1、不同起搏部位心電圖起搏器的臨床應用與心電圖植入+程控+術后管理起搏器類型+起搏參數(shù)+現(xiàn)代功能+患者自身心律：起搏心電圖電極位置不同的心電圖差別明顯：怎么選擇合理的起搏位置不同部位起搏的心電圖主動固定電極的普及應用臨床生理性起搏的需求與重視選擇性部位起搏日益增多：間隔部、His、雙心室不同部位心電圖差別明顯傳統(tǒng)被動電極：右室心尖部，心房右心耳部主動固定電極：根據(jù)需要CRT/CRTD右房電極導線右室電極導線左室電極導線心房不同部位起搏心電圖右心耳起搏：左圖為竇律，右圖為起搏：二者基本相同，I、II、III、aVF、V5、V6直立，aVR倒置，aVL導聯(lián)淺倒或負正雙向，V1-V4略有差異呈淺倒置，起

2、搏點較竇房結偏右前高位右心房起搏：右心房上腔靜脈入口處，與竇律無明顯差別房間隔上部起搏：A為竇律，B為起搏：二者基本相同，aVL導聯(lián)P波低，位于等電位線：起搏點較竇房結偏左右心房中部起搏：II導聯(lián)P波雙向，I和aVL直立，III、aVF及V1-V3倒置右心房下部起搏：II、III、aVF導聯(lián)P波倒置，I和aVL直立，aVR平坦，V1-V6平坦或淺倒置：心房激動自右前指向左上心室不同部位起搏心電圖右心室心尖部心室的除極過程自右室心尖部開始向左后上方進行，心電圖表現(xiàn) “CLBBBLAD”圖形右室心尖起搏時右側胸前導聯(lián)（V1-V3）上QRS主波向下左胸前導聯(lián)（V4V6）的圖形：一種是在V4V6導聯(lián)呈

3、寬闊向上的R波或Rs波，即典型LBBB；另一種類型則是以S波為主或R波與S波相近的圖形，即不典型LBBB，其產(chǎn)生機制可能是由于心室除極以向后為主之故右室心尖部起搏（V1-3導聯(lián)呈rS型，V4-V6導聯(lián)呈Rs及R型，類似完全左束支阻滯的圖形。I導聯(lián)呈R型，III導聯(lián)呈rS型，提示額面電軸左偏右室心尖部起搏（V1、V2導聯(lián)呈QS型，V3-6導聯(lián)均呈rS型,為不典型完全左束支阻滯的圖形，額面電軸左偏右室心尖部起搏已被廣泛認為非理想永久起搏位點1右室心尖部起搏會引起： 右室功能減低2-3 二尖瓣功能減低4 致心律失常作用5 增加死亡率6 降低左室功能右室選擇部位起搏可以避免左室功能減退71. Mano

4、lis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298315.2. Nahlawi M, Waligora M, Spies SM, Bonow RO, Kadish AH, Goldberger JJ. Left ventricular function during and after right ventricular pacing. J Am Col

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9、 Apr 26.現(xiàn)在是時候放棄右室心尖部起搏，轉向間隔部起搏了！7 Harry Mond主動固定電極的應用-室間隔起搏的優(yōu)勢室間隔起搏接近His束和右束支，與RVA相比，此處起搏能使心室激動順序相對生理右心室流出道間隔部起搏電極位于右心室流出道時，心室除極順序仍是右室先除極，左室后除極。胸導聯(lián)心電圖仍呈完全性左束支阻滯圖形但其電軸不偏，這是因為右心室流出道起搏時，心室除極總方向從上向下，故額面電軸垂直向下，心電圖表現(xiàn)為、及aVF導聯(lián)呈R波。起搏電極位于室間隔中上部時，心室除極方向指向左下方或正下方，導聯(lián)為低小R波起搏電極位于室間隔上部即右心室流出道終末部（肺動脈瓣下）時，心室的除極方向便是自上

10、向下或略偏右，故心電軸垂直向下或右偏，導聯(lián)為rS或QS波胸前導聯(lián)仍為完全性左束支阻滯的圖形右心室流出道間隔部右心室間隔部上部右心室間隔部上部近肺動脈瓣下方右心室間隔部中下部室間隔的中低位在流入道起搏電極位于室間隔中部往下部時，下壁導聯(lián)由正向過渡至負向，aVR由負向轉正向胸前導聯(lián)為左束支阻滯的圖形QRS波寬度明顯較其他部位窄目前最為推薦的起搏位置：穩(wěn)定+生理性室間隔下部近心尖時，心室的除極方向便是自下向上下壁導聯(lián)為下壁導聯(lián)為小R波或QS波，aVR正向或正負雙向，QRS 130ms室間隔中部時，下壁導聯(lián)為正向或正負雙向，aVR負向，QRS 119ms臨時起搏位于心尖部：QRS 165ms中位間隔起搏：QRS 118ms正常竇性心律：QRS 93ms中位間隔起搏：QRS 125ms單左室起搏：右束支阻滯圖形希氏束起搏直接希氏束起搏希氏束旁起搏希氏束起搏