1、藥物治療心律失常的再認識暨HRS新進展教案心律失常的藥物治療抗心律失常藥應用的現狀心律失常治療理念的變化新的抗心律失常藥I類抗心律失常藥1989年CAST試驗結果公布之后，就再也沒有新藥出現奎尼丁因為副作用嚴重，目前全球已很少使用除了在無嚴重器質性心臟病的室上性心律失常（如終止室上速和治療心房顫動）中應用氟卡尼和普羅帕酮，普魯卡因胺的靜脈制劑用于某些急性心律失常外，其他I類抗心律失常藥已很少用于其他心律失常II類抗心律失常藥：-阻滯劑阻滯劑目前在臨床中占有十分重要的地位其直接抗心律失常作用并不很強，但卻是目前唯一能減少猝死并改善預后的藥物，在預防中有十分重要的地位近期的指南中都把-阻滯劑作為惡

2、性心律失常和猝死預防的基石，在惡性心律失常的一級和二級預防中都是高度推薦使用的藥物 III類抗心律失常藥胺碘酮： 在上世紀70年代問世 起初只是作為抗心絞痛藥物使用，后發現其具有抗心律失常作用 80年代中期，美國的系統評價中發現其有明顯的遠期副作用，特別是肺間質纖維化，胺碘酮的應用曾一度跌至谷底 CAST試驗后又對其進行了大量的重新評價，發現小劑量規范使用并加強隨訪，該藥并不使器質性心臟病患者預后變差 III類抗心律失常藥胺碘酮： 該藥不能改善器質性心臟病患者的預后，遠期副作用仍是一個問題，所以在后來的指南中，沒有將其列為嚴重心律失常預防猝死的首選藥物 經過一些臨床試驗，胺碘酮在某些新的領域中

3、重新找到了定位，如減少ICD的放電。 在房顫的治療中，該藥是長期維持竇性心律的有效藥物，此類患者超過一半是在使用胺碘酮 靜脈制劑在多種急性心律失常中有十分出色的表現，一直使用至今III類抗心律失常藥索他洛爾 具有一定的-阻滯作用 半衰期較短，抗心律失常作用廣泛 因為有致長QT和扭轉性室速的作用，應用受到一定限制 目前用于房顫和室性心律失常的治療 對心功能異常者增加死亡率SWORD病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能級III類抗心律失常藥伊布利特 靜脈應用是轉復近期（90天）房顫的有效藥物 因長QT致TdP限制了應用 2010年ESC房顫指南中將其推薦由I類下降為IIb類多非

4、利特也可治療房顫，但我國一直沒有上市其他一些藥物開發了很長時間（如替地沙米，阿莫蘭特等）至今沒有上市本世紀唯一一個上市的抗心律失常新藥是根據胺碘酮結構改變后的III類新藥決奈達隆。在房顫的長期試驗中證實其能改善遠期預后IV類抗心律失常藥鈣拮抗劑作為抗心律失常應用的藥物有限，而且沒有什么新的品種問世目前只有維拉帕米和地爾硫卓兩種，適應癥主要是終止室上速和房顫的室率控制這兩種藥物也有治療高血壓和心絞痛的作用心律失常的藥物治療抗心律失常藥應用的現狀心律失常治療理念的變化新的抗心律失常藥心律失常處理理念的變化長期處理： 室性心律失常的長期處理 房顫的長期處理急診處理： 室性心律失常的急診處理 房顫的急

5、診處理長期處理原則原發疾病和誘因的治療重點從長期預后的角度處理：根據循證醫學的證據預防各種事件的發生，包括惡性心律失常事件室性心律失常長期處理：CAST試驗的啟示CAST試驗是心律失常治療領域第一個考慮遠期預后的終點試驗，引起了心律失常治療理念的革命，功不可沒長期抗心律失常治療的理念逐漸明確： 對心律失常要進行危險分層 明確了不同心律失常的治療目標不同：對器質性心臟病，改善預后是重要的目標 心律失常本身的改變并非預示著相同的預后變化 治療手段（藥物）不同可能產生不同的結果有器質性心臟病的室性早搏基礎心臟病的治療是首要的任務注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經和兒茶酚胺系統的過度興奮，

6、腎素-血管緊張素系統的激活，電解質紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早搏很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物胺碘酮 有器質性心臟病的非持續性室速可以誘發持續室速，或心肌梗死后伴EF明顯下降： 安裝ICD（MADIT適應癥） 無條件安裝者按持續性室速進行藥物治療未誘發持續室速： 藥物治療（同早搏）胺碘酮作為ICD的輔助治療胺碘酮與-阻滯劑的聯合治療比單用索他洛爾或-阻滯劑明顯減少ICD放電JAMA.2006;295(2):165-171AF-抗心律失常藥維持竇律的治療原則1.治療的目的是為了減少房顫相關癥狀2.抗心律失常藥

7、物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復發，而不是使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗,用另一種藥物則可能會達到治療目的5.藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見6.選用抗心律失常藥物應首先考慮其安全性，其次是療效心律失常急診處理原則原發疾病和誘因的治療心律失常：以血流動力學狀態為處理的根本依據 終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。 改善血流動力學狀態：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關的問題多形性室速一般血

8、流動力學不穩定，可蛻變為室顫血流動力學不穩定者應按室顫處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長 伴QT延長者為扭轉性室速 不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫囑窮追不舍靜脈補鎂：2克/100-250ml液體靜注，以后可持續靜滴靜脈補鉀，最好補到心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌多形性室速的特點一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發多形性

9、室速多形性室速不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意觀察病情變化，當血流動力學不穩定時及時考慮電轉復2010 心肺復蘇指南 抗心律失常藥物的定位關于藥物的使用：在心臟驟停中，基礎心肺復蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 在心臟驟停的治療中，沒有很強的證據支持藥物的使用 在CPR和除顫之后，搶救者可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級氣道室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑AF-急性的室率和節律的控制目的：1，防止血栓-栓塞事件 2，迅速改善心

10、臟的功能方法：1，考慮恢復患者的竇性節律（對于癥狀比較嚴重的患者）2，緊急控制患者的心室率（對于大多數患者）ESC2010房顫指南急性控制心室率I類適應癥：急性房顫不伴有預激，推薦使用靜脈-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應慎用（A）在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在預激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）需要轉復的血流動力學不穩定的房顫合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不穩定心絞痛有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰合并低血壓或休克預激合并快速房顫以上情況一般指新發生的或陣發房顫。永久性房顫一般不包括在內急診房顫

11、轉復時抗心律失常藥的選擇有無器質性心臟病，有無心功能不全 有器質性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥物主要從安全性和價格上考慮“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”藥物轉復AF2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉復率（%）2006指南201

12、0指南 多非利特口服IA? 氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特靜脈71IAIIbA 普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮靜脈40-60 IIaAIA房顫轉復：普羅帕酮只可用于沒有嚴重器質性心臟病，特別是沒有心肌缺血和心衰的患者靜脈使用1.5-3mg/kg，分次靜注。600mg頓服需要嚴密監測血壓和心電圖伊布利特轉復房顫/房撲轉復率3187起效快，一般在1小時左右1mg稀釋后緩慢靜注，無效15分鐘后重復注意事項：除外QT延長、低鉀不良反應：尖端扭轉室速（35）。用藥后需在位觀察4小時2010年ESC房顫指南房顫復律抗凝流程圖主要變化：緊急轉復，無論房

13、顫發生多長時間，都要抗凝（肝素或LMWH）心律失常的藥物治療抗心律失常藥應用的現狀心律失常治療理念的變化新的抗心律失常藥新的抗心律失常藥在抗心律失常領域，新藥成功者甚少。上一世紀末和本世紀初，新藥的研究主要集中在III類藥物，而且適應癥也一般是房顫國內只有伊布利特和多非利特已經上市HRS 2011上，新型多通道阻滯劑決耐達隆（Dronedarone）和伐尼卡蘭（Vernakalant）受到較多關注決奈達隆的化學結構Wei Sun et al. Circulation 1999;100:22762281Amiodarone (MW=682)OOON(CH2)2C2H5C2H5C4H9IISR33

14、589B/Dronedarone (MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NH決耐達隆維持竇律首次房顫/房撲復發決奈達隆 400 mg bid安慰劑 首次房顫/房撲的復發明顯并持續的減少Log-rank test results: p=0.0017060120180240300360060Cumulative Incidence0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.00.10.20.30.40.50.60.7Time(days)Cumulative Incidence0601201802403003600.00.10.20.30.40.50.

15、60.70.8Time(days)Log-rank test results: p=0.0138EURIDISADONIS到心血管住院或死亡的時間決奈達隆：ATHENA主要終點到心血管住院或死亡的時間決奈達隆與胺碘酮比較，控制房顫發作的療效較低，但副作用較少在ADROMEDA試驗中，NYHA IV心功能患者用藥后死亡增加目前已經在國外上市，是本世紀來唯一一個上市的抗心律失常新藥上市后發現肝功能損害事件正在進行永久性房顫終點試驗（PALLAS）決耐達隆是第一個能降低心血管死亡和中風的抗心律失常藥物其臨床獲益的潛在機制還有待研究決奈達隆伐尼卡蘭Vernakalant是一個心房選擇性鈉離子和鉀離子通

16、道阻滯劑，半衰期3.1小時主要效應：優先降低心房興奮性；心房不應期延長臨床效應：有效轉復新發的持續時間不長的房顫伐尼卡蘭其他新的抗心律失常藥新的III類藥物： 阿齊利特（Azimilide）是選擇性III類藥，從其安全性評價結果看不太容易上市 替地沙米（Tedisamil）是多鉀離子通道阻滯劑，但其延長QT的作用也許會不利于其臨床使用 柏托沙米(Bertosamil)是替地沙米結構的改造物，目前還沒有臨床安全性和療效的資料其他新的抗心律失常藥Ikur阻斷劑：Ikur是心房特異的鉀通道，如果能有其阻斷劑，將是房顫治療的新希望。 AVE0118阻滯Ikur和Ito，延長心房不應期，還無臨床研究其他新的抗心律失常藥縫隙連接增強劑：羅替伐汀（Rotigaptide）是多巴胺D2受體激動劑，