-較人胰島素30R高50%具有更快更強的降糖作用與人胰島素30R相比基礎胰島素作用時間相似預混胰島素類似物諾和銳30仍保持了門冬胰島素更快更強的特點Jacobsen L et al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399403Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614諾和銳30的特性更好的模擬生理性胰島素分泌模式有效降低餐后血糖 (PPG) 和改善HbA1c降低夜間及嚴重低血糖的風險簡單方便注射時間胰島素特充裝置諾和銳30顯著降低餐后血糖的升幅00.511.522.53諾和銳 30人胰島素30R平均餐后血糖升幅(mmol

17、/l)Boehm B et al. Diabet Med 2002;19(5):393399p 0.02(n = 126)(n = 142)諾和銳30與NPH: 降低餐后血糖升幅-0.69*-1.33*0.56-1.26*-2-1.5-1-0.500.51 不同組別餐后血糖升幅的差值 (mmol/l) 早餐 午餐 晚餐 * p 0.005* p 0.0001傾向NPH傾向諾和銳30平均餐后血糖增幅Christiansen JS et al. Diabetes, Obesity & Metabolism 2003;5(6):445-452The Christiansen study比較諾和銳30

18、與NPH一天兩次注射 對糖化血紅蛋白的影響諾和銳30較NPH更好的改善HbA1c諾和銳30(n = 66)NPH(n = 66)糖化血紅蛋白改變 (%)-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0p = 0.03Christiansen JS et al. Diabetes, Obesity & Metabolism 2003;5(6):445-452與glargine胰島素相比諾和銳30組更多患者HbA1c達標1c INITIATE Raskin et alDiabetes, June 2004, vol 53, suppl. 2, p. A14366%42%40%28%010203040506070HbA1C 7.0% (ADA goal) HbA1C 6.5% (ACE and IDF goal)HbAtarget治療28周中患者達標率 (%)諾和銳 30 (n = 100)Glargine (n = 109)p=0.