1、關注降壓達標和認知功能改善提升卒中患者生存質量講者：張璇濟寧市第一人民醫院控制血管危險要素，關注卒中后患者生存質量隨著卒中管理方式的轉變卒中后患者生存質量得到越來越多的注重單純生物醫學方式生物-心思-社會現代醫學方式生存質量如何評定？心思情況身體情況精神寄托生活環境社會關系獨立才干軀體性非軀體性 多維概念: 包括身體、心思、社會等功能 客觀評價目的: 由被測者本人評價 文化依賴性: 必需建立在一定的文化價值體系下Chin J Clinicians(Electronic Edition),10212 November 15,2021,Vol.7,No.22Health Qual Life Out

2、comes. 2021 Sep 16;11:156牛津血管研討：即使采取了相應的治療預防措施，卒中仍能剝奪患者60的生存質量與完全安康人群的5年存活時間相比，卒中患者因早死而存活時間減少1.71年，還因生存質量下降而損失1.08年，即因卒中而導致有質量的存活時間減少2.79年根據患者的卒中病情嚴重程度，這一數值也明顯不同：輕度卒中患者減少2.06年中度卒中患者減少3.35年重度卒中患者減少4.3年Neurology. 2021 Oct 29;81(18):1588-95. 生存概率生存概率TIA卒中輕度卒中中度卒中重度卒中隨訪年份反之，生存質量的降低也會導致卒中復發風險的顯著升高注：低 HRQ

3、OL= EQ-5D index score 0.5低HRQOL人群中卒中復發率為94.994.9卒中復發率P0.001CNS Neurosci Ther. 2021 Oct 13. doi: 10.1111/cns.12329.生存質量對卒中后患者意義艱苦！Expert Rev Neurother. 2021 Nov;14(11):1307-14“當前對卒中治療和研討的關注重心從診治和預防更多的轉移至卒中后患者的康復和生存質量卒中后患者生存質量的影響要素CNS Neurosci Ther. 2021 Oct 13. doi: 10.1111/cns.12329.年齡性別卒中程度糖尿病高血壓抑郁

4、認知功能損害高血壓是卒中10大可控危險要素之首INTERSTROKE研討：約90%的卒中風險歸因于10種可控危險要素Lancet. 2021 Jul 10;376(9735):112-123. 卒中危險因素人群歸因危險度（99%CI）OR高血壓34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.

5、1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89血壓程度與卒中死亡危險延續相關，即使正常高值或輕度升高也與卒中相關J Hypertens. 2021 March ; 27(3): 468475.卒中死亡風險HR卒中死亡風險HR收縮壓mmHg舒張壓mmHg趨勢P 0.01趨勢P 0.01上海女性安康研討，入選68,438例女性，平均隨訪5年BMJ. 2021 May 19;338:b1665.降低收縮壓帶來的事件下降降低舒張壓帶來的事件下降降低血壓可顯著降低卒中風險治療收縮壓下降幅度mmHg卒中突發事件下降百分

6、比冠心病治療舒張壓下降幅度mmHg薈萃分析：入選147 個實驗 958000 例患者，舒張壓或收縮壓降低，都能顯著降低卒中風險，降壓治療帶來的收益，卒中遠大于冠心病。卒中突發事件下降百分比冠心病1個月內有效降壓顯著減少各項心血管事件Lancet 2004; 363: 204951*早期降壓有效：轉到實驗治療后1個月時，既往治療過的患者血壓未升高或未治療過的患者SBP降幅10mmHg *P 0.05; P 0.01.一項隨機、雙盲的臨床研討，15245名高心血管風險的高血壓患者患者多有合并癥入組。隨機分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者 9336例，非早期降壓有效患者n = 5663例。致死

7、/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Hazard Ratio早期降壓有效患者*與非早期有效患者相比不同終點事件的風險比 * *血管性要素/腦血管病是認知功能妨礙的重要緣由2021年7月，AHA/ASA結合發表血管性要素是認知功能妨礙和癡呆的重要緣由腦血管病也是引起認知損害的重要緣由，包括亞臨床腦損傷、靜止性腦梗死和臨床明顯卒中等Stroke. 2021 Sep;42(9):2672-713. 卒中后認知功能妨礙高發176

8、例初次腦堵塞患者，卒中前無癡呆及其他精神神經疾病認知功能形狀%即使卒中后一年仍有約70%的患者存在認知損害J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75(11):1562-1567. VMCI：血管性輕度認知功能妨礙早期認知功能是生存質量的獨立預測因子J Neurol Sci. 2006 Sep 25;247(2):149-56.研討納入143例卒中后頭三周患者，運用卒中-生存質量量表，采用多元邏輯和線性回歸分析方法，評價卒中后早期認知功能與長期6-10個月生存質量間的關系。早期臨床變量Beta值P值認知功能障礙-0.390.001抑郁癥狀-0.170.11NI

9、HSS*7-0.3360.001長期生存質量預測因子* NIHSS:美國國立衛生院卒中量表認知功能妨礙能長期影響卒中患者277例50歲的卒中患者，146例相匹配的對照平均隨訪11年Stroke.2021 Jun;44(6):1621-8.隨訪終了時認知域復合Z分法卒中后多個認知域的功能妨礙均長期存在視覺-構造處置速度任務記憶瞬間記憶瞬間記憶延遲記憶執行才干安康對照缺血性卒中認知功能妨礙從多個方面影響患者生存質量1.00.90.60.30.20.10疾病程度獨立生活社交活動生理感受心思感受總生存質量0.80.70.50.4無認知功能妨礙輕度認知功能妨礙中度到重度認知功能妨礙成效值J Psycho

10、som Res.2021 Nov;77(5):374-9降壓早期達標，盡早改善認知提升卒中后患者生存質量患者對降壓治療的稱心度低會導致低依從性及低達標率1，Jokisalo E, et al. J Hum Hypertens. 2002 Aug;16(8):577-83. 2，Jokisalo E，et al. Blood Press. 2003;12(1) 49-55.對26個中心的醫生1周接診的2216名高血壓患者進展調查，研討降壓治療中與血壓控制率低的相關的患者要素患者對降壓治療的稱心度高中低不依從率%1血壓不達標率%2140/90mmHg78%*80%*89%*11%15%25%p0.

11、001頻繁的換藥、調藥會添加患者心思負擔AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學聲明2在治療早期評價能否達標2級及以上高血壓患者治療開場2-4周后評價能否達標，不達標調整治療方案JNC8高血壓指南1治療開場后一個月內評價能否達標，不達標調整治療方案不達標能夠需求加量、加藥等JNC8高血壓指南中藥物滴定戰略：起始單藥治療起始結合治療原藥加量加用第二種藥起始單藥治療加用第二種藥劑量調整ABC假設不達標假設不達標1.JAMA. 2021 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2021.2844272.J Am Coll Cardiol.2021 Nov 12. pii: S0735-10

12、97(13)06077-4病人期望能較早控制血壓63% 期望1周內起效，94%期望2周內起效調研背景：北京253名心內科醫生對病人期望的降壓起效時間的判別醫學論壇報2021年12月31日, 全科醫師周刊, P12數周內降壓達標患者依從性更高AJH 2001; 14:286292數周內達標比數月內達標，患者依從性更高。當在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達標時，闡明治療的效果和服藥的重要性得到一定，這會對患者產生積極的心思影響。對降壓治療依從性好的卒中患者，卒中復發風險更低研討顯示，對降壓藥物的高依從性組與低依從性組相比，缺血性卒中后非致死性心血管事件*的風險更低23高依從性組對降壓藥物平均依從

13、性約為98低依從性組對降壓藥物平均依從性約為45VSNeurology. 2021 Nov 13;79(20):2037-43研討納入14227例近期發生過缺血性卒中并接受降壓藥物治療的患者，平均年齡75歲，54為男性，隨訪時間為1999至2007年，評價患者對降壓藥物的依從性與其心血管預后間的關系* 非致死性心血管事件的定義為卒中復發后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死 23對降壓藥物的依從性高往往對其它二級預防治療的依從性也高Neurology. 2021 Nov 13;79(20):2037-43依從性80比值比不同類型處方對非致死性心血管事件*的影響* 非致死性心血

14、管事件的定義為卒中復發后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死 ACTION研討回想性分析：硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點事件越少 一級有效性終點任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP 126- - 118- 148 mmHgSBP 126- - 118- 148 mmHgSBP 126- - 118- 148 mmHgSBP 126- - 118- 148 mmHgHR (95% CI)European Meeting on Hypertension.June 17-20,2021全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重

15、建術因 CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研討高血壓亞組入組3977名合并高血壓的穩定性冠心病患者其中既往卒中患者占15%,隨機接受硝苯地平控釋片和撫慰劑治療，平均隨訪4.9年。降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要緣由指南引薦：預防卒中發生和復發，降壓達標是關鍵2021 20212021高血壓指南J Hypertens, 2021, 27(11):2121-58.中華心血管病雜志.2021;39(7):579-616.National Clinical Guideline Centre (UK). Journal of Hyper

16、tension 2021, 31:128172021202120212021 2021 卒中指南Stroke, 2021, 42(2):517-584.Stroke, 2021, 42(1):227-276.中華神經科雜志, 2021, 43(2):154-160.中華神經科雜志, 2021, 44(4):282-288.降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身；預防卒中發生和復發，降壓達標是關鍵J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60硝苯地平控釋片治療1、2級高血壓患者，4周平均血壓達標1、2級高血壓患者N=46，硝苯地平控釋片30mg 起始，4周

17、未控制者加量至60mg早期達標血壓值mmHg一項硝苯地平控釋片治療1、2級高血壓患者的研討證明，硝苯地平控釋片治療4周即可達標：平均收縮壓從150mmHg降至mmHg；平均舒張壓從99mmHg降至88mmHg。8899150硝苯地平控釋片對不同基線血壓患者均高效降壓Clin Drug Investig 2021;31(9):631-42.* 對于基線血壓較正常的患者，降壓幅度較小130- 140-149 150-159 160-169 170-179 180 SBP的變化mm Hg85-89 90-94 95-99 100-104 105-109 110 DBP的變化mm Hg一項繼續12周、

18、國際多中心、前瞻性察看研討，共納入14344例高血壓患者。察看硝苯地平控釋片和硝苯地平浸透壓控釋口服給藥系統在臨床實際中的療效和耐受性。結果顯示：硝苯地平控釋片使各級高血壓患者的收縮壓和舒張壓均有效繼續下降，且初始血壓越高，降幅越大。高血壓與認知功能損害呈正相關可間接影響認知功能臨床研討：對27,427例患者包括血管危險要素、認知形狀和抑郁病癥等 進展體格檢查和認知功能評定。舒張壓10mmHg認知功能損害度8(95%CI: 2%15%; P=0.008) Am J Epidemiol,1993,:353364血管損害指南引薦卒中后進展認知功能的篩查與治療2021 中國卒中篩查與防治技術規范1 卒中康復是經循證醫學證明為降低致殘率的有效方法，是卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節。認知妨礙和心情妨礙：引薦認知訓練來改善認知功能妨礙；心思治療來改善心情妨礙。并可以選擇適宜的藥物進展治療。康復期應對卒中患者的認知功能進展篩查，并制定相應的治療方案202121. 2021 中國卒中篩查與防治技術規范 2.Stroke rehabilitation Long-t