1、第十八章 傳染病第四節肺結核學習目標與要求掌握：肺結核的流行病學、臨床表現、藥物治療原則。熟悉：臨床分型、診斷要點、防癆原則、結核菌素試驗、卡介苗接種。了解：病理表現、發病機制。重點與難點重點： 肺結核的臨床表現 肺結核的藥物治療原則難點： 肺結核的分型 肺結核的藥物化療方案林黛玉肖邦概 述肺結核又稱“肺癆病”，是由結核分枝桿菌引起的一種呼吸系統傳染病。除毛發外幾乎所有組織都可以感染結核桿菌，如腸結核、骨結核、淋巴結核等。肺結核的感染率比其他器官高，占人體結核病的首位。一、病因病原：結核分枝桿菌 涂片抗酸染色陽性又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養需4-6周才長出菌落一、病因 結核桿菌分型： 人型、牛型

2、、鼠型 人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結核。一、病因 烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸5min 512%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法滅菌方法二、流行病學全世界結核病人約2000萬，我國Tb病人數居世界第2位每年因結核病死亡人數約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人數迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結核病處于緊急狀態” 1998年再次提出：“遏制結核病行動刻不容緩”二、流行病學1.傳染源 排菌的肺結核患者是主要傳染源，其次帶菌牛乳也可經消化道傳播2.傳播途徑：呼吸道感染是肺結核的主要

3、感染途徑，飛沫傳播是最常見的方式。2. 人群易感性 人群普遍易感，但感染后僅有少數人發病。三、發病機制1.細胞介導的免疫反應 朗格漢斯細胞2.遲發型變態反應：結核菌入侵人體后4-8周出現可引起細胞壞死、干酪性變，甚至形成空洞。變態反應Koch現象（機體對結核桿菌再感染和初感染表現出不同反應的現象） Tb菌 鼠 局部紅腫、潰爛 全身播散死亡（無免疫力） 1014D23D Tb菌 鼠 局部紅腫、淺表潰爛愈合（無播散）（具有免疫力）初感染再感染四、病理改變1. 滲出白細胞浸潤、組織充血、水腫 四、病理改變2、增生 大單核巨噬細胞吞噬Tb菌類上皮細胞、朗格漢斯細胞、周圍淋巴細胞聚集結核結節朗格漢斯細胞

4、四、病理改變結核結節 四、病理改變3、干酪壞死 菌量多，毒力強或變態反應過強干酪壞死空洞形成干酪壞死五、臨床表現（一）癥狀體征1.全身癥狀：午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經不調、閉經 五、臨床表現（一）癥狀體征2.呼吸系統癥狀（1）咳嗽、咳痰（2）血痰、咯血（3）胸痛、呼吸困難炎性病灶毛細血管擴張； 小血管損傷或來自空洞內的血管病破裂； 硬結鈣化機械損傷血管；結核性支氣管擴張。咯血原因五、臨床表現（一）癥狀體征3.體征：早期或病灶小時，可無任何體征 肺實變： 干酪樣壞死或病變范圍廣時，語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。五、臨床表現（一）癥狀體征3.體征：纖維化： 氣管

5、向患側移位，患側胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。結核性胸膜炎時： 氣管向健側移位，患側胸廓飽滿、語顫減弱、叩診呈濁音或實音、呼吸音減弱或消失。五、臨床表現（二）臨床類型原發型肺結核（型） 血行播散型肺結核（型） 繼發型肺結核（型） 結核性胸膜炎（型） 其他肺外結核病（型） 五、臨床表現-臨床類型 一、原發型肺結核 1、臨床特征： 兒童多見，無癥狀或癥狀輕，結核菌素試驗（PPD）多為強陽性，多有接觸史。 2、X線特征： 原發病灶 原發綜合征 淋巴管炎 腫大的肺門淋巴結 原發型肺結核 啞鈴征 3、轉歸： 多數治愈 惡化 潛伏 原發型肺結核 二、血行播散型肺結核 1、嬰幼兒和青少年多見，持續高熱，中

6、毒癥狀重，起病急，約50%患者合并結核性腦膜炎。 2、X線：全肺呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結節陰影，直徑2mm左右。 五、臨床表現-臨床類型三、繼發型肺結核 1、多發生在成人，病程長，易反復，X線表現為多態性，好發于上葉尖后段和下葉背段，痰檢常陽性 。 五、臨床表現-臨床類型2、臨床特征： 浸潤性肺結核：小片狀或斑點狀陰影 空洞性肺結核：空洞形態不一，有蟲蝕樣/薄壁/張力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到結核菌。 繼發型肺結核 2、臨床特征： 結核球：多由干酪病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直徑在24cm之間，80%以上有衛星灶。 繼發型肺結核2、臨床特征： 干酪樣肺炎：多發

7、生在機體免疫力和體質衰弱的人，X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，痰中易找到結核菌。繼發型肺結核2、臨床特征： 纖維空洞性肺結核：病程長，反復進展惡化，肺功能嚴重受損。X線：肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側移位，患側胸廓塌陷，健側代償性肺氣腫，痰菌常陽性且耐藥。 繼發型肺結核四、結核性胸膜炎（一）分類 1、結核性干性胸膜炎 2、結核性滲出性胸膜炎 3、結核性膿胸五、臨床表現-臨床類型滲出性胸膜炎：外高內低弧形上緣的大片密度均勻的高密度影，肋膈角消失五、其他肺外結核 骨、腎、腸、腹膜、腦膜結核等。 五、臨床表現-臨床類型六、輔助檢查1.結核菌檢查 痰直接涂片查菌 陽性：確診依據。 開放性肺結核。PCR

8、具有敏感、快速、特異性高的優點痰涂片六、輔助檢查2.影像學檢查 X線胸片檢查、CT六、輔助檢查3.結核菌素試驗是診斷結核菌感染的參考指標。OT（old tuberculin）結核菌代謝產物粗提取劑，主要含結核蛋白PPD（Purified Protein Derivative）提純的結核蛋白衍生物常用濃度：OT：1：2000 5IU 0.1ml PPD 1:10000 5IU 0.1ml 六、輔助檢查3.結核菌素試驗試驗部位:左前臂曲側中部注射方法:皮內注射觀察結果時間:注射后48-72小時結果判斷:注射部位有無皮膚硬結判斷標準：48-72h看皮膚硬結直徑（橫徑+縱徑/2） 5mm（） 59mm

9、弱陽性（+） 10-19mm陽性（+） 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強陽性（+）結核菌素試驗結核菌素試驗臨床意義：5IU陽性，成年人表示曾受結核菌感染，不一定患病，（我國成年人70+%陽性）3歲兒童，提示有活動性結核或新近感染結核菌高稀釋度（1IU）強陽性（+），代表有活動結核5IU（），一周后重復（增強）試驗仍（）或100IU（）大多可除外結核感染。六、診斷要點(一)疑似病例 凡符合下列項目之一者為疑似病例。(1)痰結核菌檢查陰性，胸部x線檢查懷疑活動性肺結核病變者。(2)痰結核菌檢查陰性，胸部X線檢查有異常陰影、病人有咳嗽、吐痰、低燒、盜汗等肺結核癥狀或按肺炎治療觀察24周未見吸收。(

10、3)兒童結核菌素試驗強陽性反應者，伴有結核病臨床癥狀。六、診斷要點(二)確診病例 (1)痰結核菌檢查陽性(包括涂片或培養)。 (2)痰結核菌陰性，胸部X線檢查有典型的活動性結核病變表現。 (3)肺部病變標本，病理學診斷為結核病變。 (4)疑似肺結核患者，經臨床X線隨訪觀察后，可排除其他肺部病變。 (5)臨床上已排除其他原因引起之則腔積液，可診斷結核性胸膜炎。 臨床診斷：具備(2)或(4)或(5)。 實驗確診：具備(1)或(3)。六、診斷要點（三）臨床記錄方式診斷書寫格式舉例：型肺結核 培（+），好轉期七、治療要點（一）抗結核化學藥物治療（簡稱化療）（二）對癥治療早期 早期殺菌，促進病灶吸收和減

11、少傳染性。規律 避免耐藥性的產生。全程 提高治愈率和減少復發率。適量 過量，易發生藥物不良反應，不足量不能達到有效血藥濃度。 聯合 可提高療效，減少或防止耐藥性的產生。（一）化學治療1.化療原則2.常用抗結核藥物異煙肼：（INH，H） 作用：早期殺菌力最強，對巨噬細胞內外的結核菌均具有殺菌作用，腦脊液中藥物濃度也很高。 副作用藥物性肝炎周圍神經炎（一）化學治療2.常用抗結核藥物利福平（RFP，R） 作用：對巨噬細胞內外的結核菌均可快速殺菌，與異煙肼聯用可顯著縮短療程。 （一）化學治療副作用： 藥物性肝炎 流感樣癥候群 皮疹 過敏 利福平 2.常用抗結核藥物吡嗪酰胺（PZA，Z）作用：巨噬細胞內

12、酸性環境中結核菌有殺滅作用。（一）化學治療副作用： 肝損害 高尿酸血癥 關節痛 消化道癥狀 吡嗪酰胺 （一）化學治療2.常用抗結核藥物鏈霉素（SM，S） 作用：對巨噬細胞外堿性環境中的結核菌有殺滅作用。副作用： 耳毒性 腎毒性 前庭功能損害（眩暈） 鏈霉素2.常用抗結核藥物乙胺丁醇（EMB，E）作用：抑制結核分枝桿菌繁殖。副作用：視神經炎（一）化學治療四、化療方案 （一）初治涂陽肺結核治療方案（含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結核） 1、強化期：2HRZE/2H3R3Z3E3 。 2、鞏固期：4HRE/6 H3R3E3 。（一）化學治療不帶數字代表每日一次，右下角數字代表每周給藥次數（二）復治涂

13、陽肺結核治療方案 1、強化期：2HRSZE/2H3R3Z3S3E3。 2、鞏固期：46HRE/6H3R3E3。化療方案（三）初治涂陰肺結核治療方案 1、強化期：2HRZ/2H3R3Z3。 2、鞏固期：4HR/4H3R3。 化療方案化療方案目前我國規劃的全程督導化療方案每日用藥 間歇用藥 初治 涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 復治 涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/6 H3R3E3 （二）對癥治療1.休息與飲食 中毒癥狀重者臥床休息，進食富含營養及豐富維生素的飲食。2.發熱 3咳嗽咳痰

14、4.咯血的治療（1）一般治療 鎮靜、安慰患者，患側臥位，防止窒息及肺結核播散。其他治療（2）止血藥物 a、首選垂體后葉素（含縮宮素和抗利尿激素） 方法：510u+25%GS40ml，緩慢靜推，然后0.1u/kg/h，靜滴 機理：收縮小動脈，使肺循環血量減少 禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、心衰患者 咯血的治療b、一般止血藥：氨基已酸、安絡血、止血敏、止血芳酸。止血藥物（3）咯血窒息搶救： 大咯血時，患者突然停止咯血，并出現呼吸急促、口唇發紺、煩躁不安、面色蒼白時要考慮窒息。 咯血的治療搶救措施： 頭低足高45俯臥位； 拍擊背部（健側）促使血凝塊排出 ； 刺激咽喉部，使咳出血塊； 氣管插管、氣管切開。 咯血窒息搶救八、預防（一）控制傳染源 定期胸片檢查、早發現、早診斷、早治療痰菌陽性者。加強宣教。DOTS是控制結核病關鍵。（二）切斷傳播途徑 做好患者痰液管理。痰吐于痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液滅活。（三）提高人群抗病力 我國已經對新生兒、嬰幼兒接種卡介苗以提高免疫力，新生兒在出生24小時內即給予皮內疫苗注射