1、抗心律失常藥的分類和應用抗心律失常藥的分類類：阻滯快鈉通道，產生膜穩定作用a：改變動作電位除極，中度延長復極，心電圖 PR、QRS、QT延長b：改變動作電位除極，縮短復極，縮短QT，提高 顫動閾c：明顯抑制動作電位除極,對復極無作用,PR、QRS 延長, QT不變類：-受體阻滯劑類：延長動作電位復極相類：鈣通道阻滯劑類：降低舒張期緩慢除極的坡度抗心律失常藥的分類a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainamb Aprindi

2、ne, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainidec Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam抗心律失常藥的分類：所有-受體阻滯劑，Sotalol, Bretylium：Acecainide, Almokalant, Amiodarone, Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide,

3、Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol,：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil：Alinidine抗心律失常藥物的分類與臨床Sicilian gambit分類 根據藥物作用的離子通道、受體和跨膜泵分類 分類更加科學、準確 實踐中難以應用和普及室性心律失常的治療室性心律失常的分類以心臟基礎分類 不合并器質性心臟病 合并器質性心臟病以預后分類 良性：無器質性心臟病者發生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速。 潛在惡性：有器質性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 惡性：有器質性心臟病，

4、其心律失常為持續室性心動過速或心室顫動。 室性心律失常的危險分層和處理無器質性心臟病的室早和室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的持續室速和室顫無器質性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應該避免將器質性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質性心臟病的診斷根據。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實可以與某些心血管系統的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關系醫生應當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。無器質性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質，打消其各種顧慮，進行心理治療，從預后角度講不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時無法

5、耐受者，可以首選-受體阻滯劑可短時間應用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”無器質性心臟病的室速發作時的治療： 對起源于右室流出道的特發性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉復，心室快速刺激 對左室特發性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續發作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉復無器質性心臟病的室速預防復發的藥物治療： 對右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟

6、卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右 對左室特發性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 特發性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高室性心律失常的危險分層和處理無器質性心臟病的室早和室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的持續室速和室顫室性心律失常一級預防有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發作二級預防 已有威脅生命的室性心律失常史無威脅生命快速室性心律失常發作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 頻發室早伴晚電位陽性、HRV 電生理誘發 + 一級預防研究的主要對象CAST觀察疾病：冠心病并室性心律失常目的：在

7、心肌梗死病人中，評價抑制無癥狀或輕癥室性心律失常是否可降低心律失常死亡設計： 隨機，開放-雙盲，安慰劑對照，多中心試驗病人：2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小時，梗死后90天以上者要求治療：開放期15天，使用3種抗心律失常藥中的一種（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早減少80%，室速減少90%，然后進入隨機 N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233CAST結果（1） 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰劑組 總死亡率安慰劑組3.0%，用藥組7.7%， 心律失常死亡安慰劑組1.2%，用藥組4.5%

8、， 用藥組因心臟驟停需心肺復蘇者是安慰劑組的倍 任何亞組分析均揭示用藥組死亡率高于安慰劑組CAST結果（2） 1374例進入莫雷西嗪試驗 14天心臟驟停安慰劑組0.5%，用藥組2.6%， 2年生存率二組無異 莫雷西嗪組非致命性副作用明顯多于安慰劑組CAST結論： 在心肌梗死半輕度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長期服用對預后無任何益處B-HAT試驗心衰病人應用-受體阻滯劑多中心臨床試驗中死亡率結果-受體阻滯劑多中心臨床試驗中猝死的發生率ATMA 結論：對新近有心肌梗塞或心力衰竭

9、的患者預防性應用胺碘酮可減少其心律失常/猝死的發生率，并減少13%的總死亡率SWORD觀察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中評價d-索他洛爾降低死亡率的作用設計：隨機，雙盲，安慰劑對照，多中心試驗病人：3121例心肌梗死后病人，心功能級隨訪：平均148天治療：d-索他洛爾100200mg bid或安慰劑SWORD結果：SWORD結果： 非致命性心臟事件二組發生率相當 索他洛爾的副作用在的病人中較的病人常見 因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗提前結束結論：在心肌梗死和左室射血分數下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致有器質性心臟病的室性早

10、博基礎心臟病的治療是首要的任務注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經和兒茶酚胺系統的過度興奮，腎素-血管緊張素系統的激活，電解質紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物 有器質性心臟病的非持續性室速發生于器質性心臟病患者的非持續室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一 有器質性心臟病的非持續性室速可以誘發持續室速： 安裝ICD（MADIT適應癥） 無條件安裝者按持續性室速進行藥物治療未誘發持續室速： 藥物治療有

11、器質性心臟病的非持續性室速藥物治療：治療器質性心臟病糾正如心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因應用-阻滯劑有助于改善癥狀和預后對于上述治療措施效果不佳且室速發作頻繁，癥狀明顯者可以按持續性室速用抗心律失常藥，預防或減少發作 室性心律失常的危險分層和處理無器質性心臟病的室早和室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的持續室速和室顫有器質性心臟病的持續室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）發生于器質性心臟病患者的持續性室速多預后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發因素外，必須及時治療室速本身常見的誘發因素包括心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等對室

12、速、室顫的治療包括終止發作和預防復發需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心動過速：不合并器質性心臟病的偶發短陣室速可以觀察。持續室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急診處理。心室顫動：必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發嚴重心律失常等）才應該急診治療，而且處理的主要措施是原發病和誘發因素的治療。持續室速：終止發作血流動力學穩定的室速：可首先進行藥物治療 應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（a）、胺碘酮（b）和-阻滯劑 利多卡因終止

13、室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉復原則上試用一種藥物，若無效，應盡快電轉復持續室速：終止發作對反復多次發作者，應在電轉復的基礎上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）室顫和有血流動力學障礙的持續室速：終止發作首先進行3次除顫（類）不能轉復或無法維持穩定灌注節律者應按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（b）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）ICD在二級預防中的應用（摘自2

14、002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據級別A)與器質性心臟病有關的自發持續性室速 (I.證據級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優先考慮 (I.證據級別B)無器質性心臟病的自發持續室速，不服從其他治療 (I.證據級別C)持續室速或室顫：預防發作類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應癥不應使用b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用c類藥我國現常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬c類。由于明顯的負性肌力作用，

15、負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。持續室速或室顫：預防發作-阻滯劑的應用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優越性抗心律失常藥物預防發作目前以類胺碘酮為主室上性心律失常需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。房

16、性心動過速：主要指持續、無休止發作和某些頻繁的短陣發作。折返性者可以終止發作，自律性增高者（如慢性持續性房速）急診以減慢心室率為主。需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發房顫最好能終止發作，大多數病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發房顫、房撲，也應緊急終止。室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速首先試用迷走神經刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷 也可選用阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復。室上性心律失常的急

17、診藥物治療房顫/房撲血流動力學不穩定的快速房顫、房撲，不論持續時間長短，均應立即電轉復控制心室率：血流動力學穩定的快速房顫、房撲，不論持續時間長短，均需用藥物控制室率。 心功能正常者可用阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛（b）。對常規控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 心功能受損（LVEF40%）時可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲預激伴房顫/房撲一般應立即電轉復。若考慮藥物治療時： 心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受損者只能選擇胺碘酮（b）。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲轉復竇律： 電轉復效果最確實，成功率高

18、，副作用小。 心功能正常者也可試用靜脈藥物轉復：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普羅帕酮（a）、普魯卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛爾（b）。 頓服普羅帕酮600mg。 心功能受損時選用靜脈胺碘酮（b）。 目前新開發的類藥物許多有轉復房顫的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等室上性心律失常的慢性治療室上性心動過速: 首選射頻消融 藥物治療不合并器質性心臟病者可考慮Ic類藥物，無效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑療效較差 有器質性心臟病患者應使用胺碘酮室上性心律失常的慢性治療室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房顫。若合并按房顫處理 不合并其

19、它心律失常者可以觀察，早搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控制癥狀，如-阻滯劑，Ic類藥物。不主張使用胺碘酮心房顫動房顫病人維持竇性心律的好處 癥狀少，運動耐受性好 卒中的危險小 不用長期抗凝 生活質量高 生存改善是否如此?AFFIRM 試驗 目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較病人：4060例房顫病人，65歲以上，12周內至少有一次房顫發作，至少具備一項卒中的危險因素，可耐受抗凝治療隨機：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率隨訪：平均年AFFIRM 試驗結果 二組臨床特征具有可比性 總死亡率二組無統計學差異：室率控制組306人，維持竇律

20、組356人（） 死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯合終點二組無差異 住院率分別為70%和78% 卒中在維持竇律組更多一些AFFIRM 試驗結論： 在持續房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療 維持竇律的特殊效益沒有得到證實 有卒中危險的所有房顫患者進行持續抗凝是有利的誰適用于AFFIRM試驗的結果？AFFIRM試驗并不能推廣到所有房顫病人其結果僅適用于 老年人 既有控制心室率的適應癥也有轉復竇律的適應癥轉復還是控制心室率AFFIRM試驗后，房顫指南中有關其入選適應癥人群的處理內容可能需要更新在AFFIRM試驗適應癥的人群中，控制心室率的地位應該提到與維持竇律相同的高度轉復還是控制心室率雖然有

21、了AFFIRM的結果，ACC/AHA/ESC對房顫處理的指南的其他內容仍然有實踐的指導意義要根據病人的具體情況決定是轉復還是控制心室率不是AFFIRM試驗的入選適應癥的病人，不能照搬AFFIRM試驗的結果。在這些情況中，若有轉復的適應癥，仍應該轉復房顫指南中藥物和電轉復的建議類： 1.伴有AMI、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應立即電轉復 2.雖無血流動力學不穩定但房顫的癥狀不可接受，可以轉復a類 1.第一次發生的房顫，為盡快轉復為竇律，可以用藥物或電轉復 2.持續房顫估計不會很快復發者可以電轉復 3.第一次成功轉復但因未用抗心律失常藥而復發，可以轉

22、復，并用藥物預防復發房顫指南中藥物和電轉復的建議b類： 1.持續性房顫進行藥物轉復 2.院外病人對首次發作的陣發或持續的房顫進行藥物轉復，盡管這種轉復方法的安全性已經證實類： 1.在短時間內房顫與竇律交替出現者進行電轉復 2.病人轉復并用抗心律失常藥物維持治療而復發者再次進行轉復如何確定是否應除顫是否有急診轉復的適應癥？ AMI 出現心絞痛或心絞痛加重 有血流動力學變化，如出現心衰或心衰加重 可能進展為惡性心律失常，如預激綜合征 單純心室率控制不能解決問題如何確定是否應除顫轉復后病人是否能獲益？ 心功能改善 減少血栓栓塞危險 減少癥狀，提高生活質量轉復后維持竇律的可能性有多大？ 房顫持續的時間

23、 左房的大小 基礎心臟病情況，是否為瓣膜病 年齡 能否耐受抗心律失常藥物治療轉復方法藥物轉復電轉復療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發癥相似相似抗凝指征相同相同藥物轉復方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作用發作7天之內者較有效對短效的藥物，主要療效在24小時之內，24小時以上逐漸減低，對持續房顫療效較差對房顫和房撲的療效差別不清注意與華發林的相互作用藥物轉復發作7天內的藥物轉復藥物給藥途徑適應癥證據水平證實有效的藥物 Dofetilide口服A 氟卡胺口服A 依布利特靜脈A 普羅帕酮口服、靜脈A 胺碘酮口服、靜脈aA 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 地高辛口服、靜

24、脈A 索他洛爾口服、靜脈A藥物轉復發作7天以上的藥物轉復藥物給藥途徑適應癥證據水平證實有效的藥物 Dofetilide口服A 胺碘酮口服、靜脈aA 依布利特靜脈aA 氟卡胺口服bB 普羅帕酮口服、靜脈bB 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 索他洛爾口服、靜脈A 地高辛口服、靜脈C竇律的維持藥物預防陣發房顫的發作維持治療的目的:減輕癥狀，預防心動過速性心肌病，是否能預防栓塞不詳指證：陣發房顫有明顯癥狀，轉復后復發，能耐受抗心律失常藥治療治療目標：與持續房顫的復發有所不同，即使有發作，但頻率減少，持續時間縮短，癥狀減輕即可復發的預示因素：器質性心臟病（特別是風濕性心臟病），年齡，左

25、房擴大等竇律的維持一般原則單一用藥無效，可考慮聯合用藥，如-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加c類藥注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時尤其容易發生用c類藥時QRS寬度較用藥前不應超過150%，用a和類藥時QT不應超過520ms（胺碘酮除外）定期復查血鉀，腎功能，評價左室功能竇律的維持藥物維持竇律的建議類： 1.主要基于安全性來選擇給有明顯癥狀的房顫病人用藥維持室率 2.開始抗心律失常藥治療前治療促發和可逆性原因a 1.用藥物維持竇律預防心動過速性心肌病 2.較少的發作和可耐受的癥狀可認為是治療成功 3.經過仔細選擇，某些病人可在家中開始用藥藥物維持竇律的建議b類： 1.在無癥狀的

26、病人中維持竇律預防心房重塑 2.在選擇的病人中以藥物維持竇律來預防 血栓栓塞和心衰 3.單一藥物無效后使用聯合用藥類： 1.已有明確的促心律失常作用而仍用此藥來維持竇律 2.在重度竇房結功能和房室傳導障礙的病人中使用藥物來維持竇律抗心律失常藥物的應用現狀抗心律失常藥物的應用情況在器質性心臟病中 類抗心律失常藥物的應用正日趨減少 -阻滯劑已成為治療的基石 類抗心律失常藥物胺碘酮異軍突起 同是“一類”的藥物，臨床試驗的結果截然不同，應因病因人而異Ia 奎尼丁在預防房顫、房撲的匯萃分析中，奎尼丁的死亡率較對照組提高了3倍在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于其它抗心律失常藥目前一般不作首選藥物，只在

27、其它藥無效或有禁忌時應用Ia 普魯卡因胺電生理效應與奎尼丁相似口服作用時間短，有活性代謝產物，不良反應較多，特別是可引起紅斑狼瘡樣綜合征目前僅推薦用其靜脈制劑 抑制房性及室性心律失常 轉復各種室上性心律失常（a） 控制快速房顫的室率（b） 未明確診斷的寬QRS心動過速Ib 利多卡因 可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人 室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類） 控制有血流動力學影響的室早（未確定類） 血流動力學穩定的室速（b） 不推薦用于無室早的AMI的預防 靜滴用于心律失常轉復后的維持（未確定類） 胺碘酮 b級b級b級利多卡因未確定級別/b級I 心室纖顫或無脈搏室性心動過速II 不定起源的寬QRS綜合波心動過速III 血流動力學穩定(單形性) 室性心動 速、多形性室性心動過速2000年國際指南關于ACLS建議的變化Ib 鹽酸美西律藥效學與利多卡因相似口服吸收完全，T1/2 10-12小時，口服作用時間持續8小時胃腸道反應最常見，其次為頭暈、震顫目前應用呈下降趨勢，應避