1、第 PAGE 13 頁 共 NUMPAGES 13 頁佛山市臨床(ln chun)用血管理檢查表被檢查(jinch)單位： 年 月 日 確認(qurn)人簽名：檢查內容檢查項目及結果評價得分1.領導組織(35分)1.1 臨床用血的組織管理:臨床用血管理委員會成立文件：有 ，無 ；主任委員：院長 ，分管醫療的副院長 ，其它 ；臨床用血管理委員包括：醫務部門 ，輸血科 ，麻醉科 。查臨床用血管理委員會會議記錄，年度召開工作會議：1次 ，2次 ，2次以上 ； 年 月 日，主題： ； 年 月 日，主題： ； 年 月 日，主題： ；全院輸血管理總結分析報告：有 ，無 ；問題整改情況（整改完成時間）： 。

2、查推廣血液保護及輸血新技術，臨床用血管理法律法規、規章制度和臨床合理用血知識培訓記錄：有 ，無 ； 年 月 日，主題： ； 年 月 日，主題： ；查用血管理相關制度和實施細則，是否建立以下制度：臨床用血申請分級管理制度： 是 ，否 ；用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核： 是 ，否 ；臨床科室和醫師臨床用血評價及公示制度： 是 ，否 ；每季度對科室及醫師用血評價公示： 是 ，否 ；檢查內容檢查項目及結果評價得分1.領導組織(35分)1.2 輸血科管理:獨立建制輸血科：是 ，否 ；建立輸血質量管理體系：是 ，否 ； 參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療：是 ，否 ； 年 月 日，項目內容：

3、； 年 月 日，項目內容： ；配合臨床用血事件及輸血不良反應的調查：是 ，否 ； 年 月 日，項目內容： ； 年 月 日，項目內容： ；查輸血科人員花名冊：科室人員數量： ；各專業人員數量：輸血 人，檢驗 人，醫療 人，護理 人；接受輸血相關理論和實踐技能的培訓和考核：是 ，否 。現場看輸血科布局：污染區與非污染區有物理隔離：是 ，否 ；或者污染區與非污染區無物理隔離但標識明顯：是 ，否 ；設置血液入庫前的血液處置室、血液標本處理室、儲血室、發血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室：是 ，否 ；1.3 臨床用血全過程的血液管理（查閱相關文件）:有明確的流程確保患者輸血過程中的安全：是

4、，否 ；明確規定從發血到輸血結束的最長時限： 是 ，否 ；制定使用輸血器或輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程：是 ，否 ；明確輸血全過程的信息記錄要求： 是 ，否 ；請提供本院臨床用血計劃： 有 ， 無 。檢查內容檢查項目及結果評價得分2.血液管理(40分)2.1 血液來源:詢問工作人員：_ _，回答：正確 ，錯誤 ；詢問工作人員：_ _，回答：正確 ，錯誤 ；2.2 查血液的出入庫、核對、領發的登記：查血袋條形碼為_，入庫核對登記：有 ，無 ；領發記錄：有 ，無 ；查血袋條形碼為_，入庫核對登記：有 ，無 ；領發記錄：有 ，無 ；查血袋條形碼為_，入庫核對登記：有 ，無 ；領發記錄：有

5、，無 ；查血袋條形碼為_，入庫核對登記：有 ，無 ；領發記錄：有 ，無 ；查血袋條形碼為_，入庫核對登記：有 ，無 ；領發記錄：有 ，無 ；2.3 查血液的儲存要求2.3.1 查血液存放區現場看有連續儲存血液24小時的情況時，是否有雙路供電或應急發電設備： 有 ， 無 ；現場是否滿足整潔、衛生、隔離的要求： 符合 ， 不符合 ；現場是否有防火、防盜、防鼠等安全設施： 有 ， 無 ；現場應有足夠的照明光源： 有 ， 無 。2.3.2血液存儲、運輸設備、輸血相關設備及其運行狀況2-6儲血專用冰箱_臺，校驗合格證，有 ，無 ； -20以下專用低溫冰箱_臺，校驗合格證，有 ，無 ；專用血液存儲設備無可

6、視溫度監測的_臺，無溫度超限聲、光報警裝置的_臺。查儲血設備溫度記錄，至少每4h監測記錄溫度1次：是 ，否；溫度不符合血液儲存要求的_臺。查儲血設備記錄：貯血冰箱每周消毒一次：是 ，否 ；冰箱內空氣培養每月一次，且結果符合要求：是 ，否 ；輸血科是否擁有以下設備：2-8標本冰箱 ；2-8試劑冰箱 ；血小板保存箱（根據臨床需求） ；溶漿機（血漿解凍箱） ；血型血清學離心機 ；標本離心機 ；恒溫水浴箱 ；顯微鏡 ；專用取血箱 ；信息管理系統 。2.3.3現場觀察血液的儲存方式紅細胞類制品 分血型放置：是 ，否； 垂直放置：是 ，否； 按先進先出的原則發放：是 ，否 。血漿類制品 分血型放置：是 ，

7、否； 擺放整齊：是 ，否； 按先進先出的原則發放：是 ，否 。血小板類制品 震蕩保存：是 ，否； 按先進先出的原則發放：是 ，否 。檢查內容檢查項目及結果評價得分3.輸血申請(10分)3.1 臨床用血申請單的填寫3.1.1 隨機抽查臨床用血申請單10份。填寫內容清晰完整：是 ，否 （請填寫3.1.2條款內容）；3.1.2 內容填寫不完整表單統計不符合項例數表單申請日期、患者姓名、住院號血型未填寫品種未填寫血量未填寫b未填寫（適用于懸浮紅細胞輸注者）纖維蛋白原未填寫（適用于冷沉淀輸注者）出凝血時間未填寫（適用于血漿輸注者）無申請醫師簽名申請醫師職稱為中級以下運送人員無受血者血樣運送培訓記錄（適用

8、于送血人員為非醫護人員）3.2 一天用血或備血1600ml的報批3.2.1 在輸血科隨機抽查一天用血或備血1600ml的用血申請例。3.2.2 未履行報批手續例數統計不符合項例數表單申請日期、患者姓名、住院號無輸血科或血庫醫師會診記錄無科主任簽字無醫務科簽字無醫務科蓋章既無醫務科簽字，亦無醫務科蓋章未建立報批手續制度（適合于一天用血或備血無超過1600ml的醫院）檢查內容檢查項目及結果評價得分4.血液標本管理(10分)4.1 血液標本管理4.1.1隨機抽查血液發放記錄份，結合血樣保存銷毀記錄和血袋保存銷毀記錄，追溯記錄受血者標簽流水號、供血者標簽流水號、血袋流水號。相關記錄完整可追溯性強：是

9、，否 （請填寫4.2.2條款內容）；4.2.2 不符合項統計不符合項例數發血日期、標簽流水號配血標本采集日期距輸血日期天以上血樣未保存在冰箱血樣保存期未超過7天血袋保存期未超過1天4.2.3查回收血袋銷毀交接記錄是否完整：是 ，否 （核查某時間段內發出的血液是否均送回輸血科銷毀）5.自身輸血管理(5分）統計時間內手術病人數： ；手術病人輸血人數： 。5.1 統計規定時間段內的貯存式自身輸血： 例；5.2 統計規定時間段內的急性等容血液稀釋： 例；5.3 統計規定時間段內的回收式自身輸血： 例；表格(biog)設定依據法律法規：醫療機構臨床用血管理辦法（衛生部令第85號）；血液運輸要求（WS/T

10、 400-2012）；血液儲存要求（WS/T 399-2012）；臨床輸血技術規范；三級綜合(zngh)醫院評審標準實施細則（2011年版）；二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則；關于開展2012年全省醫療機構臨床用血專項檢查的通知醫療機構臨床用血合理性評價表（手術科室） 編號：醫院科室性別男/女年齡病案號血型轉歸出院/死亡診斷住院時間手術日期手術種類輸血史有/無失血量輸血時間術前/中/后不良反應有/無病歷摘要血液檢驗時間Hb（g/L)Hct(%)PltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白 治療過程晶體液品種及用量病程記錄與輸血理由膠體液品種及用量時間血液品種量時間血液品種量臨床

11、輸血指征掌握情況紅細胞合理輸血理由： 血紅蛋白100g/L 3. 失血量 20% 自身血容量 血小板合理輸血理由：1.血小板100109 /L 2. 血小板50-100109/L,無出血 3. 量不足(成人一次性輸注正常1.5倍，創面彌漫性滲血 2. 輸血量自身血容量 3. 凝血功能障礙 4. 緊急對抗華法令抗凝血作用 不合理輸血理由：1. 無上述血漿輸注指征 2. 用于擴容 3. 治療低蛋白血癥 4. 與紅細胞搭配輸注 5. 用于補充營養 6. 用于提高免疫力 7. 促進傷口愈合 8. FFP量不足(10-15ml/kg) 冷沉淀合理輸血理由：纖維蛋白原 1g/L 2. 纖維蛋白原 0.8g

12、/L，無出血表現 3. 量不足(1.5單位/10kg) 全血合理輸血理由：1. 低血容量性休克 2. 持續活動性出血，失血量超過自身血容量的30% 不合理輸血 初步評價輸血前用藥填表人（簽名(qin mng)）：醫療機構臨床用血合理性評價表（非手術科室） 編號：醫院科室性別男/女年齡病案號血型診斷住院時間輸血史有/無貧血類型急性/慢性貧血原因失血/溶血/造血障礙不良反應有/無轉歸出院/死亡血液檢驗時間Hb（g/L)Hct(%)PltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白治療過程替代液品種及用量病程記錄與輸血理由時間血液品種量時間血液品種量臨床輸血指征掌握情況紅細胞合理輸血理由： 血紅蛋白

13、60g/L或Hct 60g/L或Hct0.2，無缺氧癥狀 血小板合理輸血理由：1. 血小板計數10-50109/L，伴有出血，可輸血小板 2. 血小板計數 50109/L時輸血小板 2. 血小板 5109/L，未立即輸注血小板 3. 量不足(一次性輸注 2.01011) 新鮮冰凍血漿合理輸血理由：各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶 = 3 * ROMAN III缺乏并伴有出血表現 不合理輸血理由：1. 無上述血漿輸注指征 2. 用于擴容 3. 治療低蛋白血癥 4. 與紅細胞搭配輸注 5. 用于補充營養 6. 用于提高免疫力 7. FFP量不足(10-15ml/kg) 冷沉淀合理輸血理由：1. 治療甲型血友病 2. 纖維蛋白原 1g/L 2. 纖維蛋白原 0.8g/L，無出血表現 3. 乙型血