1、Dr.Feng妊娠期高血壓疾病1妊娠期高血壓疾病本病占母死亡率15，孕產婦第二大死因圍產死亡率及致病率的主要原因發病率為68，多發生于妊娠20是由于全身小動脈痙攣，致各臟器灌注引起的一 系列特異的癥候群（水腫、高血壓、蛋白尿頭 暈、頭痛、眼花、黃疸抽搐昏迷） 一、概 述2妊娠期高血壓疾病二、分 類3妊娠期高血壓疾病三、診斷 根據病史、癥狀與檢查結果，即可作出診斷。關鍵在于正確估計病情的嚴重程度，器官損傷情況，有無并發癥及凝血功能障礙。4妊娠期高血壓疾病（一）病史 了解患者有無妊娠期高血壓疾病高危因素 （1）精神過分緊張或受刺激致使中樞神經系統功能紊 亂者；（2）寒冷季節或氣溫變化過大時（3）年

2、輕初孕婦或高齡初孕婦（4）有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦（5）貧血、低蛋白血癥者（6）體重指數大于0.24者（7）子宮張力過高者（如雙胎、羊水過多、巨大兒及 葡萄胎）（8）家族中有高血壓史5妊娠期高血壓疾病詳細詢問患者于孕前及妊娠20周前有 無高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐等征象既往有無原發性高血壓、慢性腎炎及糖尿病此次妊娠經過，出現異常征象的時間6妊娠期高血壓疾病（二）臨床表現高血壓 若初測血壓有升高,需休息1小時后再測,以真實反映血壓情況, BP140/90mmHg 注意點：手臂應平心臟水平，動態觀察血壓應采取同一位置和同側手臂，妊娠期測左臂為宜7妊娠期高血壓疾病蛋白尿 蛋白

3、尿是妊娠期高血壓疾病的重要客觀指標,尿蛋白的量往往隨著病情的加重而加重. 注意點：取中段尿測定，以免白帶污染所致 假陽性，定性診斷蛋白尿最好兩次，重癥患者應24h尿蛋白定量。8妊娠期高血壓疾病3. 水腫 妊娠水腫為凹陷性水腫,由踝部開始,臥床休息12h后,水腫不消退,同時應注意水腫不明顯,但孕婦體重每周增加0.5Kg,表明有隱性水腫注意：突然體重增加，系液體異常的潴留。應與生理性、心源性、肝源性和腎源性水腫相鑒別。妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準及分類依據。9妊娠期高血壓疾病4.自覺癥狀 妊高征初起僅血壓升高,患者可能完全沒有自覺癥狀,待病情發展到一定程度

4、,會自覺頭痛、眼花、視物不清、胸悶、上腹痛等癥狀，表示病情嚴重，應診斷為子癇前期注意點：頭痛特別嚴重者應作神經反射檢查， 膝腱反射多亢進10妊娠期高血壓疾病5.子癇發作 妊娠高血壓疾病患者發生抽搐或昏迷稱為子癇，是中樞神經系統缺血缺氧的表現。多數在子癇前期基礎上發作，也可不經過子癇前期階段而突發子癇。子癇發作過程中可能發生唇舌咬傷、吸入性肺炎及墜地損傷等。 特別注意：發作狀態、頻率、持續時間及間隔時間，抽搐次數與持續時間與病情的嚴重程度呈正相關11妊娠期高血壓疾病 子癇多發生在妊娠晚期及臨產前，稱為產前子癇 部分發生在分娩過程中，即產時子癇 產后2472h內發生稱為產后子癇，一般發生較少12妊

5、娠期高血壓疾病子癇抽搐可分為四期：侵入期：先是顏面與頸項肌肉強直，頭扭向一側，眼球固定，瞳孔散大，繼而出現口角及面部肌肉的微微抽動。約10秒左右。強直期：兩臂屈曲，雙手緊握，眼球上翻，牙關緊閉，呼吸暫停，面色青紫，全身肌肉強直收縮，此期約20秒。抽搐期：發生全身肌肉強直的抽動，頭向兩側轉動，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次發作歷時12分鐘。昏迷期：抽搐逐漸停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復，有鼾聲，青紫消退，呈昏迷狀態。13妊娠期高血壓疾病院內子癇發生的原因： 產時因產程停滯靜滴縮宮素 一夜未眠半夜急診 臨產后發現血壓升高未及時處理 產程中未按時測血壓諸因素而致子癇發作 產后血壓升高未被重視 剖宮

6、產術后麻醉藥物效力過后未及時止痛 產程進展欠順利，分娩后放松警惕14妊娠期高血壓疾病子癇的誘發因素:無產前檢查 33%未按時產前檢查 23%未及時診斷 7.0%產前檢查正常,產時產后子癇 17%硫酸鎂用量未達到有效血鎂濃度 20% (叢克家編著)15妊娠期高血壓疾病（三）輔助檢查血常規、血粘度檢查 測定 Hb、血細胞比容、血漿粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血漿粘度大于1.6和血細胞比容0.35，提示血粘度增加及血液濃縮存在。16妊娠期高血壓疾病2.尿液檢查尿量 10001600ml/24h，每小時30ml蛋白尿 尿蛋白5g/24h提示病情（子癇 前期）嚴重尿比重 尿比重1.02

7、0提示尿液濃縮及血 液濃縮尿沉渣 上皮細胞管型可見于子癇前期和 子癇17妊娠期高血壓疾病3.肝腎功能與電解質檢查測定血清谷丙轉氨酶、膽紅素、肌酐、尿 素氮及尿酸，了解肝腎功能受損情況血電解質、CO2結合力的測定可了解組織的 缺氧狀態及早發現酸中毒。18妊娠期高血壓疾病4.凝血功能的測定 重度妊高征患者應測定血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗（3P）等，了解有無凝血功能異常。19妊娠期高血壓疾病5.眼底檢查眼底改變是反映妊高征嚴重程度的一項重 要標志。眼底的主要表現為視網膜小動脈痙攣，動 靜脈管徑之比可由正常的2:3變為1:2、1:3或1:4,可見反光增強、絮狀滲出物。嚴重者有視

8、網膜水腫、出血、剝離；導致患者視物模糊或失明。20妊娠期高血壓疾病6.其他檢查 心電圖、超聲心動圖可了解心功能常規行胎兒胎盤功能、胎兒宮內安危狀 況及胎兒成熟度檢查21妊娠期高血壓疾病四、鑒別診斷慢性高血壓病 慢性高血壓病的主要病理變化包括血管病性高血壓病，原發性高血壓病、腎血管性高血壓病。內分泌性高血壓常見糖尿病、原發性醛固酮病、嗜鉻細胞瘤結締組織疾病常見于狼瘡、硬皮病及多囊腎等。注意：慢性高血壓病一般在孕前或妊娠20周前已存在，但嗜鉻細胞瘤常于妊娠期發作血壓升高、頭痛等癥狀，易與妊高征相混。22妊娠期高血壓疾病高血壓腦病、蛛網膜下腔出血和腦出血的鑒別23妊娠期高血壓疾病五、妊高征對母兒影響

9、（一）對孕產婦的影響妊高征心臟病 胎盤早剝 肺水腫 凝血功能障礙 腦出血 急性腎功能衰竭 HELLP綜合征 產后出血 產后血循環衰竭24妊娠期高血壓疾病（二）對胎兒的影響 胎兒宮內窘迫 胎兒宮內發育遲緩 死胎、死產 早產 新生兒窒息 新生兒死亡25妊娠期高血壓疾病六、妊娠高血壓疾病的治療(一)治療原則 解痙降壓為基礎，適當擴容治療，改善 微循環，防止并發癥的發生。 加強母胎監測，確保母胎安全。 促胎兒生長，促胎肺成熟，適時終止妊娠, 降低圍產兒死亡率。26妊娠期高血壓疾病（二）一般治療 加強孕期保健 對有妊高征好發因素的 孕婦應嚴密隨訪，酌情增加產前檢查次數。 臥床休息 應囑左側臥位，每天10

10、12h。 飲食 應攝入足夠的蛋白質、維生素，補充 鐵和鈣，不嚴格限鹽，以免影響食欲和發生 低鈉血癥，但全身浮腫者應限制食鹽 避免常規使用利尿劑27妊娠期高血壓疾病（三）子癇前期輕度的處理休息為主，減少日間活動；每日臥床休息1012h；產前檢查每周12次；每日測血壓3次，尿蛋白檢查1次，隔日測體重；不用降壓藥；加強胎兒宮內情況；一般在門診治療，也可住院觀察； 37周后可終止妊娠；小劑量鎮靜劑28妊娠期高血壓疾病（四）子癇前期重度的治療 應住院治療，治療原則為解痙、鎮靜、降壓，合理擴容及利尿，適時終止妊娠 1. 解痙 是治療子癇前期重度的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解高血壓癥狀，控制和預防

11、子癇的發作。29妊娠期高血壓疾病硫酸鎂是首選的解痙藥物1.作用機制:抑制運動神經末梢與肌肉交接處Ca2+及乙酰膽堿的釋放，阻斷神經肌肉間的傳導。降低中樞神經系統興奮性及腦細胞耗氧量，抑制抽搐發生。降低對血管緊張素的反應性。促使血管內皮PGI2合成，減少內皮素的產生。解除子宮胎盤血管痙攣。30妊娠期高血壓疾病2.硫酸鎂藥理作用：硫酸鎂注入體內后血鎂濃度的高低，依據 藥物在體內的分布和腎臟排出鎂離子量而 改變。4g MgSO4靜脈注射 15分鐘內血鎂濃度 達2mmol/L，但很快下降至1.21.6 mmol/L， 1.5 h后50% MgSO4轉運至骨和其他細胞內 4h左右50%輸注的MgSO4有

12、腎臟排出。 1 g/h硫酸鎂不能維持有效的血鎂濃度。31妊娠期高血壓疾病3.硫酸鎂的毒副反應：有效血鎂濃度1.73mmol/L中毒血鎂濃度 3mmol/L血鎂濃度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚 至呼吸心跳停止其他：面部灼熱感、惡心嘔吐非常接近32妊娠期高血壓疾病 4.硫酸鎂應用注意事項：監測膝反射，呼吸16次/分、尿量25ml/h詢問患者的感覺呼吸困難、肢體肌肉軟弱無 力、復視、語言不清。膝反射消失，立即停藥，靜注葡萄糖酸鈣1g腎功能不良而少尿者，應適當減量。慎用呼吸抑制劑，心肌病、心臟傳導阻滯或心 瓣膜病變者慎用。注意體重與劑量的關系33妊娠期高血壓疾病5.硫酸鎂用藥方案 - ：用藥劑量國內

13、外差異較大，國內劑量低。 方案 ： 硫酸鎂15 g+5%GS1000ml , 以2.00.3/h滴 速；停滴6小時后肌注硫酸鎂5 g，一天總 量20g，次日重復給藥。 適用于在院外已接受硫酸鎂治療或者妊娠 高血壓疾病子癇前期輕度患者34妊娠期高血壓疾病方案： 先靜脈輸液快速滴入硫酸鎂2.5g，以后繼續按方案治療。 適用于妊娠高血壓子癇前期重度35妊娠期高血壓疾病方案 ： 先肌注硫酸鎂5g，以后繼續按方案治療。 適用于妊娠高血壓疾病子癇前期重度36妊娠期高血壓疾病方案： 先靜脈注射硫酸鎂4g+5% GS 20ml，推注要慢，時間大于5分鐘，必要時可同時肌注硫酸鎂5g，然后繼續治療同方案 適用于子

14、癇37妊娠期高血壓疾病6.以下情況易發生鎂離子中毒：A、血肌酐114.9umol/l,維持量應減半，必要時檢測血鎂濃度。B、低蛋白C、體重極低D、低鈣時38妊娠期高血壓疾病2. 鎮靜（1）地西泮（安定）作用：鎮靜、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛及催眠 作用，用于輔助硫酸鎂治療。途徑：靜脈迅速進入中樞，生效快，維持時 間短。 口服吸收快，1 h達峰濃度。 肌注生效慢，維持時間長。副作用：胎兒心率減慢、出生后Apgar 評分低、 高膽紅素血癥、肌張力低。 在4h內娩出者慎用。39妊娠期高血壓疾病（2）哌替啶（度冷丁）作 用：鎮痛和鎮靜，用于妊高征產時宮縮痛， 術后鎮痛。劑量與途徑：肌肉注射100 mg,

15、 1020 min起效， 11.5h 達 峰濃度，鎮痛時間34h副作用：抑制呼吸，新生兒窒息。其 他：與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑40妊娠期高血壓疾病3.降壓何時使用降壓藥?當舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg時,可使用降壓藥。選擇降壓藥的注意點：藥物對胎兒無毒副作用；降壓不影響胎兒胎盤血供；避免血壓急劇下降或下降過低。41妊娠期高血壓疾病降壓藥的作用機制抑制交感神經興奮性，使血管擴張直接作用于血管。受體活性物質血管收縮 受體活性物質血管擴張作用于腎素血管緊張素醛固酮系統的轉換酶， 抑制血管緊張素轉換為血管緊張素通過腎臟排鈉，降低血容量，使心排出量降低直接作用于小動脈，使血管平滑肌

16、擴張減少鈣跨膜內流42妊娠期高血壓疾病常用降壓藥：肼屈嗪小動脈擴張劑，降壓效果好，可增加心輸出量， 腎血漿流量及胎盤灌注量，我國無此藥。拉貝洛爾為、受體阻滯劑，不影響腎及胎盤血流量； 具有對抗血小板凝集，促肺成熟作用。劑量：50 100mg加入5% GS250500ml中靜滴， 血壓穩定后改口服 100mg，一日2次。43妊娠期高血壓疾病硝苯地平鈣離子拮抗劑，抑制平滑肌收縮，使全身血管擴 張，血壓下降。劑量；10 mg，一日3次。注意：并發心衰、心動過速、高血鉀時禁用。硝酸甘油為靜脈擴張劑劑量：以微泵靜脈滴入，從5g/min開始，根據 血壓情況逐漸增加。禁用于青光眼、顱內壓增高者。44妊娠期高

17、血壓疾病甲基多巴 興奮血管中樞受體，抑制外周交感神經而起降 壓作用。 劑量：500mg口服，一日3次；或500mg加入10%GS 靜滴，每日一次。硝普鈉為強有力的動靜脈血管擴張劑，但其代謝產物對 胎嬰兒有毒性作用，故分娩前慎用。 劑量：50mg+5%GS500ml,避光靜脈滴注。45妊娠期高血壓疾病4.適當擴容 擴容指征：血細胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.6，或尿比重1.020； 擴容前先解痙，根據病情選擇擴容劑； 擴容時監測血粘度，心肺功能與尿量； 擴容有效：血壓穩定，尿量增加，自覺癥狀好轉；擴容禁忌癥：心衰、肺水腫、腎功能不全或全身水腫等。46妊娠期高血壓疾病5.利尿

18、適應癥：急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、全身水腫、腎功能不全的少尿無尿，以及擴容治療時。常用藥物：（1）呋塞米（速尿）：對腦水腫、無尿、少尿、妊 高征性心衰及肺水腫效果好。注意水電及酸堿 平衡。（2）甘露醇：適用于先兆子癇伴有腦水腫患者，禁 用于心衰竭及肺水腫。47妊娠期高血壓疾病6.適時終止妊娠終止妊娠的指征：（1）孕周36周；（2）子癇前期經積極治療2448 h仍無明顯好轉者；（3）子癇前期患者，孕齡36周，胎盤功能減退， 估計胎兒已成熟者；未成熟者可給予地塞米松 促胎肺成熟后終止妊娠；（4）子癇控制后612h的孕婦48妊娠期高血壓疾病終止妊娠的指征（5）可疑胎盤早剝；（6）孕婦持續重度頭痛或視力改變，持續性上 腹疼痛、惡心、嘔吐；（7）肝腎功能進行性損害；（8）重度FGR（9）羊水過少導致胎心率曲線異常；49妊娠期高血壓疾病終止妊娠的方式：（1）引產適合于病情穩定，無手術指征，宮頸條件成熟者催產素靜滴產程中密切觀察血壓、宮縮及胎兒宮內情況 第一產程觀察產程進展，保持孕婦安靜 第二產程陰道