1、老年護(hù)理常見風(fēng)險主要包括：跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、 管路滑脫七類。一1一基本要求一、應(yīng)建立風(fēng)險防控管理制度包括以下內(nèi)容：.風(fēng)險評估；.風(fēng)險標(biāo)識；.風(fēng)險告知；.健康宣教；5.風(fēng)險上報。二、識別風(fēng)險因素應(yīng)識別老年人發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、 窒息、管路滑脫的風(fēng)險因素，并告知老年人或家屬可 能發(fā)生的風(fēng)險、不良后果及預(yù)防措施。三、指導(dǎo)訓(xùn)練應(yīng)指導(dǎo)老年人選擇適宜的運(yùn)動，進(jìn)行平衡、步態(tài)、肌 力和關(guān)節(jié)靈活性的訓(xùn)練。四、專人照料有肢體活動不便、感知覺障礙的老年人，應(yīng)有專人照 顧起居。五、搭建護(hù)欄使用輪椅、平車轉(zhuǎn)運(yùn)老年人時，應(yīng)使用固定帶或護(hù) 欄。六、關(guān)注高危老人對于風(fēng)險評估為高度危險的老年人，

2、應(yīng)建立動態(tài)的評 估觀察記錄。七、考核培訓(xùn)對護(hù)理人員的風(fēng)險防控知識培訓(xùn)及考核每年不應(yīng)少于 1次。八、風(fēng)險分析對已發(fā)生的風(fēng)險事件應(yīng)有原因分析、改進(jìn)措施及效果 評價。-2-防控要求一、跌倒1 .常見風(fēng)險因素根據(jù)表1的內(nèi)容判斷跌倒的常見風(fēng)險因素。表1跌倒的常見風(fēng)險因素項(xiàng)目內(nèi)容生理功能視力障礙、眩暈、肢體功能障礙和自控體 位能力下降等。既往史有跌倒史；患有心腦血管病、帕金森氏 病、骨關(guān)節(jié)病、精神疾病等。藥物應(yīng)用使用鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗精 神疾病藥等。環(huán)境地面不平、濕滑、有障礙物；燈光昏暗或 刺眼等。老年人或照顧者的認(rèn)知及行 為對跌倒認(rèn)知不足或無認(rèn)知；手杖、助步 器、輪椅使用不當(dāng)；著裝過于肥大等

3、。2.跌倒風(fēng)險評估確認(rèn)跌倒風(fēng)險因素后，宜使用文末附錄A進(jìn)行評 估，并判斷風(fēng)險程度。3.防控措施（1）協(xié)助老年人改變體位時，宜做到醒后臥床1分 鐘再坐起、坐起1分鐘再站立、站立1分鐘再行走。應(yīng)指導(dǎo)老年人穿合體的衣服，不宜穿拖鞋外 出。應(yīng)指導(dǎo)老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器 具。對使用藥物的老年人，應(yīng)觀察用藥后的反應(yīng)及 時給予相應(yīng)的護(hù)理措施：使用降壓藥應(yīng)觀察血壓變化；使用降糖藥應(yīng)觀察有無低血糖反應(yīng)；每次使用鎮(zhèn)靜、安眠藥后應(yīng)立即臥床休息；使用精神藥物應(yīng)觀察意識狀況和肌力，更換體位 時應(yīng)按老年人改變體位注意事項(xiàng)執(zhí)行。沐浴時水溫宜控制在39C41 C,沐浴時間宜 控制在10分鐘20分鐘。睡前應(yīng)開啟夜間

4、照明設(shè)備。地面應(yīng)保持干燥無障礙，擦拭地面時應(yīng)置警示 牌。浴室內(nèi)應(yīng)鋪防滑墊。二、墜床1 .常見風(fēng)險因素根據(jù)表2的內(nèi)容判斷墜床的常見風(fēng)險因素。表2墜床的常見風(fēng)險因素項(xiàng)目內(nèi)容生理功能部分肢體活動功能障礙和自控體位能力 下降等。既往史有墜床史；患有心腦血管病、癲癇、帕 金森氏病等。精神因素存在譫妄、恐懼、躁動等癥狀。環(huán)境床、平車未使用護(hù)欄，未采取固定措 施。老年人或照顧 者的認(rèn)知對墜床認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2.防控措施（1）應(yīng)將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。（2）臥床老年人出現(xiàn)躁動或癲癇發(fā)作時，應(yīng)有專人 陪護(hù)，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護(hù)性約束。（3）老年人在臥床狀態(tài)下，應(yīng)固定床檔；電動床床 面應(yīng)保

5、持最低位，使用后應(yīng)及時復(fù)位。三、燙傷1 .常見風(fēng)險因素根據(jù)表3的內(nèi)容判斷燙傷的常見風(fēng)險因素。項(xiàng)目內(nèi)容生理功能意識模糊、溫痛覺下降、視力障礙、部分 生活不能自理等?，F(xiàn)病史患有阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、糖尿 病、腦中風(fēng)偏癱等。環(huán)境設(shè)施、設(shè)備放置位置不合理。醫(yī)源性因素?zé)嵛锢碇委焹x器、藥物熱療、熱水袋等使 用方法不正確。老年人或照顧 者的認(rèn)知對燙傷認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2.防控措施使用熱水袋，不應(yīng)直接接觸皮膚，水溫應(yīng)低于 50C。使用各種熱物理治療儀器時，應(yīng)按說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁 不 安、不合作時，應(yīng)有專人陪護(hù)下進(jìn)行治療。藥物熱療時，應(yīng)觀察皮膚顏色并詢問其感覺。暖水瓶放置位

6、置合理，并有固定裝置。管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在38C40C，應(yīng) 執(zhí)行護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范。進(jìn)行灌腸時，應(yīng)按照護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范測量灌 腸液溫度。四、壓瘡1 .常見風(fēng)險因素根據(jù)表4的內(nèi)容判斷壓瘡的常見風(fēng)險因素。表4壓瘡的常見風(fēng)險因素項(xiàng)目內(nèi)容對壓力 的感知 能力有感知覺障礙，對皮膚受壓有反應(yīng)，但不能表 達(dá)不適；應(yīng)用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī) 源性干預(yù)治療。皮膚情 況潮濕、水腫、壓瘡等。摩擦力和剪切 力身體移動、體位改變及坐位時所產(chǎn)生的摩擦力 和剪切力。身體的 活動方 式需臥床或坐輪椅活動；因疾病或治療需要強(qiáng)迫 體位。營養(yǎng)狀 況進(jìn)食少于需要量；攝食能力受限；營養(yǎng)指標(biāo)異 常等。現(xiàn)病史低蛋白血癥、慢性消耗

7、性疾病等。老年人或照顧 者的認(rèn) 知對壓瘡認(rèn)知不足或無認(rèn)知。壓瘡風(fēng)險評估確認(rèn)壓瘡風(fēng)險因素后，宜使用文末附錄 B和附錄C 進(jìn)行評估，并判斷風(fēng)險程度。防控措施（1）應(yīng)給長期臥床、活動受限或感知覺障礙的老年 人每2小時變換體位1次，壓瘡風(fēng)險程度評估為嚴(yán)重 危險時應(yīng)增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處 采取局部減壓及預(yù)防壓瘡措施。（2）應(yīng)保持老年人皮膚清潔干燥，對出汗、大小便 失禁的老年人應(yīng)及時更換潮濕被服。（3）搬運(yùn)臥床老年人時，應(yīng)采用雙人及以上人員搬 運(yùn)法，或采用提單式、過床易等搬運(yùn)法。（4）應(yīng)觀察老年人受壓處皮膚情況，不應(yīng)按摩局部 壓紅皮膚，宜應(yīng)用預(yù)防壓瘡敷料保護(hù)皮膚。（5）改善老年人全身營養(yǎng)狀

8、況，每月測量體重不應(yīng) 少于1次，可計(jì)算體重指數(shù)。（6）應(yīng)保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑。（7）使用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù) 治療的老年人，應(yīng)對局部皮膚觀察與防護(hù)。（8）臥床老年人使用便器時，應(yīng)抬起老年人的臀 部，防止拖拽。五、誤吸1.常見風(fēng)險因素根據(jù)表5的內(nèi)容判斷誤吸的常見風(fēng)險因素。表5誤吸的常見風(fēng)險因素項(xiàng)目內(nèi)容生理功 能吞咽功能異常、咽反射減弱等。既往史有顯性誤吸史； 癥、帕金森氏病 性食管炎等。患有腦血管病、阿爾茨海默氏、慢性阻塞性肺部疾病、返 流醫(yī)源性 因素人工氣道的建立；大量鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用；管飼喂養(yǎng) 等。老年人或照顧 者的認(rèn) 知對誤吸認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2.吞咽功能評估確認(rèn)誤

9、吸風(fēng)險因素后，宜使用文末附錄D進(jìn)行評 估，并判斷吞咽功能異常程度。防控措施（1）進(jìn)餐護(hù)理要求護(hù)理老年人進(jìn)餐時，應(yīng)以松軟的食物為主。對評定為III級、W級、V級吞咽功能異常的老年 人，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)食或給予管飼飲食。應(yīng)保證老年人在清醒狀態(tài)下進(jìn)餐，進(jìn)餐時應(yīng)取坐位 或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術(shù)等 不能采取坐位 的患者，可采取側(cè)臥位。老年人進(jìn)餐時應(yīng)保持安靜，不宜講話，進(jìn)餐速度不 宜過快，出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止進(jìn)餐。老年人進(jìn)餐后應(yīng)保持原位30分鐘以上。出現(xiàn)一側(cè)舌肌癱瘓、失語能夠吞咽的老年人，應(yīng)協(xié) 助進(jìn)餐。(2 )管飼護(hù)理要求管飼喂食物前，應(yīng)給老年人翻身、吸痰，無禁忌癥 時床頭抬高不應(yīng)小于30，喂養(yǎng)后30分鐘

10、內(nèi)不宜吸 痰、翻身、降低床頭。喂食物時飲食入量應(yīng)從少到多、速度不宜過快，頓 服前后給予溫水沖管。喂食物前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)并觀察胃潴留量、顏 色、性質(zhì)。胃潴留量大于100ml，應(yīng)遵醫(yī)囑暫停管飼喂食。持續(xù)管飼喂養(yǎng)的老年人，翻身、吸痰時應(yīng)暫停營養(yǎng) 液滴注。4 心白 六、窒息、1 .常見風(fēng)險因素根據(jù)表6的內(nèi)容判斷窒息的常見風(fēng)險因素。表6窒息的常見風(fēng)險因素項(xiàng)目內(nèi)容生理功 能吞咽功能異常、咽反射減弱等。既往史有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺 部疾病、返流 性食管炎、肺、食道出血性疾病等；發(fā)生過嚴(yán) 重的過敏反應(yīng)。醫(yī)源性 因素人工氣道的建立、大量鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用、管飼喂養(yǎng) 等。痰

11、液粘稠情況痰液粘稠不易咳出。氣管內(nèi) 異物食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣 道，引起呼吸困難。老年人或照顧 者的認(rèn) 知對顯性誤吸認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2.痰液粘稠度評定確定窒息風(fēng)險因素存在痰液粘稠者，宜使用文末附錄 E進(jìn)行評估，并判斷痰液粘稠程度。3.防控措施(1)進(jìn)餐護(hù)理應(yīng)按進(jìn)餐護(hù)理要求執(zhí)行，管飼護(hù)理應(yīng) 按管飼護(hù)理要求執(zhí)行。(2 )對評定為III度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老 年人，應(yīng)及時吸痰，定時予以翻身、叩背，遵醫(yī)囑給 予霧化吸入，促進(jìn)排痰。臥床老年人出現(xiàn)嘔吐時，應(yīng)立即將其頭偏向一 側(cè)，吸凈口腔內(nèi)食物。給老年人服用藥物或靜脈用藥時，應(yīng)觀察藥物 反應(yīng)，有無喉頭水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報 告

12、醫(yī)生 并給予處理。有窒息風(fēng)險因素者宜床旁備好負(fù)壓吸引裝置。七、管路滑脫1.常見風(fēng)險因素根據(jù)表7的內(nèi)容判斷管路滑脫的常見風(fēng)險因素。表7管路滑脫的常見風(fēng)險因素項(xiàng)目內(nèi)容意識及意識模糊、有幻覺(幻視、幻聽等)，認(rèn)知與配認(rèn)知合能力下降。管路 固定不牢；位置不合適；部分脫出。各種引流液顏色、量異常。照顧者 的認(rèn)知對管路滑脫的認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2.防控措施（1）應(yīng)觀察管路位置，固定牢固，標(biāo)識明確，定時 進(jìn)行評估。（2）發(fā)現(xiàn)管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時， 應(yīng)及時給予妥善固定。（3）應(yīng)觀察引流管的通暢性及引流液的顏色、量， 發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時給予處理。（4）應(yīng)檢查置管長度、管路銜接處有無松動及液體 外滲。（5

13、）老年人翻身、排便、轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)妥善固定管路， 防止?fàn)坷＃?）老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時，應(yīng)有 專人陪護(hù)，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護(hù)性約 束。（7）對使用機(jī)械通氣的老年人，氣囊壓力應(yīng)保持在 25cmH2O -30cmH2O，出現(xiàn)躁動時應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn) 靜藥物。附錄A（資料性附錄）跌倒評估1跌倒風(fēng)險評估量表跌倒風(fēng)險評估可按表A.1執(zhí)行。表A.1 Morse跌倒風(fēng)險評估量表項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)得分近三個月內(nèi)跌倒史否=0是=25超過一個醫(yī)療診斷否=0是=15行走是否使用輔助用具不需要/臥床休息/護(hù)士協(xié) 助=0拐杖/手杖/助行器=15輪椅、平車=30是否接受藥物治療否=0是=20步態(tài)/移動正常/臥床不

14、能移動=0雙下肢虛弱乏力=10殘疾或功能障礙=20認(rèn)知狀態(tài)自主行為能力=0無控制能力=15總得分2跌倒風(fēng)險程度評價量表跌倒風(fēng)險程度評價可按表A.2執(zhí)行。表A.2 Morse跌倒風(fēng)險程度評價量表危險程度分值高度危險45中度危險25 45低度危險024附錄B（資料性附錄）壓瘡評估1壓瘡評估量表壓瘡風(fēng)險評估可按表B.1執(zhí)行。B.1 Braden壓瘡評估量表項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)感覺（對壓 力導(dǎo)致 的不適 感覺的 反應(yīng)能 力）完全受損1 分非常受損2分輕微受損3分無受損4分由于知覺 減退或使 用鎮(zhèn)靜劑 而對疼痛 刺激無反 應(yīng)；或大 部分體表 對疼痛感 覺能力受 損。僅對疼痛有反 應(yīng)，除了呻吟 或煩躁外不能 表達(dá)

15、不適；或 者是身體的1/2由于感覺 障礙而限制了感覺疼痛或 不適的能力。對言語指令有 反應(yīng)，但不是 總能表達(dá)不 適；需要翻身 或1-2個肢體 有感覺障礙， 感覺疼痛或不 適的能力受 限。對言語指令反 應(yīng)良好，無感 覺障礙，感覺或 表達(dá)疼痛不適的 能力不受限。持續(xù)潮濕1 分經(jīng)常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分濕度（皮膚潮濕的程度）皮膚持續(xù) 暴露在汗 液或尿液 等引起的 潮濕狀態(tài) 中；每次 翻身或移 動時都能 發(fā)現(xiàn)潮 濕。臥床1分皮膚經(jīng)常但不 是始終潮濕， 每班需更換床 單。皮膚偶爾潮濕，每天需更換一次床單。皮膚一般是干爽 的，只需常規(guī)換 床單。坐位2分活動（身體 的活動 程度）限制臥床不能行走或

16、行走嚴(yán)重受限；不能負(fù)荷自身重 量；必須借助椅 子或輪椅。移動（改變 和控制 體位的 能力）完全不自主1分非常受限2分偶爾行走3分 白天可短距離 行走，伴或不 伴輔助，大部 分時間需臥 床或坐輪椅 活動。輕微受限3分經(jīng)常行走4分每天至少可在室外 行走2次，在室 內(nèi)2小時活動一 次。不受限4分營養(yǎng)（日常 進(jìn)食方 式）沒有輔助 身體或肢 體不能夠 改變位 置。非常缺乏1 分從未吃過 完整的一 餐每餐 很少吃完 1/3的食 物；每天 吃兩餐， 且缺少蛋 白質(zhì)（肉 或奶制 品）攝可偶爾輕微改 變身體或肢體 位置，但不能獨(dú) 立、經(jīng)?；虼?幅度改變?？瑟?dú)立、經(jīng)常、輕微改變身體或肢體位置。沒有輔助可以經(jīng)常 進(jìn)

17、行大的身體或 肢體位置改變?？赡苋狈?分很少吃完一餐， 通常每餐只能 吃完1/2的食 物；蛋白質(zhì)攝 入僅是每日3 餐中的肉或奶 制品；偶爾 進(jìn)食；或進(jìn)食 少于需要量的 流食或管飼。充足3分每餐能吃完 大多數(shù)食物；每日吃 四餐含肉或奶 制品的食物； 偶爾會拒吃一 餐，但通常會 進(jìn)食；行管飼 或胃腸外營 養(yǎng)，能夠提供 大部分的營營養(yǎng)豐富4分吃完每餐食物；從 不拒吃任一餐； 通常每日吃四餐 或更多次含肉或 奶制品的食物；偶 爾在兩餐之間 加餐；不需要額 外補(bǔ)充營養(yǎng)。入；缺少 液體攝 入；不能 進(jìn)食水或 食物；禁 食或進(jìn)食 全流或靜 脈輸液5 天以上。養(yǎng)需要。有問題1分潛在的問題2分無明顯問題3分摩擦

18、力和剪切 力2壓瘡風(fēng)險程度評分量表壓瘡風(fēng)險程度評價可按表B.2執(zhí)行。B.2Braden壓瘡風(fēng)險程度評分量表壓瘡風(fēng)險程度分級Braden六項(xiàng)得分嚴(yán)重危險23F2：腿圍（CC）（公分.cm）0分3分CC V31CC相等或31a如不能取得身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），請以問題F2代替F1。如已完成問 a題F1，請不要回答問題F2.C.2營養(yǎng)評價量表營養(yǎng)狀況評價可按表C.2執(zhí)行。C.2微型營養(yǎng)狀況評價量表（MNA-SF ）營養(yǎng)狀況評價分級分值（總分14分）營養(yǎng)不良0分7分有營養(yǎng)不良的風(fēng)險8分11分正常營養(yǎng)狀況12分14分附錄D（資料性附錄）吞咽功能評估吞咽功能評估可按表D執(zhí)行。表D洼田飲水試驗(yàn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)I級坐位，5秒之內(nèi)