1、急性心梗病人的護理此PPT下載后可自行編輯修改醫者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰。開始啦！請將手機調成靜音，如有疑問可以隨時打斷我！病例導入患者老年男性，70歲，11AM 突發胸痛，含服硝甘30min后未見緩解，呼叫急救車，查心電圖提示“急性前壁心梗”，遂于下午2PM送至醫院，以“胸痛3h”入院。既往危險因素包括：高血壓10年，日常血壓140150/8090mmHg；糖尿病10年，長期口服阿司匹林及降壓、降糖藥物治療。入院后2：15PM檢查BP:90/60mmHg,口唇發紺，雙肺未聞及明顯啰音，HR:100次/分,律齊，未聞雜音，入院時心電圖：V3V6 ST段弓背向上抬高。2：30PM決定

2、行急診PCI疾病概述急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。基礎病變大多數為冠狀動脈粥樣硬化，少數為其他病變如急性冠狀動脈栓塞等。 病理生理心肌病變冠脈閉塞后12小時之內絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質充血、水腫，伴多量炎癥細胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。心電圖有Q波出現，若心梗部位灶性分布，累及室壁內層，不到

3、室壁厚度一半，稱心內膜下心梗。病制1、管腔內血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。 2、休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。 3、重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。 心肌梗死往往在飽餐特別是進食多量脂肪后，晨6時至12時或用力大便時發生。 這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負荷增加等有關。心梗后發生嚴重心律失常、休克、心衰，進一步使心肌壞死范圍擴大。臨床表現癥狀

4、（1）疼痛最先出現，多發生于清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同。但程度重，持續時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數人一開始就休克或急性心衰。 （2）全身癥狀發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發熱多在疼痛發生后2448小時后出現，體溫多在38左右。 （3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。 （4）心律失常多發生在起病12周內，而以24小時內最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導阻滯亦較多。 （5）低血壓和休克休克多在起病后數小時至1周內發生，多為心源性的。 （6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協調所致。 臨床表現先兆半數以

5、上患者在發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅癥狀，其中以新發生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗的可能。 臨床表現體征 （1）心臟體征心界擴大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現第四心音奔馬律，多在23天有心包摩擦音。心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致，可有各種心律失常。 （2）血壓降低。檢查1、心電圖特征性改變有Q波心梗的心電圖特點。 （1）壞死區出現病理Q波，在面向透壁心肌壞死區導聯出現。 （2）損傷區ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區周圍心肌損傷區導聯出現。 （3）缺血

6、區T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區導聯出現。 （4）背向心梗區R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。 （5）心電圖可表現為正常心電圖或大致正常心電圖檢查2、心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時內)增高為CPK，3-4d恢復正常。增高時間最長者為LDH，持續12周。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性較高。肌紅蛋白MYO在發生急性心梗后1-4小時內升高，6-7小時達到峰值，48小時后恢復正常，是心梗早期診斷最重要的指標。肌鈣蛋白TNT具有對心肌損傷敏感性高、特異性強、發病后出現較早，并持續時間較長的特點（5-7天），是目前AMI早期診斷、預后評價最有

7、利的標志物 。 3、血象白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。并發癥 1、乳頭肌功能失調或斷裂，心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。 2、心臟破裂常在起病1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣34肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。 3、栓塞見于起病后12周，可引發腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。 4、心室壁瘤多見于左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。

8、 5、心肌梗死后綜合征發生率約10%。于心肌梗死后數周至數月內出現，可反復發生，表現為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發熱，胸痛等癥狀。可能為機體對壞死物質過敏。治療1、監護和一般治療 （1）休息臥床休息1周，保持環境安靜。 （2）吸氧鼻管面罩吸氧。 （3）監測，對ECG，BP，R監測至少57天，必要時監測毛細血管壓和靜脈壓。 2、解除疼痛常用藥物： 哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。 輕者可用可待因或罌粟堿 硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。 中藥制劑 心肌再灌注療法亦可解除疼痛 治療3、再灌注心肌起病36小時內，使閉塞冠脈再通。 （1）溶解血栓療法常用尿激酶，

9、鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。(怎樣判斷血栓溶解)。 （2）經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術。 4、消除心律失常室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因，情況穩定后，改用美西律。 心室顫動時，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動過速不滿意時，及早用同步直流電復律。 緩慢的心律失常可用阿托品靜注。 、度房室傳導阻滯宜用臨時人工心臟起搏器。 室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時，用同步直流電復律或用抗快速心律失常的起搏治療。 治療5、控制休克 （1）補充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。（2）應用升壓藥（3）應用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油等（4）其他對癥治療，糾正

10、酸中毒保護腎功能，應用糖皮質激素。 6、治療心力衰竭梗死發生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。 治療7、其他治療 （1）促進心肌代謝藥物，Vitc，輔酶A，細胞色素C，VitB6等。 （2）極化液療法，氯化鉀，insulin,葡萄糖配成，促進心肌攝取和代謝葡萄糖。 （3）右旋糖酐40或淀粉代血漿 （4）受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑，對前壁心梗伴交感神經亢進，可防止梗阻范圍擴大。 （5）抗凝療法，華法令等，同時監測凝血酶原時間。 8、恢復期處理恢復后，進行康復治療，逐步作適當的體育鍛煉。 護理診斷1、疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關2、活動無耐力 與心肌

11、氧的供需失調有關3、有便秘的危險 與進食少活動少不習慣床上排便有關4、潛在并發癥：心律失常5、潛在并發癥：心力衰竭護理措施1、入院24小時內絕對臥床休息，無合并癥者24小時后在醫護人員指導下可行早期活動，按“心梗病人康復活動指南表”進行活動。做好病人的生活護理。2、入院后嚴密觀察病情變化，給予心電監護，觀察心率、血壓、心律的變化，協助病人翻身、洗漱，滿足病人生活所需。3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。4、入院后給予持續中流量吸氧（3-4升/分），以后根據病情改為低流量吸氧（1-2升/分），病情平穩后停止吸氧。每日更換鼻導管及蒸餾水一次，并將鼻導管從另一側鼻孔插入。護理措施5、給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽。6、保持大便通暢，入院后常規給予緩瀉劑（如番茄葉、通