1、尿 路 感 染 Urinary tract infection2021/4/261尿路感染的流行病學2021/4/262美 國急性膀胱炎每年就診3600萬(18-75y)，治療費用達16億美元。每1年11%婦女尿路感染。婦女一生中50%-60%至少一次尿路感染。2021/4/263 普通人群 0.91% 女性人群 2.05%* 育齡婦女 5.0%* 妊娠婦女 7% 嬰幼兒細菌尿 1.0% 女學生細菌尿 1-2% 男學生細菌尿 0.03% 老年男性細菌尿 7.0% 老年細菌尿 10%*中山一院 30196普查女性結果2021/4/264侵犯部位: 上尿路感染：主要是腎盂腎炎（acute pyel

2、onephritis ） 下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis ）臨床治療和預后不同: 急性女性非復雜性膀胱炎 急性女性非復雜性腎盂腎炎 再發性尿路感染:復發和重新感染 (6個月2次或1年內3次) 男性尿路感染 導管相關性尿路感染 無癥狀性菌尿分 類2021/4/265尿路感染的病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細菌主要致病菌 大腸桿菌 75%-90其次 腐物寄生葡萄球菌 5%-15%少數是腸球菌、肺炎克雷白氏桿菌、綠膿桿菌2021/4/266CASE 1 A 32 year-old woman complains of dysuria and frequency; p

3、yuria is seen in the urine sediment. Gram stain of unspun urine (x1000) shows an inflammatory cell and numerous Gram negative bacilli. Escherichia coli grew from this specimen. CASE 2 A 65 year-old woman complains of dysuria and frequency; pyuria is seen in the urine sediment. Gram stain of unspun u

4、rine (x1000) shows inflammatory cells and Gram positive cocci in chains. Enterococcus faecalis grew from this specimen. 2021/4/267CASE 3 An 18 year-old woman complains of dysuria and frequency; pyuria is seen in the urine sediment. Gram stain of unspun urine (x1000) shows inflammatory cells and Gram

5、 positive cocci in pairs and clusters. Staphylococcus saprophyticus(腐生) grew from this specimen. CASE 4 This specimen was obtained from a 42 year-old diabetic woman with a Foley catheter. Gram stain of unspun urine (x1000) shows Gram positive budding yeasts and large pseudohyphae. Candida albicans g

6、rew from this specimen. 2021/4/268發 病 機 制感染途徑機體的防御機能易感因素細菌的致病力2021/4/269發 病 機 制感染途徑機體的防御機能易感因素細菌的致病力2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:02:02 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余

7、請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2

8、022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15上行感染（尿道膀胱輸尿管腎臟）女性易尿感。危險因素：有尿感病史、性生活頻繁、尿流不暢、醫源性逆行操作等。血行感染：少見。發生在原存在嚴重尿路梗阻或免疫力極差患者。淋巴道途徑：更少。2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:02:02 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15J

9、ul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 20

10、2217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15發 病 機 制感染途徑機體的防御機能易感因素細菌的致病力2021/4/2614尿液機械性沖洗作用尿液：尿素、滲透壓和pH的改變膀胱粘膜分泌相應的抗體IgA、IgG及吞噬細胞尿道口和外陰皮膚粘膜分布的正常菌群男性前列腺液的抗菌作用尿道括約肌的屏障作用 2021/4/2615發 病 機 制感染途徑機體的防御機能易感因素細菌的致病力2021/4/2616尿路有復雜情況 ：最主要、復雜性尿感尿路器質性梗阻：腎內、腎外尿路功能性梗阻：如膀胱輸尿管反流（vesicoureteral re

11、flux ）、 神經性膀胱尿路異物存在：如停留導管、結石腎實質病變 ：糖尿病腎病、多囊腎、腎移植泌尿系統畸形和結構異常：后尿道瓣膜病變尿路器械的使用：膀胱鏡檢查、導尿或留置尿管 尿道內或尿道口周圍的炎癥病灶：婦科炎癥、細菌性前列腺炎（青年男性最常見的易感因素）機體抵抗力差：免疫抑制劑使用、腎移植術后、腎功能衰竭、全身性疾病局部使用殺精避孕藥局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷2021/4/2617發 病 機 制感染途徑機體的防御機能易感因素細菌的致病力細菌的粘附力菌毛的作用:P菌毛細菌抗原: O, K, H2021/4/2618臨床表現膀胱炎：60%，癥狀和體征、尿檢、致病菌腎盂腎炎：癥狀和體征、尿

12、檢、血WBC、致病菌無癥狀細菌尿：60女性 10%；孕婦5%非復雜性尿感-復雜性尿感再發性尿感 重新感染-不同菌株,1個月,膀胱炎 復 發- 同一菌株,103/ml 陽性球菌有意義2021/4/2624非離心清潔尿涂片革蘭染色鏡檢 1個細菌/HP 105/ml(95%) 敏感性和特異性均為92% 清潔中段尿沉渣無染色： 20個細菌/HP 符合率90%以上化學性檢查 亞硝酸鹽試驗： 硝酸 陰性桿菌 亞硝酸 敏感性約為70.4%，特異性約為99.5% 腸陰性桿菌科絕大部分為陽性 腸球菌、葡萄球菌、糞鏈球菌等則為陰性 浸試條法（Urine dipsticks） ：leukocyte esterase

13、 白細胞酯酶 nitrite亞硝酸鹽試驗 篩選實驗2021/4/2625細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性:收集中段尿時被白帶污染 標本在室溫1hr才接種 標本被污染 接種和細菌培養技術有錯誤假陰性: 7天內用過抗生素 頻繁排尿，尿液膀胱內停留38，WBC，明顯肋脊角疼痛和腎區叩擊痛，白細胞管型； 停止治療后4周內再發的病史； 有尿路梗阻或畸形等復雜性URI者； 致病菌為較罕見的綠膿桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌； 經治療后遺留腎功能損害，且能排除其他原因所致者； X線腎盂造影有異常影像學改變。腎盂腎炎1/3表現為膀胱炎者是腎盂腎炎！2021/4/26293天療法鑒別 下尿路癥狀的婦女3天短程療法（復

14、方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2g Bid）尿常規和尿細菌定量培養無癥狀尿培養培養陰性細菌性膀胱炎（治愈）癥狀復發尿培養陽性隱匿性腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎尿培養陽性白細胞尿有尿培養陰性沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。但要注意排除尿路結核無尿培養陰性非感染性尿道綜合征7天后1周1個月之間2021/4/2630UTI診斷的一般程序UTI 上UTI 急性腎盂腎炎 下UTI 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學檢查:發現皮質瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱 腎臟縮小2021/4/2631鑒別診斷 全身性感染疾病慢性腎盂腎炎(影像學改變、慢性間質性腎炎、間歇尿感發作史、功能或器質尿路梗阻)腎結核尿道綜合征 20

15、21/4/2632腎結核下列情況應懷疑腎結核的存在1 慢性膀胱刺激癥，經抗生素治療無效， 尤其呈進行性加重者 2 膿尿、酸性尿，普通細菌學檢查陰性3 有腎外結核，尿檢查有紅細胞尿者4 附睪、精索或前列腺結核5 尿路感染經有效的抗菌治療，細菌轉 陰，膿尿持續存在者2021/4/2633腎結核確診：有下列3項之任何1項可確診1 臨床表現+尿結核菌培養陽性2 X光的典型的腎結核陽性表現3 膀胱鏡檢查有典型的TB性膀胱炎表現2021/4/2634尿道綜合征 膀胱刺激癥，但多次檢查無真性菌尿感染性尿道綜合征:白細胞尿 非淋球菌性尿道炎 不潔性交史 衣原體、支原體所致 二甲胺四環素,阿奇霉素,氧氟沙星有效

16、 非感染性尿道綜合征:無白細胞尿 焦慮性精神狀態有關2021/4/2635治 療 治療原則 療效評定標準 各種類型尿路感染的治療2021/4/2636治療原則治療前首先對感染部位、性質及是否存在易感因素作初步判斷。根據尿感的不同類型予不同的治療 應在抗生素治療前作細菌定量培養或尿革蘭氏染色檢查以明確診斷，同時進行藥敏試驗，以進一步指導治療。合理的治療方案是在獲得最佳療效的前提下，不良反應少，價格便宜。2021/4/2637治療原則（續）在無藥敏試驗結果時，應選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌藥物，如有效則不必改藥。復方新諾明和喹諾酮類對大多數尿路感染細菌敏感，可作為一線經驗用藥抗菌治療無效應注意細

17、菌耐藥、其他致病微生物感染（如真菌、結核等）以及是否存在梗阻、結石等復雜因素。2021/4/2638治療原則（續）臨床的緩解并不表明細菌學的治愈，應在療程結束后1周和1個月復查，以觀察病人是否已治愈。尿路感染的治療應根據尿路感染的不同類型予不同的治療。在合理應用抗生素的基礎上，應配合非抗生素治療，如保證充足尿量、盡可能避免破壞尿路自身的局部防御機制、調節尿pH值等。2021/4/2639療效的評定標準見效：治療后復查細菌尿轉陰治愈：完成抗菌療程后，菌尿轉陰，停藥 后1周和1個月再復查1次，無細菌 尿，或有細菌尿，但僅為重新感染， 可認為原先感染治愈。失敗：治療后仍有菌尿或在追蹤期內復發。202

18、1/4/2640各種類型尿路感染的治療急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感的治療2021/4/2641治療目的：消除下尿路的表層粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初診用藥：短程療法（單劑療法、 3天療法），對非復雜性膀胱炎通常可治愈。單劑療法：頓服一次較大劑量的抗生素 復方新諾明（含SMZ400g，TMP80mg）頓服6片、甲氧芐啶（TMP）0.4g頓服，氧氟沙星0.6g頓服。3天療法：復方新諾明 2片 Bid，氧氟沙星 0.2 Bid最佳選擇是3日療法2021/4/2642Drug, dose Dose and

19、interval DurationLevofloxacin 250 mg q 24 hours 3 daysCiprofloxacin 100 to 250 mg q 12 hours 3 days or 500 mg q 24 hours 3 daysTrimethoprim- 160/800 mg q 12 hours 3 daysSulfamethoxazoleTrimethoprim 100 mg q 12 hours 3 daysCefpodoxime proxetil（頭孢泊肟酯） 100 mg q 12 hours 3-7 daysNitrofurantoin macrocyst

20、als 50 mg q 6 hours 7 daysNitrofurantoin monohydrate 100 mg q 12 hours 7 days macrocystals (Macrobid) Amoxicillin/clavulanate 500 mg q 12 hours 7 daysSelected oral antimicrobial regimens for use in acute uncomplicated cystitis 耐藥性問題！2021/4/2643不適用于男性尿感、孕期尿感、腎盂腎炎、持續7天以上尿路感染癥狀的患者、復雜性尿感、免疫抑制狀態的患者、停留導管的

21、患者和高度懷疑為耐藥菌株尿感等患者。 治療后應加以追蹤，以判定療效，并有助于尿感的定位診斷。 2021/4/2644復診時處理-停用抗生素7天后復診:無癥狀-尿細菌定量培養尿培養結果若為陰性,可確診為膀胱炎 ,且治愈。-1個月再復查尿培養結果若為陽性，且為同樣細菌，為尿感復發，可診為隱匿性腎盂腎炎。予14天抗菌治療，按藥敏選用。有癥狀-有細菌尿和膿尿，可診為癥狀性腎盂腎炎。 14天抗菌治療。若仍有細菌尿和膿尿，按藥敏選藥、6周長療程、IVP 了解有無復雜因素。無細菌尿，但有膿尿，可擬診為沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征 。尿培養陰性，也沒有白細胞尿，則很可能是非感染性尿道綜合征 2021/4/2

22、645各種類型尿路感染的治療急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感的治療2021/4/2646急性腎盂腎炎治療關鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。治療目的： 控制和預防敗血癥 清除進入泌尿道的致病菌 防止復發2021/4/2647 抗生素的選用原則：根據藥敏結果選用抗生素無藥敏前，可選用半合成廣譜青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙類抗生素 、第三代頭孢菌類抗生素 、單環內酰胺類抗生素 、氟喹諾酮類 。腎毒性小，副作用少的藥物腎內和尿液內濃度高的藥物根據病情合理用藥和確定療程用藥至熱退72小時后，繼續口服有效抗生素，完成

23、2周療程。病情嚴重者聯合用藥：半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌類抗生素 +氨基甙類抗生素 G+球菌： +Ampicillin2021/4/2648口服有效抗生素1014天用藥4872小時仍未見效，則應根據藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應追蹤復查。如在治療14天后仍有菌尿，則可參考藥敏試驗改用有效藥物，再用藥6周。如果病人于近1年中已有多次癥狀性尿感發作，則應直接給予6周療程。 輕型急性腎盂腎炎2021/4/2649有發熱、腰痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全身中毒癥狀多為復雜性腎盂腎炎宜采用肌肉或靜脈注射抗生素相對較輕者僅用一種抗生素即可；病情嚴重者，常需聯合使用多種抗生素。 病情允許，盡快查有

24、無尿路復雜因素，并及時解除。 中、重急性腎盂腎炎2021/4/2650各種類型尿路感染的治療急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感的治療2021/4/2651尿感治療菌尿轉陰，但以后又出現真性菌尿。可分為復發和重新感染 復發是由原先的致病菌所致，通常在停止治療7天內，少數在1個月內發生。重新感染是由新的致病菌（種類和菌株）引起的尿感，通常于停藥后1個月以上發病。復發性尿路感染約80%是重新感染 。2021/4/2652對于再發性尿感，應先予短程3天抗菌治療，7天復查。若癥狀消失，細菌尿轉陰，無白細胞尿，可認為治療成功，說明此感染為

25、重新感染。常再發性尿感（每年發作超過3次）：長療程低劑量抑菌治療 作預防性治療。臨睡前排尿后口服1次，通常使用半年，若停藥仍再發頻繁，可再予此療法12年或更長。呋喃妥因50100mg ，TMP50mg ，復方新諾明半片1片和氧氟沙星100mg。2021/4/2653若短程療法失敗：原先用的抗生素是否敏感，按藥敏結果改用敏感抗菌藥物作短程療法。若換藥治療成功，為重新感染，處理同上。若換藥治療失敗，為復發，為腎盂腎炎。 按藥敏結果改用敏感抗菌藥物作6周治療。若不成功，可延長療程或注射用藥。 復發者查有無復雜因素2021/4/2654UTI反復發作病史，出現尿感癥狀短程治療，隨訪7天治療有效重新感染

26、反復發作UTI的處理程序選擇敏感抗生素 （耐藥？） 長程低劑量預防用藥 治療無效治療有效治療無效腎盂腎炎6周大劑量治療復雜因素常再發者復發2021/4/2655各種類型尿路感染的治療急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感的治療2021/4/2656妊娠期婦女易發生無癥狀性菌尿，發生率約4%-7%，未經治療者約5%-40%發展為有癥狀的尿路感染，甚至急性腎盂腎炎，而且早產、低出生體重兒的發生率在未治療婦女中高。不管有否癥狀，妊娠期尿感均應治療。治療同一般尿路感染：妊娠期的下尿路感染與非妊娠相同單劑量的抗生素治療應避免，至少7天應選用

27、毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、氨芐、阿莫西林等。應密切隨訪，即治療后應作尿培養以確保治愈，以后每月復查1次，直至分娩。 妊娠中反復發生者，長療程低劑量抑菌治療 。2021/4/2657Parenteral regimens for empiric treatment of acute pyelonephritis in pregnancyAntibiotic, dose IntervalCeftriaxone, 1 g Q24 hoursGentamicin, 1 mg/kg (+ ampicillin)* Q8 hoursAmpicillin, 1-2 g (plus gentamicin)

28、* Q6 hoursTicarcillin-clavulanate 3.2 g Q8 hoursAztreonam, 1 g Q8-12 hoursPiperacillin-tazobactam 3.375 g* Q6-8 hoursImipenem-cilastatin, 250-500 mg Q6-8 hours * Recommended regimen if enterococcus suspected.2021/4/2658各種類型尿路感染的治療急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感的治療2021/4/265950歲以下

29、的男性較少發生尿感，常伴慢性細菌性前列腺炎 可選用TMP-SMZ或喹諾酮類抗生素，或根據細菌培養和藥敏的結果來選用抗生素。至少需12-18周治療 。 2021/4/266050歲以上由于前列腺肥大等較易發生UTI常規療程14天。常規治療14天后容易復發，其原因包括：多種抗生素在前列腺液內的濃度不高前列腺結石易造成引流障礙增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 復發者可選擇長程抑菌治療、復發時重復長療程治療、在全身抗感染的基礎上采用外科手術切除感染的前列腺。 2021/4/2661各種類型尿路感染的治療急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感

30、的治療2021/4/2662對于無癥狀的病人無需治療。 若出現感染的癥狀（如發熱、寒戰、低血壓等），應立即予有效的治療。更換導管是治療的關鍵措施之一（由于附在導管上的細菌易于形成生物膜，影響治療效果）立即予有效的抗生素治療，治療方法同其它復雜性尿感。 必要時可改變尿引流方式，如恥骨上膀胱造瘺引流術 。2021/4/2663留置導尿管時注意事項只在必要時才使用導尿管，且盡早拔除插導尿管要嚴格無菌操作及保持無菌非常重要；必須使用無菌的、密閉的引流系統，避免開放；貯尿袋需置于膀胱水平以下，保證向下通暢地尿流，并定期放空尿袋；當導尿管因阻塞而尿流不暢時，應及時更換；留取尿標本時應在消毒后抽取有癥狀的U

31、TI應及時拔除或更換導尿管應盡可能和感染病人分開單純導尿的婦女可服用單劑抗生素拔導尿管或更換導尿管前可用單劑抗生素預防2021/4/2664各種類型尿路感染的治療急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感的治療2021/4/2665非妊娠婦女不予治療老年人不予治療孕婦應予治療學齡前的兒童予治療尿路有復雜情況的患者不少伴無癥狀性菌尿，因不能根治一般不宜治療。 2021/4/2666 無癥狀尿感的處理 無癥狀菌尿無復雜因素 合并復雜因素 妊娠 腎移植 糖尿病 導尿管相關 移植初期 隨訪期間 治 療7d 治療 或觀察 通常治療7d 密切觀察

32、 有癥狀時 出現癥狀才處理 持續和復發 時才治療 妊娠期間 長程預防用藥 2021/4/2667各種類型尿路感染的治療急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感的治療2021/4/2668盡管兒童對短程療法有效，多數學者認為 應以10-14天療程為佳。 抗生素主要選用低毒、窄譜為好。 對于反復發作的UTI,尤其是并有腎臟疤痕 形成的病人，多數有VUR。 VUR病人應給以長程低劑量抑菌療法。 手術糾正VUR療效有限，主要用重度VUR兒童2021/4/2669預 后 急性非復雜尿路感染90%以上可治愈。急性復雜尿路感染，除非糾正易感因素，否則難治愈。復雜尿路感染演變為慢性腎盂腎炎。2021/4/2670尿路感染的預防堅持每天多飲水，每23小時排尿一次，以沖洗膀胱和尿道，避免細菌在尿路繁殖，這是最實用有效的預防方法。注意陰部的清潔，特別是女性病人，在