1、這是講課的文字記錄。頸動脈常見病變超聲診斷首都醫科大學附屬北京安貞醫院 勇強教學目的經過本節課的講解，首先要求明確斑塊的定義、斑塊類型及其超聲表現，知曉穩定斑塊和不穩定斑塊的區別，明確狹窄程度評價方法、動脈狹窄診斷方法、動脈閉塞診斷方法，掌握夾層動脈瘤、動脈真性動脈瘤、假性動脈瘤、頸動脈假性動脈瘤的超聲表現。各位同道，大家好！今天我要向大家引見的內容是頸動脈常見疾病的超聲診斷。從這張圖我們可以看到，現有的超聲設備可以很清楚地來探查鎖骨下動脈、頸總動脈、無名動脈以及雙側的椎動脈，我們如今這個章節里重點要引見的是頸動脈、頸總動脈以及頸內動脈、頸外動脈的這些常見的疾病的超聲診斷。談到頸動脈的疾病的時

2、候，我們首先要處理的一個問題，就是如何對斑塊作出一個界定？根據我們如今的領會，我們覺得以下三個方面是對斑塊作為一個定義比較好的一個界定。我們看到，首先病變是要突入血管的腔內，有著明晰的邊境，另外它的內中膜的厚度要超越1.3mm，有的學者以為超越1.5mm。這個圖像我們可以看到頸動脈的膨大處、分叉處有一個低回聲的一個斑塊，這是我們對斑塊的一種定義。能夠大家看到一些參考的文獻上提到了當IMT大于1.3mm或者1.3mm的時候就定義為斑塊，但是大家看，這個圖像我們可以看到，整個頸總動脈的內膜都是增厚的，這樣的話我們就是說，很難來看到一個它非常明晰的邊境，所以我們把這種就定義成什么？定義為內中膜的增厚

3、能夠更好一些。大家都知道，當我們進展超聲檢查的時候，我們在頸動脈里，尤其到斑塊的這個時候一定要做一個我們說的斑塊的分類，我們左面這一溜分類的方法是以前我們常用的方法，就是把它分為扁平斑、軟斑、硬斑、潰瘍斑和斑塊內出血。在接近2000年的時候，我們出現了用另外的一種分類的方式，就是把它分為均質斑塊和非均質斑塊。這樣的區別就在于后者更強調的是回聲類型與病理學之間的這種關聯，也就是說均質型斑塊往往它的回聲類型是單一的，也就是說我們在這一面里面的扁平斑、軟斑、硬斑都歸納到了我們說的這個均質斑里面，它的病理主要表現是纖維結締組織，當然鈣化斑也歸到均質斑里面。而非均質斑是回聲類型是在二種以上的，這個里面包

4、括了有斑痕內出血，以及我們說含有類脂、膽固醇、蛋白質，包括一些壞死的組織，所以我們這種斑塊稱之為非均質型的斑塊。如今大家在研討斑塊穩定性的時候，能夠更多采用的是我們談到的后者的這種分類的方式，由于它跟病理學的關聯更好一些。在1998年時，有學者發現斑塊和狹窄之間有著一種不可割裂的一種關系，也就是說對于某些患者，雖然他有很大的一個程度的狹窄，但是病人并沒有發生心腦血管事件，特別是在冠狀動脈里面，大量的尸解證明了這種情況。后來發現，對于那些斑塊它是在偏心的，而且脂質的和壞死中心比較大的時候，它這個時候的纖維帽往往是薄的，而平滑肌細胞膠原往往是少的，而炎癥細胞是比較多的。也就是說這種斑塊更容易發生破

5、裂，也就是說大家發現斑塊的穩定性和心腦血管的這種關聯是密不可分的，所以大家就開場著重的研討斑塊的穩定性。這個時間大家都想到了頸動脈超聲有一個最大的特點，它沒有創傷，另外它間隔體表非常淺表，所以大家就把研討的重點放到了這個頸動脈，由于冠脈深在，很難去觀測到。近幾年，對于斑塊的穩定性的研討又上升了一個高度，就是由于我們有了更多的影像學的手段，比如核磁和CTA，當然超聲的技術也在不斷地提高。這就是我們說的一種不穩定型的斑塊，叫做板塊內出血。大家都知道這種斑塊它的特點就在于在斑塊的，我們說它的這個肩部以及它的基底部有一些新生的血管出現，而這些新生的血管它的基底膜往往是發育是不好的，容易破裂出血。大家都

6、知道，人他有一種對應的機制，當他這些血管破裂以后，就會最后繼發血栓構成，而由于血液的沖刷，這些血栓零落以后就會引起血栓的栓塞，假設這些栓塞是發生在腦血管，就會引起我們說的腦梗死的景象出現了。我們有一個情況要特別留意的是，由于在我們沒有無法觀測到這個新生血管的時候，也能夠就是這個時間是發生了這個血管的破裂，構成了血栓，而血栓零落以后我們才進展了這個超聲的檢查，所以我們有能夠就沒有發現到這個新生的血管。假設說我們兩次對比察看我們會發現，當這個新生血管破裂以后，它的板塊體積往往是增大的，這點我們可以在以往的文獻之中可以看到很多這樣的報道。這個就更闡明另外一個問題，就闡明斑塊的穩定性和狹窄程度之間它們

7、的關聯，大家可以看到，我們看到的這個黃色的區域代表的是我們說的這種斑塊里的脂中心，而紅色的這一部分代表的是剩余的管腔，大家可以看到，雖然這個患者他的管腔很窄，但是由于它的脂質中心很小，它這種破裂的風險就比較低。我們經常談到的，所謂就是我們看到的那種炸糕，經常會看到豆餡從這個外表溢出，這就代表的是當我們的脂核壓力逐漸增高的時候，也就是說就像炸糕的豆餡跑出來一樣，這就是我們說的脂質中心壓力比較大了，然后破裂出來進入管腔內，這個剩余的管腔里面以后就會導致我們說的這種心腦血管疾病的發生。所以我們如今超聲要更加重點地來察看這個斑塊內部的構造，內部的構成的成分。大家都知道DSA(血管造影)一致以為是診斷狹

8、窄的金規范，但是它也有它的局限性，就是說它的斑塊性質的判別要遠遠低于超聲以及核磁共振景象，CTA對于鈣化斑的顯影要明顯的由于核磁共振。它對于斑塊的形狀以及成分，從目前我們研討看，也并非是一個非常有效的方法。我們如今的核醫學，由于缺乏一種非常理想的示蹤劑，所以如今對于斑塊的這種研討還尚在一種，我們說的一種實驗室的研討階段，還沒有可以廣泛的運用于臨床。究竟我們對于這種不穩定斑塊，這種潰瘍型斑塊是不是可以發現？這名學者就有這樣一個結論，超聲是可以顯示大的，而且是邊境明晰的火山口征象的這種表現的時候就可以診斷潰瘍斑。他特別提到了，就是我們說的這個潰瘍斑，這種凹陷一定是要在斑塊內部，另外這種凹陷是有明晰

9、的邊境，再有一個斑塊內是有血流的充盈。這個圖像是讓我們領會另外一個方面，就是做超聲掃查時，一定要長軸和短軸相結合，縱斷掃查和我們說的橫短掃查相結合。我們可以簡單地了解成為，橫斷掃查察看的是斑塊的厚度，而縱斷掃查顯示的是斑塊的這個病變的長度。短軸掃查有一個最好的方面，就是我們可以把側壁的這種病變可以顯示出來，像這個圖像，這個表示圖就可以看出來，當我們只做一個切面掃查，縱橫斷掃查的時候，有能夠根本以為這個病人是正常的，但是經過橫斷掃查我們發現，這個病人其真實側壁有病變，而且這個病變最后大家可以看到是一個典型的潰瘍斑。所以 我們要記住，做頸動脈掃查的時候，長軸掃查和短軸掃查二者必需有機的結合。這個圖

10、像是讓大家來看我們所說的均質斑，大家可以看到，這種我們原來說的這種扁平斑(軟斑)，由于它的回聲類型都是單一的，所以我們把它分為均質斑，但是大家一定要記住，此時的斑塊我們無法斷定它一定是個穩定型的斑塊，由于我們這個里面只需一個灰階的超聲圖像，并沒有彩色血流。隨著如今造影劑的運用，我們新生血管利用造影劑才干發現，所以我們如今普通的來講，對這種斑塊我們只稱為均質斑，并不把它定義為穩定型斑塊。這個斑塊我們可以看到是一個高回聲的伴有聲影，所以我們也把它定義為均質斑，這就是我們以往定義為硬斑的這種鈣化斑。這種斑大家可以看到，既有高回聲又有低回聲，既有高回聲又有低回聲，我們把這樣的斑塊就定義成混合回聲斑塊，

11、這種斑塊相對于前者，就是我們說的那種低回聲斑塊的均質斑，它的穩定性要更好一點。大家可以看到，在這個斑塊里同樣是混合回聲斑塊，它是在低回聲斑塊里面有更加低的這種回聲。大家可以看到，箭頭所指的地方它的回聲很低，假設我們不利用這種彩色多普勒顯像的話，我們能夠以為這個地方有能夠是一個潰瘍斑構成這種所謂的凹陷，但是我們利用彩色多普勒可以發現，實踐上這是一個很低回聲的一個斑塊。這個地方我們要特別留意，這種混合型回聲斑塊它的穩定性就相對于前者那種混合斑就更差一些了。潰瘍斑，有一個明確的凹陷是在斑塊的內部，而且可以看到一個這種明晰的邊境，再有就是版塊里面我們可以看到血流充盈，這個就是看到的一個小的潰瘍斑。這幅

12、圖像里面我們可以看到，就像一個鱷魚的嘴一樣，這就是我們一個看到的這個火山口樣的一個征象，這是一個小的潰瘍斑，這個病人的斑塊就是屬于不穩定性斑塊。這張圖像是讓大家來看到，當我們如何確認時，灰階超聲可以看到一個小凹陷，彩色血流可以看到一個斑塊內有血流的充盈，同時我們應該在這一區域，在這個潰瘍凹陷處，可以探及一個雜亂的血流頻譜，為什么要這么做？就是來鑒別能夠一種假的潰瘍斑。假設我們看到了這種假的潰瘍斑，我們會發現有一個特殊的表現，待會兒我們在后面會給大家引見，這個斑塊我們可以看到，斑塊外表有一個非常明顯的一個凹陷，而且我們可以看到這個地方的血流是有，斑塊內是有這個血流的充盈，所以這個病人我們可以定義

13、為一個典型的一個潰瘍斑，這也就是解釋了為什么這個病人會反復的出現腦梗。這是另外一個切面，我們可以看到斑塊內部是依然有血流充盈，由于這個斑塊是呈這個偏心性的，也就是在側壁。另外一個大家要引起留意，似乎看到一個明確的凹陷，而且看到這個凹陷內是有血流充盈的，但是大家仔細可以看到，這是由第一個斑塊和第二個斑塊兩個斑塊相鄰的斑塊它們所構成的這么一個部分的一個我們說的一個切跡，這種我們稱之為彈坑征，雖然它不是潰瘍構成，但是它同樣在這個區域的血流是紊亂的，是不穩定的，所以這樣的情況，對于這個病人來講他也要高度地警惕，要進展對應的治療，以防止這個地方有這個血栓構成，引起腦血管的不測。這個我們稱之為彈坑征，它是

14、由兩個相鄰斑塊所構成的這么一個切跡引起的這么一個所謂的我們一個凹陷，實踐上它不是一個真正的潰瘍斑痕。假設我們單純的來看這個病人，我們可以只是把它定義為一個低回聲的斑塊或者一個均質性的斑塊，但是在我們是以彩色多普勒超聲檢查的時候，我們會看到斑塊的內部有這種彩色血流信號的出現，而且我們可以看到，一個非常低速的一個血流的頻譜，這個就顯示了一個我們說的，這個斑塊內有新生的血管，大家剛剛曾經聽到了，就是我們說的在斑塊內有這種新生血管，它這種新生血管往往容易破裂出血。我們的運氣差了一些，我們沒有看到這個病人在如今這個斑塊的外表依然有這種小的血栓，這個病人曾經出現了這種腦血管以外的表現，在CT上曾經看到了這

15、個腦梗死灶，所以這個病人實踐上我們說他的真正構成的血栓曾經零落，如今我們依然可以看到它的這個彩色血流信號，闡明它的新生血管依然還存在，這個病人還是存在一定的風險。這個病人三個多月以后，再次進展超聲檢查的時候，這個彩色血流信號曾經消逝了，但是這個斑塊的體積增大，所以也驗證了我們所談到的這個新生血管的破裂往往會導致血栓構成，最后引起這個斑塊體積的增大。這張圖像是讓大家看到一個問題，就是我們似乎好似這個病人非常非常嚴重的病變，把這個整個管腔都堵死了，但是我們短軸切面會看到，實踐上它只阻塞了一部分，由于它的病變在側壁，給我們的覺得是，好似是這個管腔幾乎曾經完全堵死了。大家可以看到了，長軸顯示的是病變的

16、一個長度范圍，而短軸顯示的是這個斑塊的厚度，也就是說更精準地顯示這個病變它所產生的狹窄的程度。這種斑塊我們稱之為偏心性的斑塊，也就是說在側壁上的這種斑塊。這個病人，我們看到是一個更加明顯的病例，這個病例是說我們可以看到這個病人在這個斑塊的外表有凹陷，而且斑塊這種凹陷里面有血流的充盈。大家可以看到，這個病人的遠端，也就是斑塊的下游，頸內動脈曾經，完全都曾經閉死掉了。我們可以想像，在這里面能夠是有這種血栓的零落，導致了這個最終這個頸內動脈發生了閉塞，這個病人他的這種腦血栓的構成，也就是腦卒中的發生我們就不難了解了。所以這個是我們特別要留意的，這種潰瘍型斑塊它是我們說的這種不穩定型斑塊，也就是說它的

17、這種斑塊是需求盡早的進展外科干涉的。假設及早的外科干涉，能夠這個病人就免除了頸內動脈閉塞，發生腦卒中的這種風險。這個斑塊是讓我們來看兩個斑塊是，有一個是真正的潰瘍型斑塊，我們如今這個白色箭頭所指的部位就是斑塊內有彩色血流的充盈，也就是說灰階超聲我們會看到凹陷，在頻譜多普勒，在這個區域會獲得一個低速雜亂的血流頻譜。而下面這張圖像，雖然我們看到在，似乎在斑塊的內部也有血流信號的出現，但是大家一定要記住，這個斑塊不是真正的潰瘍型斑塊，它是一個鏡面危象所導致的一個，我們說的假的潰瘍斑，是這個斑塊，這個強回聲的斑塊做了一個鏡面反射，將對面的血流映托到了血管的外面。假設我們仔細地看會發現，沿著我們如今鼠標

18、這個箭頭所指的部位是血管的外膜，它這個血流實踐上是在血管的這個外膜以外的這個區域，在這個血管的旁邊的組織里構成的，所以它這就是一個我們說的鏡面危象。這個是由于我們這一個非均質斑，它的這種強回聲的部分構成一個界面，導致了這個假潰瘍斑的構成。這個圖像是在我們剛剛談到的，同樣在這個斑塊內部我們看到有血流的充盈，但是我們的頻譜顯示，是一個非常規那么的一個高阻的一個動脈的頻譜，實踐上這個病人我們可以最終斷定，這是一個我們說的容積危象，是一個血管的一個分支，和這個斑塊進展了這個交融的這種重疊，導致了我們錯誤的以為能夠它是一個潰瘍斑，這是一個假潰瘍班。因此在我們診斷潰瘍斑的時候，一定要有一個彩色多普勒的顯示

19、，再有一個就是頻譜多普勒確實認，這樣的話就可以防止我們診斷這種潰瘍斑是錯誤的這種假象，這種我們說的假的潰瘍斑這種危象的存在。我們談到了一個鏡面危象，再有一個就是我們說的這個叫做容積效應的情況。所以彩色多普勒以及頻譜多普勒的運用是非常必要的，在判別斑塊的性質方面。另外一個我們要特別留意的就是如何來判別這個病人的狹窄程度，它的評判的方法有兩種，一個是直徑狹窄率的評價，一個叫做面積狹窄率的評價。我們可以這樣來說，對于那些不對稱的病變，對于那些在膨大處或者是分叉處的這些病變我們最好采用面積狹窄率，否那么的話，它這種判別的這個程度往往是會這個高估的。直徑狹窄率和面積狹窄率之間的相關的關系是有一個叫做我們

20、說的50% 60%的直徑狹窄率相當于面積狹窄率的80%，這樣做的益處就是我們超聲的醫生可以經過面積的丈量，然后折算成我們說的這種直徑狹窄率。更加準確的這種算法是，直徑狹窄率等于1減去根號下1減面積狹窄率，用這種方法更加準確可以判別我們說的這種狹窄的程度。大家要切忌我們最終要給臨床的這種信息要折算成直徑狹窄率，由于在放射科，無論從DSA還是CTA和MRA，它們測算這個狹窄程度都采用的是直徑狹窄率，由于我們要親密和臨床相結合，所以最好大家采用的是這種，他這種即使是用面積狹窄率來評價，最后一定要折算成直徑狹窄率。這就是一個實踐的例子，在頸動脈分叉處、膨大處，同一個患者在兩家醫院一天之內做出的結果像差

21、了20%，在A醫院做的結果是這個患者做出來的直徑狹窄率是75%，帶B醫院做的結果是55%。這個病人到我們醫院再進展這個檢查的時候我們發現，假設用面積法丈量的話，大約是在75%，直徑狹窄率是50%多，而直徑狹窄率是多少？是73.8%。假設在膨大處直接用直徑狹窄率丈量它會高估，最好的方法是我們用面積狹窄率，就是說畫出一個真實的管腔，再畫出一個剩余的管腔，機器自動的軟件就會把他的狹窄率測算出來。同時我們剛剛談到了，頻譜多普勒也是我們一個至關重要的手段，頻譜多普勒顯示這個病人的狹窄處的血流速度根本沒有超越2米，因此我們知道這個病人的狹窄程度絕對不能夠到達75%，假設到達75%的話，它這個地方，單獨這么

22、一個狹窄，應該它的直徑狹窄率是75%的話，應該是血流速度，峰值血流速度應該是超越2m/s。剛剛談到了是一個單一的病變，假設是多發的病變，我們可以用這種狹窄率的這種比率來丈量，也就是說在狹窄處的這個促進和狹窄之前的相對正常的部位，假設它的比值是大于2.0的話，同樣可以提示這個病人是存在狹窄的。特別要留意的是峰值血流速度增高，能夠還見于他這個取樣角度不當，比如說他采用的是65度的這種取樣的角度，以及假設血管是很迂曲的，這個時間也會測到一個假性的這種血流的增快。再有一個就是我們在側枝血管里建立，丈量的血管都有能夠會出現誤差，這一點我想很多的醫生有了一定的臨床閱歷都會防止，但是對于這種多發的病變的時候

23、，大家一定要切忌，這種比率的方式更加可靠，單一病變我們可以用峰值血流速度大于2米/秒，就可以診斷它的狹窄程度是大于50%。這個是 唐杰 教授在他的書中提到的如何判別輕、中、重的這種情況，普通來講，就是我們說的40% 60%之間我們稱之為輕度，60% 80%之間稱為中度，大于80%我們稱之為重度。實踐上如今我們在做這個頸動脈這個外科手術干涉的時候，普通來講是大于70%是符合它的手術的絕對順應證。假設說它有不穩定斑塊這種表現，另外他曾經有過腦卒中的病史，它的直徑狹窄率是50%的，同樣可以參與干涉，絕對的手術順應證是狹窄程度是大于70%，假設他再有這種腦卒中證據，那就更加堅信這個臨床醫生要進展外科干

24、涉的這種方法。再有一個就是我們看一下所謂的頻帶增寬，大家切忌頻帶增寬，它是要看的是我們說的空窗的頂點，到它峰值這個頂點之間的這個間隔，我們才稱之為叫做頻帶。頻帶增寬一定是有血管的疾病，但是究竟是什么樣的血管疾病，我們就要經過我們的仔細掃查來確定？第一，它是不是有夾層，第二是不是有我們說的這個動脈瘤的情況。再有一個，假性頻帶增寬常見于增益的過大，以及取樣容積的擴展。再有一個就是我們說，剛剛談到在這個膨大處和分叉處，再有迂曲的血管里面也會出現這個頻帶的增寬，所以這一點我們要了解這個概念，頻帶增寬是在這個峰值的頂點到空窗的頂點之間，而不是在我們這個軸向去尋覓。這張圖對于我們做超聲檢查，尤其是動脈疾病

25、的時候是非常至關重要的。在狹窄處我們探及的是高速的一個射流的頻譜，而在狹窄之前，相對正常的區域它的頻譜應該是正常的，而狹窄的遠端我們往往看到的是一個低速低阻，我們稱之為小慢波的這么一個頻譜，所以假設在他探查部位看到的是一個小慢波，那他就應該想到，在他所探測部位的近心端依然存在有嚴重的病變，所以這個頻譜為什么說非常重要的緣由就在于它是他進展血管檢查，特別是動脈檢查一個非常有意義的這么一個手段，是來協助他做這個判別他檢查部位究竟是不是在真正病變處的一個方法。大家可以看到，這個病人是他的動脈硬化的表現可以看到有硬斑，而且看到前后壁的內膜增厚，引起管腔變窄，但這個直徑狹窄是小于50%，所以我們把它定義

26、為頸動脈的輕度狹窄。這個病人又提示了我們一個頻譜的重要性，這個病人在我們看到在分叉處以及頸內動脈起始探及的頻譜都是一個異常的表現，頸總動脈是一個速度很低的一個雜亂的一個高阻的一個動脈頻譜，而它的靜內動脈的這個起始部分血流速度很低，低頓，都不到20cm/s，所以我們，這個病人仔細地掃查我們會發現，近下頜骨的地方看到一個重度的狹窄，非常非常窄，它的流速曾經超越4m/s了。所以這個就是剛剛我們談到的頻譜多普勒是非常重要的，頻譜心態對于我們來判別真正病變的部位，以及病變狹窄的程度是非常有意義的。這張圖像可以大家看到是一個明顯的狹窄，我們可以看到這個病人他的管腔曾經非常窄了，剩余管腔很窄，這個病人還有房

27、顫，我們可以看到他的速度曾經是大于2m/s，這個時間我們知道，假設要是判別它的真正的狹窄程度，最好的方法就是應該用面積狹窄率來丈量，最后折算成直徑狹窄率。我們要特別留意，在亞洲的，就是黃種人有一個特殊的一個疾病，稱之為大動脈炎，它好發于年輕的女性，男女的發病率大約是3 4：1，所以我們要碰到一些經常會犯有這種低熱、心悸的病人的時候，假設做頸動脈超聲檢查的時候，在發現有這種頸動脈內膜彌漫增厚的時候，我們要想到它是一種，我們稱之為大動脈炎。大動脈炎，大家想凡是炎，炎癥，表現的就是一個內膜的增厚，所以這些病人很年輕，他的內膜又如此的厚，大家要想到這個病人是應該思索是一個我們說的一個大動脈炎。這個病人

28、在發現以后經過了系統的內科治療、保守治療以后，大家可以發現，他的內中膜的這種，增厚的內中膜曾經明顯消逝，右側還有少許增厚，但是也要較治療前曾經有明顯的改善，這也就是說及早的可以發現病人的這個病因。盡早的治療，預后是非常好的，而我們看到這個病人就是由于當時沒有思索到這個病人的這個特殊的情況，所以這是一個，當時在懷孕的時候測不到血壓，這些醫生并沒有引起，婦產科的醫生沒有引起足夠的注重，結果這個病人大家發現了吧，這是右側的頸總動脈起始端，只剩下一個線樣的一個血流的存在，同樣發生在左側的頸總動脈。所以這個病人，在他的遠端我們也可以看到頸內動脈里面根本上沒有血流，只需很多這些側枝的建立，所以這個病人曾經

29、失去了最正確的治療時機，也就是說我們本來經過一個很簡單的一個激素的一個療法就可以處理的病變，到如今為止，由于他沒有遠端的血管的這個條件了，所以手術根本無法進展，這個病人只需靠它的側枝循環的建立。所以就是說及早的發現病人的這個病因的話，對于病人預后極其重要。什么時候在診斷了一個我們說的就是狹窄以后到一定程度的時候會引起血管的閉塞。大家可以看到，血管的閉塞，那也就是說在真正的動脈管腔里面往往有不同類型的回聲的充填，同時沒有血流信號的出現，這個時間往往或者是根本上閉塞，或者是曾經完全閉塞，要引起留意的是，假設這個病人血管的前壁有明顯的鈣化的時候，往往會遮蓋，引起這個血流信號的消逝。但是大家要特別留意

30、，在這個鈣化的前后假設他看到它的血流的頻譜形狀以及速度沒有明顯差別的時候，這個時間實踐上是一個很細微的一個病變，只不過是由于它的這個聲影的遮蓋，而導致他血流的這個不存在。大家要特別留意的是，假設我們在閉塞的遠端可以發現側枝，管腔內有回聲，血流不充盈的時候，這個時候診斷血管閉塞就是比較容易的。另外一個就是說我們有一種誤操作，就是把彩色增益開的過低以致于血流不充盈，但是這種情況對于大多數醫生來講曾經不再成為問題。這個是要在安貞醫院預備做心外科治療的，搭橋治療的病人，我們在術前的時候發現，這個病人除了冠狀動脈病變以外，他的頸動脈也有問題，就是說這個病人的頸動脈也有發生了，一支分支也發生了這個血管的閉

31、塞。這個病人是由于他這個血管曾經完全閉塞，所以失去了再通的這種時機。這個病人是剛剛我們看到的一個病人，就是說他由于這個潰瘍斑構成，足球導致了這個血栓零落以后堵死了這個病人的頸內動脈，所以這個病人出現了明顯的這個神經系統的病癥。還有一種情況我們要特別留意的，就是說像這種病人，我們剛剛看到的，大家都想到為什么這有的病人，像有的病人他的這個，我們說的這是頸內動脈的閉塞，但是有的病人他的這個主要的問題不是發生在這個頸內動脈，是在發生在頸總動脈。也就是說這個病人他從頸總動脈開口開場，不斷延伸到頸動脈分叉處的時候，這個時候，這個時間他的這個里面，大家可以看到，這個病人里面管腔里有很多的這個，我們說的這個硬

32、斑，強回聲的這種硬斑、鈣化斑。另外里面還有很低的這種回聲的充填，有能夠這個病人是一個我們說的在斑塊構成以后，繼發血栓構成，也能夠是含有其他的這種脂質斑塊，最終導致這個整個的頸總動脈的這個，我們說頸總動脈閉塞。但是我們發現這樣的病人以后，不要就是說隨便的就診斷這個病人就終了了，就是說這個病人整個的頸內動脈都曾經是有這種低回聲充填，有多發的這種硬斑，這個病人就報一個頸總動脈閉死了。但是這時候我們要特別留意的時候，要發現，仔細察看這個病人他的頸總動脈是不是還是有血流？由于我們知道有側枝循環的建立，這種側枝循環建立能夠在我們超聲的這種檢查的時候能夠顯示不出來，由于它的流速比較低，但是有時候我們仔細地檢

33、查還是可以發現的。比如說這個病人，我們發現這個病人在膨大處已遠，頸內動脈和頸外動脈雖然它依然有狹窄，但是它是有血流出現的，當我們仔細地去察看的時候我們會發現，這個患者的頸內動脈和頸外動脈的血流方向是完全相反的。換句話說，就是說在通常正常情況下頸內動脈和頸外動脈血流方向應該是一致的，也就是說要么它是都是紅，要么都是藍。而這個病人我們發現他們雖然是血流的這個，我們像這個取樣的這個角度是一樣的。它的血管走向根本平行，但是它的血流方向是完全相反的，也就是說這個病人我們經過彩色多普勒檢查，就發現這個病人的頸外動脈逆流，為頸內動脈供血。所以就是對于這種頸外動脈，頸總動脈閉塞以后，頸內動脈的血供的來源我們要

34、做出一個比較明確的判別，為臨床醫生提供很好的信息。能夠有的醫生說了，那為什么他一定說它的頸外動脈為頸內動脈逆灌供血，那我說它能夠是不是相反的？沒關系，我們可以做另外一個這個來判別的方法，就是將我們的頸內動脈或者頸外動脈與頸內靜脈相比較。假設說我們的頸內靜脈的血流方向與頸外動脈血流方向一致的，就由此可以斷定，這個病人他是頸外動脈為靜內動脈供血。所以我們在今后的這個任務之中，我們要特別留意的是，對于這種有一段血管閉塞的時候，它的遠端一定要努力地去尋覓，看看它究竟還有沒有這種剩余的管腔，另外還有沒有血供的情況。這個對于臨床來選擇病人的這個今后的治療方案以及手術方案是非常至關重要，這一點是要提示大家特別留意的。我們經常會看到另外一種疾病，就是我們說的一個夾層動脈瘤，大家都知道，夾層動脈瘤是，往往在頸部是比較少見的，它往往是一個我們說的胸腹結合動脈瘤的一種表現的其中一部分，它普通來講沒什么表現，但是多數都是由于剛剛談到了胸腹結合夾層，所以它們往往最初發現都是在一個胸背部的一個劇痛，然后我們發現頸部有包塊或者有雜音。它的特點就是在于我們超聲上可以看到頸內動脈里邊有兩個管腔的存在，真腔與假腔，普通來講收縮肌擺動的，在收縮肌內膜擺動方向即為假腔的這個位置。所以我們可以看到真假腔雖然都有血流，但是真腔的血流速度普通來講比較快，也就是說在真腔里可以探到速度相對高，而且比較接近